谢长生副主任中医师治疗胃癌术后经验

谢长生副主任中医师治疗胃癌术后经验

谢长生副主任中医师从事临床工作已20余年，擅长中西医结合治疗常见恶性肿瘤，对胃癌治疗有着独特的认识和见解，诊治中晚期胃癌患者不计其数。笔者有幸跟师随诊，现将近年中医学习心得归纳总结于下。

1.病因病机

胃癌属中医学“胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“心腹痞”、“积聚”等范畴，中医学对胃癌的认识见于《黄帝内经》，经云“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。《金匮要略·呕吐哕不利》讲到“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治”。当时认为此病很难治。随着认识与实践的深化，对治疗亦有进一步提高。明·《景岳全书》说“治反胃之法……必宜以扶助正气，健脾养胃为主”。宋·杨士瀛在《卫济宝书》和《仁斋直指附遗方论》中首先提出了癌的概念。如《卫济宝书·痈疽五发》云“一日癌，二日瘰，三日疽，四日痼，五日痈”。《仁斋直指附遗方论》对癌的症状、病性也进行了较详细的描述“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂。毒根深藏”。说明癌具有浸润侵犯的特点。

谢师认为胃癌其病位主要在胃，发病与肝脾密不可分。其病因不外乎内外，内则多忧思恼怒，情志不遂，导致肝胃不和，气机不利，气血瘀滞，邪积毒蕴。或者脏腑功能失调，正气不足，无力抗邪，尤其是脾胃虚衰，加之情志、饮食失调，气机不利，痰凝气滞，热毒血瘀交阻于胃，积聚成块而发病。《灵枢·五变》云“肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃生”。表明该病之本乃体内正气虚弱导致邪气留止积聚而成。外则常由外因多与饮食不节有关，饮食生冷及腌制食品，过度烟酒，饮食不节，损伤脾胃，运化失常痰湿内生，携瘀毒互结停留于胃。导致胃积。病初，正气尚强，邪气尚弱，但附着于胃。病中，日久邪毒滋长痰湿瘀，或寒或热，胶结伤正，正气日益俱损。病末，正气衰败，邪气四散，侵及他脏。终致阴阳俱损乃至离绝，危及性命。谢师认为术后气血亦随之消耗，出现气血亏虚为主，或兼有痰、湿、瘀等征象。化疗药物于杀灭癌细胞同时，使人体之正气也普遍受到损害，气血俱损，或耗气阴，而致虚火旺盛，气阴两虚。

2.辨证论治

谢老师认为患者多经刀圭及化疗，于杀灭癌细胞同时，使人体之正气也普遍受到损害，气血俱损，或兼有痰、湿、瘀等征象，但气血亦随之消耗，出现气血亏虚，而人体生命活动赖于气，诸气生成又赖于脾胃之气，故方选四君子汤或八珍汤为主。化疗药物或耗气阴，而致虚火旺盛，气阴两虚，则合用生脉散以求气阴双补。

谢师除重视整体观念外，还重视个体差异，根据病情调整处方用药，以达到缓解症状，提高生活质量的目的。脾胃气虚者，可见面色咣白，乏力，纳差，便溏，可用补中益气汤加减；肝郁脾虚症见喜善太息，胸胁胀痛，纳呆腹胀，舌淡苔腻，可再合柴胡舒肝散；痰湿困脾者，脘腹胀满，嗳气吞酸，四肢沉重，嗜睡，舌苔白腻，脉缓，则合平胃散加减；胃阴亏虚，症见嗳气吞酸，似饥不欲食，口干舌燥，五心烦热，消瘦乏力，可合一贯煎及芍药甘草汤；脾胃虚寒，可见腹痛隐隐，绵绵不休.喜温喜按，乏力畏寒，纳差腹胀，舌淡脉缓，可用黄芪建中汤加减；瘀毒内阻者症见腹痛如刺，痛有定处，入夜尤甚，或吐血黑便，舌紫或有瘀斑，可加用失笑散及清热解毒药。

