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中药汤剂不良反应原因分析及使用建议 随着中药在临床应用的不断增加及人们观念的改变，越来越多患者倾向于选择中药治疗疾病，对于患者预防疾病、强身健体起着重要的作用，但同时其不良反应的发生率也呈逐渐增长趋势，不良反应的类型及表现也是多种多样，虽然中药不良反应程度或出现的概率小于西药，但仍不能掉以轻心，关于“关木通”、“雷公藤”、“苍耳子”的不良反应已被确认，应彻底纠正对中药“纯中药，纯天然，绝无任何毒副作用”、“有病能治病，无病则健身”的错误认识。引起中药不良反应的原因比较复杂，包括超剂量使用、疗程过长、配伍、炮制、服法不当等。总结分析中药汤剂不良反应原因对于制定中药汤剂合理使用建议，加强中药汤剂的安全管理，减少不良反应发生率，提高临床应用有效性和安全性具有重要的指导意义。 1.资料与方法 回顾分析北京市密云县太师屯镇社区卫生服务中心2006年1月～2011年12月收治的患者，收集ADR报道中定为肯定、很可能、可能由中药汤剂引起的不良反应例数总计197例，针对性地录入性别、年龄、原发疾病、过敏史、药品用量、不良反应出现时间、临床表现、不良反应原因及治疗措施等相关因素信息，其中不良反应的原因可归纳为药物因素、配伍不当、剂量过大、疗程过长、个体差异、炮制不当、服用不当、误服误用8个类别，采用SPSS 19.0进行统计分析，统计不同原因的比例并进行排序。 2.结果 中药不良反应的原因包括8大原因，分别为药物因素26.90％、配伍不当9.64％、剂量过大15.74％、疗程过长14.72％、个体差异8.63％、炮制不当12.69％、服用不当10.15％、误服误用1.52％，前3位原因为药物因素、剂量过大、疗程过长，结果见表1。 3.原因分析 3.1药物因素 药物本身的毒性是导致不良反应最常见的原因，常见的毒性的中药有木通、天南星、川乌、草乌、马钱子、甘遂、朱砂等，炮制减毒的方法可归纳为5种，包括净选去毒、水漂去毒、加热去毒、加辅料共制去毒、压油制霜去毒，如果炮制方法不正确或者不到位，均可能因存在部分毒性导致不良反应的出现。同种药材因产地不同可导致药材质量存在差异，甚至出现毒性，如贵州朱砂可以入药，广西的朱砂不适合入药；不同产地千里光毒性不同，广西、湖北产千里光未见明显毒性，江苏、浙江、四川和河南产千里光具有一定毒性，其中以河南千里光毒性最强[6]。同名异物或同物异名的中药的毒性存在差异，未严格区分，混淆使用可导致不良反应出现，如关木通、川木通、白木通。品种和来源不同所致安全性存在差异，混淆使用可导致不良反应，如柴胡和大叶柴胡、白附子和关白附；如寄生本无毒，但寄生在有毒植物上的寄生就含有相应毒性成分。 3.2剂量过大、疗程长 由于中药具有安全性好的特点，临床医生超剂量、超长时间使用中药的现象比较普遍，部分中药的临床剂量超出常用量的几倍，甚至几十倍，附片的《中国药典》规定剂量为3～15g，但临床的用量在30—350g之间，最高达700g，如果是有毒或低毒的药物，如雷公藤、川乌、草乌等，超剂量、超长时间使用可导致毒性药物蓄积，易导致不良反应。如长期服用大黄、番泻叶可出现药物依赖性，黄药子可致中毒性肝炎，朱砂可引起汞中毒，苍耳子出现神经、心肌、肝功能损害。大剂量服用中药导致的不良反应的药物有锁阳致肾损害，川芎引起剧烈头痛呕吐，肉桂引起血尿。因此，临床应加强重视毒性中药的合理配伍应用，按照法定的剂量使用，降低其毒副作用，为了加强疗效而加大剂量的作法是不可取的。 3.3配伍不当 根据中医药理论进行合理配伍不仅能够提高临床治疗效果，而且可以降低毒性，但如果辨证不准确，配伍不当同样可导致毒性，导致不良反应，川楝子、黄药子、雷公藤、苍耳子等具有肝毒性的中药通过科学配伍后使用，不会对肝肾产生损伤，川楝子与白芍配伍一收一散，疏肝之中兼敛肝阴，补肝体而和肝用，刚柔相济。雷公藤与甘草、白芍配伍，当归配伍黄药子，苍耳子与黄芪配伍这些药对配伍均可降低毒性。同样如果部分无毒的中药配伍不当，反而可能出现毒性，十八反、十九畏就是最具说服力的证据，山豆根与大黄配伍可出现中毒症状，附子与麻黄配伍则产生毒性，含碘的昆布海藻与含硫化汞的朱砂共煮导致药源性肠炎，这正如中医典籍所说“病之当服，附子大黄砒霜皆是至宝；病之不当服，参茸枸杞皆是砒霜”。 3.4炮制方法不当 是药三分毒，中药药材也不例外，若未进行科学炮制去除毒性成分，临床应用过程中很容易造成严重后果，甚至危及生命。现代药学研究表明，炮制能合理去除中药毒性，能充分保护药物成分，不同毒性成分的中药应采用不同的炮制方法，含乌头碱的中药有川乌、草乌、附子、雪上一支蒿等应采用水处理降低毒性，含阿托品类成分的中药如天仙子、白花曼陀罗、莨菪等采用加热方法能破坏部分莨菪烷结构，醋制可转化为无毒性成分，含番木鳖碱类的中药如马钱子、吕宋果等采用热处理，含秋水仙素类成分的中药如光慈菇和山慈菇应采用水处理，含雷公藤碱类成分的中药如雷公藤、昆明山海棠应采用热处理，炮制失度，毒性不减，即可引起中毒。 