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香港浸會大學中醫教研中心 陳偉 主任医师 五、十枣汤治疗悬饮发热案 再给大家讲一个十枣汤，“太阳中风、下利、呕逆，表解者，乃可攻之”，这句话其实就讲了一个，当你要用十枣汤的时候一定要等到表邪已解才能用，如果表邪未解就用有可能引起表邪入里，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，它是治饮停胸胁，攻逐水饮的。这是个女性病人，58岁，西医诊断是肝硬化失代偿期、乙肝、腹水，入院第2天开始高热，腹水培养是大肠埃希菌，诊断为自发性细菌性腹膜炎，用抗生素治疗，腹水渐渐消退，但出现了胸水，胸水常规是漏出液，培养是阴性，血象是正常的，并且经过抗炎，抽胸水好几次都没有明显的好转，仍然反复发热，T：37.8度，然后停用抗生素，我们这主任中医功底非常好，予黄芪鳖甲汤合竹叶石膏汤来治疗，但效果不明显，他就来跟我说能不能去看看，我说好，我去后详细问了病人，他跟我说十几年前曾患了鼻咽癌，后进行了放疗和化疗，其实他已经活了十几年，已经算治好了，但是他既做足了放疗，又做足了化疗，我一看这个病人的形体比较消瘦，精神是比较虚亢的，我一去他就跟我讲很多，我想插话都不行，他就很想把他的癌症说给我听，说话很多，但是说着说着就拿杯水漱一下，不能喝，是漱口不能咽，然后我认为他已成阴虚之体，阴虚则内热，发热为水与热互结胸胁，三焦气机不利所致，处十枣汤治之。为什么讲他阴虚呢？第一，中医讲望而知之，瘦人多火，这话不是随便说着玩的，再加上这病人有鼻咽癌的病史，用了放疗，放疗是烤，烤焦了，很多鼻咽癌的病人在临床上做过放疗大家都看到唾液腺被杀死了，口腔很干燥，舌苔很少，光红无苔，阴虚症状很明显，我一看他这症状就说他是阴虚在前，气阴两虚，阴虚则内热。我们在读内经的时候经常说阴虚生内热，但是到临床上就想不到，阴虚则生内热，阳虚则生外寒，这热是哪来的，为什么病人有低烧呢？是因为阴虚所产生的内热与有形之水邪互结于胸胁而不退，所以他一直都有热，如果他只是阴虚内热，可能不会缠绵到这个程度，是有形的水邪助长了他的热势，导致他的发热一直不退。十枣汤我之前用过好几个，一个是小伙子骨癌，最后转移到胸腔，胸水很厉害，我给他用了十枣汤，当然大戟、芫花这些药你根本就买不到，是国家管理的药物，一定要批条，公安局要盖章，我说我们用药怎么这么难呢？没办法，我就用甘遂末，用大枣十枚煎服，我告诉他从1g开始服，我觉得应该没问题，他们都很小心，从0.5开始服，增加到1.5g时患者出现水样便数次，胸水很快就消失，发热也消退，最后以葶苈大枣泻肺汤善后，三天后出院。本来这个病人住了很久，他们也很头疼，一直出不了院，还在发烧，但很快就解决了。十枣汤这个药应用的时候要注意一下，大家可以看一下伤寒论原文下面的注解，平旦，鸡鸣的时候服，其实是空腹的时候，大家要掌握这个，服了药不要吃饭最好，要是前一天晚上不吃饭就更好，不然服了药又吃了饭会腹中绞痛，甚至出现呕吐，药量从小剂量开始，逐渐增加，这个药其实非常稳妥，根本没什么反应，相比西医，一下子把速尿用到1Kg，甘遂1g算什么，又是植物药，对人一点坏处都没有，以泻为度，不可过剂，一旦大便出现呈水样，3-5次，可以了，不要再用。然后伤寒论上讲泻后以少许糜粥自养，胃气自然就来了。这是个十枣汤的病例。 六、小承气汤治疗小儿发热案 我们再看看小承气汤，原文我就不读了，大家可以看看。其中也有比较有意思的，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”，还有一条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”。