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中医对手足口病的认识 手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，临床以手、足、口腔及臀部的疱丘疹为主要表现，可合并呼吸道、消化道症状，少数患儿则累及神经系统，出现心肺症状，甚则导致死亡，我国于2008年5月将其列为丙类传染病管理。近年来中医对HFMD开展了较为深入的研究，取得了一定进展，现将有关研究情况概述如下。 HFMD性质的认识 中医无此病名记载，其病因大多数认同为“戾气”。明代医家吴又可所称的“戾气”自口鼻儿人，其传染途径有两种，一为天受，二为传染。准确的叙述了疫病的传染途径，与现代HFMD传染途径有十分近似之处。HFMD是以不同程度的发热、口腔及手足臀部疮疹为特点。《景岳全书·下册》记载：“疮疹非热不出”；刘焯等认为该病是一种病毒感染所致的小儿发疹性疾病，具有传染性和流行性，属中医“时行病”范畴。顾值山认为HFMD虽然是上世纪七十年代新定的病名，但应类同于麻疹、风疹，暴发流行时统称为“疫疹”。刘宏波、徐雯根据本病病性属热、具有传染性及流行性、有卫气营血传变规律等特点，将本病归属于“温病”。目前许多中医学者认为本病当归属中医“温病”、“疫疹”、“痘疹”、“口疮”、“疮疹”、“口疳”等病的范畴。 病因病位的认识 大多现代中医药治疗手足口病的文献中各家有温毒、风温、湿温、瘟疫、温热等不同的温病致疹之说。张少禹等认为该病病因属湿热疫毒，素体有湿热内蕴，病邪犯及心、脾、肺三经。黄金花等认为该病为外感时邪病毒，而内有蕴热或肺脾湿热所致，病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。曹淑滢认为本病病因系外感时邪疫毒，内伤湿热蕴结，心火炽盛所致，病位在肺、脾、心三脏。张照琪认为该病是因热毒之邪侵袭人体，从鼻入达肺，从口入达胃，从皮肤人其相应脏腑或肺、或脑、或他脏。许多医家在病因上有不同角度的分析和认识，但是基本可以将其病因归纳为内因和外因。外因总属时邪疫毒，而内因则为内生湿热、脾胃虚弱、心火炽盛等。其主要病位在肺、脾、心三脏，五脏皆可涉及，重症患儿还可涉及脑。 基本病机的认识 霍莉莉 等认为本病病因为湿热疫毒，病邪多在气分、营分之间。多因外受时邪及内蕴湿热留于肺、脾、心三经而成。杨振声，马元生 均认为夏秋季 节气候炎热潮湿，湿热之气偏盛，患儿手足口臀所发的皮疹与湿热之邪在体内熏蒸密不可分。张立秋口等认为该病为外感时邪疫毒，经口鼻而人，客于肺脾，邪人营分，发于肌肤为本病因病机。首先手足口病夏秋之间高发，时邪疫气自口鼻肌肤而人，卫表被遏，邪犯于肺，肺气失宣，可见肺窍不利，鼻塞咳嗽等症；正邪交争，疹出不畅见发热。其次小儿脾胃未充，将养太过，寒热无度，平素有饮食不节，则内伤中土，脾土运化无权，水液输布失常，水湿内停，小儿乃纯阳之体，内湿易从火化之，造成心脾积热；若先天不足内蕴虚火，外触浊毒邪，内外相合之邪也会化热、化火。喉为肺之门户，脾开窍于口，心开窍于舌，肺热及心脾积热都会导致火热循经上炎，熏蒸口舌而发于外，故口腔出现水疱或形成糜烂、溃疡。最后体内蕴郁之湿热与时疫之毒邪相搏，熏蒸发于肌肤，脾主四肢，故手足四末及臀部出现皮疹、疱疹。手足口病重症患儿临床常见邪陷心肝，邪毒犯心，引动肝风之证，其总因为热，小儿高热不退，热伤津液引动肝风，症见燥扰，哭闹，发搐，四肢拘急甚则角弓反张。杨华生等认为本病为湿热之邪侵入肌体，体质不同有从阳化和从阴化之别，危重症证患儿临床转归：一为从阳化之，由阳明传上焦心肺；一从阴化湿，湿热侵入经脉，而表现为痿症。本病重症患儿表现和转归与湿热病提纲吻合，在此指导下对危重症患儿的救治具有较高价值。 辨证分型 在辨证分型方面，倪振华将本病分为外感轻症、毒热重症两型。李伟伟等从湿温论治本，认为顺传者按卫气营血传变，逆传者则邪人心包，内陷厥阴，进而动血出现危重症候。刘洪波以卫、气、营、血辨证体系将其分为风热卫表证、气分湿热证、热人营血证三型。解晓红根据感邪轻重及患儿体质，将本病分为脾虚湿重、湿热并重、热毒炽盛三型。虽然众多学者根据临床不同认识角度采用八纲辨证，脏腑辨证、三焦辨证，卫气营血辨证等，由于辨证体系不同，导致临床分型有较大的差异，但总体而言卫气营血辨证结合脏腑证为多数人认可。普通型患儿多见风热犯肺证、肺脾湿热证、气分湿热证等；重症及危重症多见热毒动风证、水气凌心证、心阳式微证；而恢复期危重症患儿多见，气阴不足证。 治则治法 中医治疗疾病总体而言采用标本兼治、扶正祛邪及整体观的三大立法为原则，因此HFMD的常用治法有泄卫透表法、清热解毒法、清热化湿法、凉肝熄风法、滋阴生津法、回阳固脱法等。