3.5个体差异 患者个体差异性也是导致不良反应的因素之一，过敏体质、体质虚弱、年龄较大、年龄太小的患者比较容易导致不良反应‘加]。有文献报道，口服中药方剂导致过敏性猝死或者外用中药何首乌、红花、鸦胆子、天南星、胆南星、芥子、白芷、补骨脂、威灵仙、延胡索等可导致皮肤过敏反应。因此，使用中药汤剂同意应做到个体化治疗，充分了解患者体质斟酌选药用量。 3.6服用不当中药的安全性与煎药用具、煎药火候、加水量、煎煮次数、煎煮时间及特殊药材处理等要素有关。生用杏仁毒性很大，服用时煎煮时间不当可导致氢氰酸中毒；含朱砂的药材如朱茯苓、朱灯芯等采用铝锅煎煮可导致中毒，原因是铝和汞反应产生反应产生氧化铝汞；山豆根煎煮时间太长可引起不良反应；白酒作为药引服用草乌、雪上一枝蒿、川乌、金乌、附子等乌头碱类可导致中毒症状 ；服用荆芥后不能食用鱼虾，否则可导致胃肠道出血及皮下出血；21：00服用乌头碱、雷公藤类药物毒性较低，12：00服用毒性较高。 3.7误服误用 由于药材混淆使用导致不良反应的情况有有毒的商陆当人参服用，天南星当作胆南星服用，香加皮当作五加皮使用，北败酱草当作败酱草使用，这与人们对中药品种缺乏认识，盲目用药，中药同物异名，中药同名异物，地方习用等因素有关。 4.合理使用中药汤剂建议 4.1规范使用 做好中药安全性及其相关因素的宣传，使患者深入了解中药知识，自觉遵守医生交代的使用方法，按照严格的煎煮方法、服药时间、服药次数、服药温度、特殊处理等进行操作。鸟头类药物都应先煎30～60min：服用解表药应在下午服用；补药、利湿药、催吐药应在清晨服；泻下药、滋腻药应该空腹时口服；安神药、缓泻药在睡前服；高血压药在每日三餐前服用；呕吐病可将药汁浓缩，少量多次；解表发汗药宜热服；清热剂、凉血止血剂宜凉服，服药期间应注意食物禁忌，尽量少吃肉类、瓜果及其它不易消化的食物；肾病水肿应忌食盐和酸辣刺激食物；痰盛者忌滋腻肥厚之品等；服用有毒的中药应加倍警惕，注意症状、生命体征的变化。 4.2辨证论治 处方中药时应根据患者体质、过敏史、年龄、病情等信息制定合理的治疗方案，按照辨证论治理论规则确立治疗措施，分清寒、热、虚、实，整体、动态地把握病情，随病证演变而调整用药以切合病机，可遵循以下辨证要点：1)四诊详细而准确，是辨证的基础；2)围绕主要症状进行辨证；3)从病变发展过程中辨证；4)个别的症状，有时是辨证的关键；5)处理好辨证与辨病的关系，从而达到辨证分型论治、辨证分型与辨病相结合论治、辨证论治与对症治疗相结合、宏观辨证与微观辨证相结合。风寒表实证使用生麻黄，表症已解而咳嗽末愈的老人、幼儿及体虚的患者使用蜜麻黄绒n引。多补益善，久病体虚、年老体弱、虚损的患者服用补益气血药能调节人体气血精液平衡，但正常人滥用补药可出现不良反应。 4.3规范配伍 中医处方是在辨证立法的基础上，按照“君臣佐使”原则灵活配伍不同的中药，达到调其偏性，制约毒性，用其功用之所长，发挥其应有的效能，处方宜精简，药贵于专，尽量不要超过10味以上，量宜斟酌，轻剂取效，药量的大小要因人因病而定，以适合患者的体质和病情为宜，避免出现“十八反”、“十九畏”的配伍，利用“七情”中“相畏”、“相杀”配伍减少有毒药物的毒性，如生姜配生半夏。中西药配伍也注意合理使用，含有鹿茸、甘草的中药汤剂不宜与具有镇痛作用的阿司匹林配伍使用，可导致炎性水肿；含中药草乌、附子的中药汤剂不宜与氨基糖苷类抗生素同用，可增加神经毒性；含鞣质的五倍子、地榆、仙鹤草等药的汤剂不宜与硫酸亚铁类、利福平、氨基糖苷类同服；含有石膏、滑石、自然铜的方药与异烟肼同服。 4.4加强监管 加强中药饮片炮制、质量、不良反应的监管力度，相关部门应强化规范对药材的采收、加工炮制和贮藏要求，严格执行《中药饮片炮制规范》、《剧毒药炮制规范》要求，应加强对中药汤剂不良反应的管理力度，完善不良反应监测体系与报告制度，对毒性中药采取特殊管理方法，禁止擅自加大药量或者延长治疗疗程，对于处方配伍不当、超剂量、大处方的医师应进行及时教育及惩罚。临床医师应根据疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，掌握中药用药指征，熟悉病情所需药量、炮制品与特殊要求的煎法、药材产地，并监测患者用药过程，避免滥用、多用、错用药物，对于出现不良反应的病例应认真详细登记并反馈给有关部门。药剂师应多学习多沟通，积极与临床沟通，提高药学护理能力，进行有效临床药学服务，以达到药学监护服务能力的标准。在调配处方时，应仔细审方，调剂精准给付，避免患者错服误服，对于需要服用特殊处方的患者应耐心交待，有毒药物应先煎去毒，矿物类未先煎有效成份未煎出。 |
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