这个是治疗小儿发热的病例，这小承气在临床上应用还是很多的，我刚刚大学毕业的时候分配到我们地区的人民医院，这医院在我们当地还是很有名的；当时派了一个北京天坛医院的原班人马到我们医院，当地的老百姓受益匪浅。我是中医科的，刚好和儿科一块用一个病房，我当时根本没有什么临床经验，就安我在病房，管10张床位，別的科不要的就塞到我这科。但是我有一个兰州医学院的同学，他分到这个医院的外科。他有一天找我说有个病人肠梗阻，术后已经第3天了，腑气没有通啊，给他用了胃肠减压的方法和其他的，根本没有任何动静，病人神志昏迷，并且发高烧，他用了抗生素等各种方法，因为他们西医认为手术后的病人不能用灌肠或其他的方法，只能是减压，他就很头疼，他说你有没有什么办法给他看一下。我当时也是初生的牛犊不怕虎，也不掂量掂量自己有多重就去了，是个老太太，肚子很胀，术口那里还有线头，他们在给她用胃肠减压，我去摸摸他的肚子，老太太当时神志不太清楚，还在昏迷，还拿手挡我，不让我摸，拒按，肯定有腹部胀痛，然后我用棉签把老太太的舌头摊开一看，真的是舌红有芒刺，燥热，黄厚的苔，一点水分都没有，拼命想喝水，但他们不给，因为外科手术是禁食禁水的，我根本不知道他们是禁食禁水的，然后一看，这不是我们中医讲的承气汤证吗，痞硬满燥实坚，腹痛拒按，高热，又是神志昏迷，但是当时我也留了个心眼，对病人说，术后不是气血两伤嘛，就用增液承气汤，但是我想伤寒论上不是有一条，先少与小承气汤，转矢气者，乃可攻之，就抓了一副药，生地、玄参、麦冬、枳实、大黄、厚朴，当时真的是一股热情，还拿回去病房给他，跟她家人说，先喂一点点，看看有没有动静，如果她没什么问题或者是有屁放了，说起这个屁就是外科医生手术做完了，就很希望有个屁出来，有屁就说明肠道通了，心里的石头就落下去了，不然就有很多问题。晚上我就睡不着，老想着这个问题，这么重的病人要是治坏了怎么办，第二天很早我就去医院看这个病人，一看这个病人已经坐在床边，他的老头子毛巾给她擦脸，我的心终于落下来了。我问她吃了药怎么样，他说我一下子给她喂下去，拉了很多屎出来就好了。最后那个外科主任找到我把我臭骂了一顿，并且把那个小医生也给骂了，说胆子大了，刚刚手术的病人，我们是禁食禁水的，还给她吃泻药，不想活了，当时我也没心眼，现在想想，中医的病跟西医没关系，千万不要受西医的任何影响，可以把西医先放在一边，我是这么个观点。我现在在临床上也是守住一方净土，不容易啊，就是自己要把持住，咬定青山不放松，真的是这样。有些同学说，你说的容易啊，你有老婆又有孩子，老婆人人都有哈，还有房子有车子，你都衣食无忧了，当然不在乎啦，我们年青，又得供房，又得娶老婆，还得生孩子、买车，当然不容易啦。确实是，说句不好听的，我们的制度让我们很难去做个好医生，这是题外话。 这个刘某某是３岁的小孩，发烧５天，曾经应用抗生素及退烧药等，虽然说可以暂时退烧，但很快又烧了，当时发烧还是比较高的，38.5－39.3度，午后热势增高，面色微红，口唇干燥，渴而喜饮，不欲食，肚子周围疼痛的比较厉害，小便黄，大便差不多一个星期没有，我问小孩子的爸爸有没有屁，他说小孩的大便黄如泥，奇臭难闻，就是有湿热，最后他说放了一个臭屁，真的满屋子都没办法待。我就抓住这点，舌红苔黄中厚，脉数有力，用小承气汤加味，用了川厚朴、大黄、枳实，因为他伤于食，两剂以后便解热退。我们知道，小承气汤为大承气汤之小方也，关键儿科是“无滞不热，无滞不泄”，这是非常有道理的，就小儿来讲，发烧常常与食滞有关。我们这有个儿科医生，儿科病一把抓，咳嗽、发烧，真的是很厉害。