普通型手足口病患儿表现为发热或不发热(体温≤38°c)，有些患儿在发病之初以疱疹性咽峡炎为首见，手足及臀部疱疹丘疹，病程表现为自限性的过程。治疗上普通型患儿多见风热犯肺证，出现在发病初期，是风热疫毒侵袭肺卫，郁于肌表所致，此时宜辛凉解表，清热解毒，透疹外出，以银翘散加减为代表。龚人爱认为该病为邪犯肺脾，湿热内蕴或心火上炎，治以清热解毒，泻心利尿为主，自拟银翘导赤散为基础方治疗该病患儿76例，疗效显著。气分湿热证，正直夏季或长夏时节发病的患儿多见此证，此为疫毒夹湿热之邪，郁于气分，熏蒸口舌，外发肌表所致，此时宜清热解毒方，芳香辟浊，利湿透疹，以清瘟败毒饮、甘露消毒丹等方的随证加减为代表。张冰凌等认为该病属风温，湿热可于肌表所致，以清温败毒散加减治疗本病，获满意疗效。田慧等认为该病普通型为内蕴湿热与外感时邪搏结于气分所致，治以利湿化浊，清热解毒，方用甘露消毒丹加减治疗80例患儿，主要症状和体征的痊愈时间与常规治疗组相比有显著差异，优于常规治疗组。重症患儿发热(体温≥38.5°c)疹欲出之时，其症候与伤风类似，尤其初期表现为持续高热不退，易误治以解表发汗，而使表虚里热，进而加重热伤津液，使病情深入。如清代陈复正所述：“痘疹发热与伤寒相似，但伤寒只见一经形证，若痘疹则五脏之证皆见。”重症患儿多见热毒动风证，此时应清热解毒，凉肝熄风，方以羚角钩藤汤，风引汤为代表。心阳式微证多见于危急重症患儿，方以回阳救逆汤、参附汤为代表。恢复期气阴两伤，余热未尽者则以生脉散为代表。此外在本本治疗始终重视小儿生理特点，顾护小儿脾胃尤为重要。小儿脏气轻灵，脾胃之气柔弱，不胜药力，正如《育婴家秘》中指出：“脾不用事，其气尚弱，乳食易伤，故曰脾常不足。”故治疗时不可以药重击，清热解毒之药多为寒凉，应重病即止。 从口疮、口疳论治HFMD以口腔病变为主的与传统中医学“口疮，口糜，口疳，肺疳，心疳”等病有相似之处。《诸病源候论》中提到：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口舌，故令口舌生疮是也。”《重楼玉钥续编·各证分辨》曰：“凡小儿口疮……有属实热，中焦虚寒，下焦阴火而致者……虽日口疮一症，而所因不同，故当审辨明”，宋代钱乙云：“肺疳，气喘，口鼻生疮，当补肺脾，益黄散主之。疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。《医学精要》认为：“治疳必先去积，积去则胃气复而疳亦可愈也。”治疗上重视脾胃，强调辨清小儿体质强弱及病程长短，体强者应先去其积后扶助胃气，而体弱者反之。幺远提到“伤于脾胃，困于湿热，乃生小儿之疾”的理论。以上阐述了患儿口腔症状的发病之本是中焦，脾胃虚弱，或有积热，或热伤津液，在临床中虽然我们看到的是同一口腔症状，在辨证施治时不但要注意要根据疹色、疱疹分布以及兼见症候等辨清脏腑、虚实、寒热，还要查明舌象，准确把握扶正与祛邪的关系。 从疮疹、痘疹论治。《素问病机气宜保命集》日：“……斑疹之病，其状各异。疮发掀肿于外，属少阳三焦相火，谓之斑，小红，魇行于皮肤之中不出者，属少阴君火也，谓之疹”。宋·董汲《小儿斑疹备急方论》提到“……腑热即为疹毒，热浅也。脏热即为疮毒，热身也。”明代张介宾…在论述小儿痘疹时指出：“…原其所由，实由胎毒内藏，而复因时气外触，其毒乃发，故传染相似，是亦天行疫疠证也。”论述到小儿痘疹的发病是因内有胎毒外受疠，具有传染性。以上古文献论述了疮疹之病机总纲为热，并从其性质，邪热深浅，脏腑虚实等方面区分了“疮”和“疹”。清代陈复正在整理总结万全的痘疹治疗经验时这样写到：“凡豆分三等：有顺，有险，有逆。顺者不须治；险者治之吉；逆者无可治。”这段话所论述的内容与手足口病普型、重症、危重症的病情发展极为类似。 展望 综上所述中医通过辨证论治在缩短该病疗程，减少其并发症以及对该病的防控等方面发挥了较大优势。中医理论异病同治和同病异治的原则，也为医者提供更广阔的辨证思路。然而辨证论治的角度众多，这是中医药治疗该病的特色，同时也是目前中医药治疗手足口病所面临的挑战。笔者认为：许多中医专家的宝贵临床经验料有待更全面的收集和整理总结，现代中医药治疗手足口病的文献资料前瞻性的随机对照研究相对不足等，对手足口病证候的规范化，疗效评价的客观化及标准化是今后科研及临床研究的发展方向，从循证医学的角度来说它能够为今后的科研和临床研究提供更可靠的依据，因此具有意义。 |
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