3.用药特点

谢师认为胃癌患者术后，胃肠黏膜粘连，而致胃肠功能失调，易因缺血性肠病而出现腹泻，故喜用三七活血生血，去瘀生新，改善胃癌患者的高凝状态。减少血栓发生，改变缺血性肠病出现的腹泻腹痛，同时也有效改善因胃肠粘连引起的肠梗阻等并发症。同时有研究表明三七可通过调控基因的表达抗感染、保护胃黏膜、促进胃黏膜细胞的恢复、改善胃黏膜血流、抗氧自由基、调节机体免疫功能等综合作用达到治疗胃癌前病变使之阻断，逆转成正常胃黏膜的目的。

白及中含有白及胶，其性极黏，遇到血液后立即凝固，广泛黏附于胃黏膜表面从而起到止血作用。同时白及还具有消肿、生肌、止痛、止血而不留瘀。谢师常用白及人方剂治疗胃癌患者，其用意一在保护消化道黏膜减少来自中药的苦寒刺激，二在呕血黑便时可用于消化道止血。现代医学研究表明白及对肿瘤细胞有抑制作用，对毛细淋巴管断端有一定的堵塞作用，防止肿瘤细胞通过局部淋巴管转移。

经动物实验和多年临床验证，目前常用的有肯定疗效的中草药有：四季菜、藤梨根、水杨梅根、肿节风、惚木、石见穿、猴头菇、白及。次选药物有白花蛇舌草、半枝莲、仙鹤草；如便血则酌加白及、三七、仙鹤草、地榆等；而腹痛腹胀可选用八月札、槟榔、茴香、玫瑰花；便溏者可选用泽泻、地榆、五味子等。夜寐不安者，加远志、夜交藤、合欢皮、五味子；肝郁不舒，胸胁胀痛，脉弦显者，加柴胡、香附、郁金、八月札；气虚明显者.用黄芪、生晒参、陈皮、仙鹤草；若肿瘤病灶明显.加重软坚散结药物如山慈菇、穿山甲、莪术、虎杖根、蛇六谷等。潮热盗汗者临证予青蒿、银柴胡清退虚热，黄芪、淮小麦等收敛止汗治之。

4.病案举例

周某，男性，65岁，2010年7月因上腹胀满不适2月余，于杭州市一医院行胃镜示：胃癌。遂于2010年8月17日至上海长征医院行胃癌根治术，肿块大小3 cm～4 cm，侵犯浆膜，病理示：中分化腺癌.术后行xelox方案化疗(奥沙利铂+希罗达)方案化疗4周期。2010年11月初诊，就诊时面白，乏力，纳差，大便每日3次，便溏，诉时有腹部隐痛，出现口腔溃疡，舌淡苔薄白边有瘀点，脉细弦。此为胃积积刀圭之后，损伤气血，气虚血瘀之象，治以行气健脾兼活血化瘀。予太子参15g，白术15g，陈皮10g，芍药15g，三七10g，薏苡仁30g，茯苓15g，白及lOg，五味子15g，藤梨根30g，香茶菜15g。7剂，水煎服，每日l剂。二诊(2010年11月23日)：患者诉乏力改善，大便已调，肢体怕冷，舌淡紫，脉细。予上方加香附lOg，虎杖根15g，川芎15g。二诊因上臂皮肤瘙痒，未见皮疹破溃，胃纳佳，腹痛好转。加鸡血藤15g人原方续服7剂。三诊(2010年11月30日)：诉大便已调，肢体仍有怕冷，舌淡紫变有瘀点。脉细。原方基础上加用炙黄芪15g，巴戟天10g，7剂，水煎服，每日1剂。之后坚持服药至今.定期复查。均无明显异常，诸症亦改善，显效。

按：谢师认为，患者肠积刀圭之后，损伤气血，气血运行不畅，导致瘀血内阻致腹痛，血虚不荣，故面色少华，乏力；脾气不足，运化无力，致纳差，大便不调，另舌淡苔薄白边有瘀点，脉细弦为气虚血瘀之象。治以行气健脾兼活血化瘀，方用四君子汤加减益气健脾，行气化瘀，加三七活血化瘀止痛。二诊时因皮肤瘙痒，仍属脾虚而致气血不生，血虚生风，故加鸡血藤养血祛风。三诊时肢体仍有怕冷，舌淡紫变有瘀点，纳佳考虑脾气渐复，可以佐少量补阳之品以助气化，故除用益气健脾之药外，加巴戟天等。四诊时，诸症改善，故主方未动，调整用药，续服至今。