我原来也不明其理，后来我研究了一下他看病的方子，这老先生，小孩的发烧他经常要加点导滞的药，因为小孩，情志的病有没有，有，但是没有我们大人那么复杂，他主要是伤风感冒或饮食不节，饮食不干净或不节制，导致食滞于内，然后无形之邪气很容易附着在食滞上面，久而不愈，把食滞一化，邪气无附着的地方自然就好了，再加上解表或疏风的药，这就是老中医的经验。所以我说中医的江湖太复杂了，有的人就是一技之长，就可以打遍天下无敌手。大家都知道治疗刘海若的医生凌锋，是宣武医院脑外科很有名的医生，他也用了很多中医的方法，当时我们医院也把他聘为主任导师，跟我们合作过，当时他来跟我们一起吃饭，邓老也来，当时身体比较好，现在也好。那是他跟我讲也做过几年的行政职务，李医生有严重的腰和腿的类风湿性关节炎，他就是现在包包里都带着已经打成粉的中药，他说这个就能控制他的疼痛，好多年了，都没有吃过西药。他是动手术的，当时腰痛的根本就没办法站在手术台上，最后怎么办，他找了很多北京的大医院，又是照片又是看，很多方法都试过了没效，最后没办法，他说手术是我的生命，不能做手术了，我就会完蛋。他打听到北京某个地方有个老太婆，大字不识一个，但她治疗腰腿痛效果特别好，就慕名而去，老太婆用一口大锅，里面装了一个布袋子，放了很多中药，然后放在里面煮，煮完就让他躺在床上，脱光，使劲在腰上按压几下，一天几次，然后让他在密不透风的被窝里面待着，一直这样半个月后，腰腿痛完全好了，所以中医的东西根本没办法说，他觉得很神奇，你问老太太机理是什么，不知道，就知道腰腿痛可以这样治，他就觉得中医很厉害。他就要搞中医搞不掂的东西，搞微血管，他说我可以插一根很细的管进去，中医就搞不掂。这就是他和我们谈的时候说的，我要说的是，我们要有自信心，我在我们医院可以说我不开任何西药，所有的病人来就是一条方子，好不好就是这么一回事，我可以观察到疗效，我可以看看我的中医是怎么样的。还有一个问题，我的研究生是研究风湿病，他们就对我说我们这有个红斑狼疮的，有个硬皮病的，我说那个不要叫我，他说你不是治风湿病的吗，我说不是，我是内外妇儿通杀的。他们让我去会诊，我从来不讲西医，会诊大家都很清楚，我们的同事讲了很多西医，让我说，我就只讲中医，就讲中医看到的东西，舌怎么样，脉怎么样，是什么病，什么证，用什么方法，用不用是你们的事，但是我就是这样，我就是要守住这块处女地！ 七、理中丸——桂附理中丸治疗肺痨案 这是伤寒论辩霍乱病篇的理中丸，这是治疗里寒吐泻，温中补虚的方子，这是治疗肺痨的例子，我就不写肺结核，我们中医也有病名啊，为什么一定要按西医来说呢，我这人有点死脑筋转不过弯。梁某某，患肺痨一年余，西医诊断为肺结核，抗痨药吃了很多，肺结核基本没什么问题，但是这病人表现为面色晄白，午后潮热，两颧绯红，肌肉瘦削，声怯气促，我要跟他说你说大点，他就说两句，气短明显，然后咳嗽痰多，四肢逆冷，食纳差，大便溏烂，舌质淡红，我给她诊断是肺脾气虚，肾阳衰微，阴寒内盛，我就给她处了个桂附理中丸加五味子、春砂仁。但是他的父亲，虽然不懂医，但是面有难色，因为她女儿病了很久，也吃了很多方子，他就告诉我，肺结核还是属于阴虚的多哦，午后潮热不是阴虚吗。我就告诉他，阴虚的发热是热在内，五心烦热，我没有见到舌红绛、脉细数，阴虚有阴虚的辨证，潮热盗汗，而这病人是面色晄白，声怯气促，四肢逆冷，你还说她是阴虚啊，这热是由于阴邪过盛，虚阳浮越导致的，证明你身体里面的阴邪太盛了，阳气根本就没有办法内守，其他症状都是阳虚的表现。大家可以看看郑钦安的《医法圆通》这本书，他上面关于阴阳的辩证写的非常清楚，所以我说我们中医学起来也容易，难也难的不得了，中医讲“察色按脉，先别阴阳”，我说我们很多医生连阴阳都辩不准，怎么能看好病呢？我一看这病人走路慢吞吞的，见到我害羞的不吭声，面色少华，语声细微，首先他是个虚证，阳虚，而绝对不是一个阳亢的病人。我觉得阴阳的辩证非常重要，阴阳差之毫厘，辨证谬以千里，阴阳不辨就不知道往哪走，有的人一看这老先生用这个方子，那个老先生用那个方子，他们用不同方子，但是阴阳绝对不会错到哪里去，绝对不会把虚证变成实证，寒症变成热证，只是用的方法不同。然后我看看前医用的都是百合固金汤、知柏地黄丸之类的清热药物，我说如果你是阴虚，吃了这些药怎么还不好啊，早就应该好了啊，我说你要是信我还是吃我的药吧，中医所谓的“离照当空，阴霾自散”，里面一派阴邪啊，我要再给你助阴，不是雪上加霜吗？我给你举个例子，家里也一样啊，女同志是阴，男同志是阳，女同志要是很厉害，河东狮吼，男同志在家待不住不就往外面跑吗，我现在把这男同志往回赶，也把女同志拉出去教育一顿，不能这样对那男的，要对他好一点，他才会回家。然后服上方５剂，少量冷服。“微者逆之，盛者顺之”，一定要顺着他的势，慢慢去治他，就像特洛伊木马一样，要从内部把他瓦解，不至于产生格拒。如果这个病邪很轻微，我们的势力很稳，还怕他什么，三下五除二把他搞定，这就是道理。然后咳嗽气促减轻，潮热面红减退，以香砂六君子调理善后。理中丸临床应用非常广泛，温中补气，非大温辛燥之剂，要求速效，处以汤剂，大家可以看看伤寒论后面的注解，都写得很清楚。丸剂就是缓图，要吃到肚子里面发热。我有一个病人就是虚寒引起的，腹中隐痛，大便稀溏，日十余次，口淡不渴，脉细而微，我叫他吃附子理中丸，他吃后效果不好，最后我叫他买同仁堂的大蜜丸，因为现在的药物有很大的问题。我刚开始来广州给病人看病时，给病人开六味地黄丸，是养阴的药，病人吃后说这药很燥，我就很纳闷。钱乙给小孩子吃的药，小孩子都不燥，你怎么燥呢？后面我一想，确实是，现在的药都是工业化大生产，大烘炉里面一烘干，连丹皮都成热药了，怎么能吃了不燥呢？刚才说人参的问题，雒主任反复强调，人参根本不是热药，千万不要把它当温阳药用，《神农本草经》是伤寒论用药的第一法则，“人参微寒，甘，无毒，五脏安神宁志”，他没有说五脏腑，古人写字真的惜字如金。他的书一卷就几个字，你让他用刻刀刻，刻出来又是废话，哪里像我们现在一下载就是几百万字。我有一次去开一个非典的会议，有些专家根本就连非典都没见过，更别说治过，但是他出了厚厚的一本书，我说好神奇哦。人参是补脏的，脏者阴也，腑者阳也，他就是补五脏的精气，补阴的，广东人特别喜欢西洋参，我们古代都不用的，现在东南亚、美国人知道中国迷信这些东西，尤其是广东人，就出口给你，清热、养阴、润肺，仅此而已，还有什么作用，能和人参比吗，人参是什么药，是救命药，是清朝政府的重要经济来源，朝廷专门有一个参官，专门管人参的，民间开采他要给你发布告，允许你上山开采，家里是世代上山挖人参才允许你去挖，如果是乱挖，政府给你杀头的，上山要三拜九叩，举行仪式，上山后３年以后的都不能采，政府要定期封山。野山参当然很少见，连一根小小的胡子，头发那么细的丝都不能搞断，这样的人参才功用最好。附子理中丸，上面写的是一次一丸，但是要吃到腹中热，他吃了５、６个，肚子辛辣辛辣的，他说很舒服，不再腹泻。丸剂就是缓缓图之，很多方面都可以用。 我就零零散散的，不成系统的，讲了一遍，中医的学问太深了，但是我相信一句话，中医只要你能潜心学下去，将来一定会有大出息，但是一定要有自信心。有时候我们中医到西医院会诊，开药，他们会说吃这个干什么，浪费钱，然后他们拿着西药来找我，我说谁让你吃西药的，吃西药干什么，很多病都是吃西药吃出来的，只有当你把……事实也是这样，我并不是在这里诋毁西医，我们中医也有这样的派头。还有刚刚说的学外语，他们就说要把中医介绍到国外，我们要学英文。我说学什么英文啊，我要让他们来上门来学古文，一定要有自信心。好，谢谢大家！ |
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