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泻心汤类方应用体会（之三）——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W012 作者/陈建国； 编辑/不忘初心
写在前面的话： 我们在第130期刊载了中医经方学术研讨会抚宁站暨全国伤寒温病论坛的相关消息后，诸多同仁分别给我们回复，希望能够在微信平台分享讲座内容，让更多同仁能够有机会参与学习和讨论。我们在征得专家老师的同意后，选登部分文章，以飨读者：
我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”，又从病机上延伸出很多症状，现在我们手中掌握的指征就很丰富了，应用这些指征到临床上，我们就会发现，原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。 我们来看看临床上是如何应用的，接下来用几个临床医案对经方的辨证思路做一个演示，详细说明一下（在此补充一下，下面的病例，看着也许很乱，可能会有重复的地方，但是它们绝对是真实的，最珍贵的，是第一手的、详细的、全面的临床资料；因为我个人有一个习惯，就是我在看病的时候，会把病人反映疾病的情况是怎么样的，是如何的，自己那不好，怎么不好，我会第一时间把把它打成电子病历，所以很真实，就显得有点乱了）： 医案1 患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满，进食后容易出现症状，进食不当时症状加重，食饮冷凉后加重，口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形，平素恶食冷凉，口苦，多嗳气，不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕，时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦 在上述的病例中可见患者的病程是比较长的，但也是一个常见病，就是胃不适，那如何分析一这个病案呢，主要把握住以下这几点： 经常发作胃脘不适——痞；大便每天1—2次粘腻不成形——下利；容易出现嗳气，不喜饮水，饮水后胃脘痞满欲呕——呕；这样一看呕痞利症状俱全了，那我们就可以用泻心汤了吗？在这还不行，上面我们也提到了，要用一个方子，我们不仅要要辨方证还要辨证，所以在这需要注意，并不是你找出了“呕、痞、利”这几个典型的症状就可以用这个方子了，因为在大柴胡汤中也会出现“呕、痞、利”这样的症状表现，所以并不是所有的“呕、痞、利”都用这个泻心汤；那就到了关键的地方了，我们来分析一下：刚才只是在辨方证，我们还需要辨证，也就是说我们必须在辨证的基础上辨方证，或是在辨方证之后反过来看是否符合辨证，只有我们把辨证和方证都辨明白了，那应用那个方子也就明了了；如果是“呕、痞、利”，这样的症状，又有寒热错杂，那我们就可以用半夏泻心汤了，如果是“呕、痞、利”，而又是一个实证、热证，那我们就可能有用大柴胡汤的机会。我们为了解除患者的疾病痛苦，为了精准，一步见效，必须反复掂量，反复推敲；那上述的患者是否符合辨证，我们分析一下： 这个病人进食后或进食不当症状加重，饮水后胃脘痞满欲呕，这就是虚；平素不能食凉，食后加重，这就是寒；口苦，口腔溃疡经常反复发作特别难以愈合，这就是热；那虚、寒、热是有的，那我们就可以确定用泻心汤了，这个病人用甘草泻心汤是正确的。 临床当中，我们既辨了证，也辨了方证，那么方子用起来心里是有底的。我们看，张仲景先师用方，就是心里很有底的，他说得很坚决，一般的语气是“什么什么证，用什么什么方主之”，“主之”的语气，就是就用这个方，就可以好，并且是唯一选择，看看先师的语气多么的坚决。我临床当中体会，辨证加辨方证，应用得当，我们也可以“主之”！我临床也经常和熟悉的患者说，吃这个方子就能好，但唯一不确知的是：吃几付可以好，但是就是应用这个方子，不用改变什么，我可能还要在药量上做一下调整而已。 在临床上我们经常会遇到这样一种情况，就是虽然对于同一个病，学生和老师都用了一个方子，但是学生的疗效却逊于老师的，那这就要讲到一个细节问题了，那我们来看一下这个方子：因为患者以痞满为主，所以重用党参（人参），因为党参（人参）是治疗痞的要药；患者口腔溃疡反复发作，所以重用炙甘草，甘草泻心汤有治疗口腔溃疡的作用，或者是说口腔溃疡容易出现甘草泻心汤的方证，所以用炙甘草30g；脾胃虚寒兼水饮，加上了桂枝和茯苓，合上苓桂术甘汤，用以温通利水，方中未用白术，因为容易使之上火；因为常嗳气，所以加了陈皮，其实在方子的应用的时候要对症状做全面的分析，在用药上也要详细考虑，去那味药，加那味药其实都是有其依据的，都有其道理的。在上述中我们用到辨证，方证，药证，还用上了量证，考虑的就十分全面了，所以这个方子服用之后，患者病情大为好转。 医案2 患者，女，58岁，2012-11-22首诊，胃脘疼痛，饥饿时容易出现症状，腹胀，嗳气，眠差而入睡难，眠浅易醒，血压高而不稳定，心烦，进食不适时容易出现烧心，反酸，无恶心，大便不畅，量少，大便平素不成形，一般日一行，口干，耳鸣明显，腹部恶寒，恶食冷凉，舌质暗，苔薄，脉沉缓 我们分析一下：嗳气，反酸——呕；胃脘胀满——痞；大便平素不成形——利；进食不适容易出现烧心反酸——虚；恶食冷凉，大便平素不成形——寒；心烦、口干、烧心——热；这样“呕、痞、利”，“虚、寒、热”都有了，也就方证和辨证都具备了，那就用半夏泻心汤加味，那这个方子就对证了。在其中我们看：胃脘疼痛加了白芍，嗳气用我用了陈皮、枳壳，因为茯苓饮治疗嗳气是很有效果的，在其中“橘皮”是很重要的一味药，在临床上有用陈皮30克来治疗嗳气的经验，所以选用陈皮来治疗嗳气；烧心反酸加了乌贝散，在这里面思路是很清晰的，用药也是很精确的，不会乱加药，只是依据患者的症状，整体考虑加减用药的，所以患者服药之后症状大大减轻达到了预想中的效果。 医案3 患者，女，58岁，2013-1-28，天通苑，胃脘不适，烧心，时有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片而加重，曾经住院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎。晨起睑肿，时有腰痛，大便可，2~5日一行，无便干，纳可，恶食冷凉，咽痒，时有咽痛，时有恶心，舌质暗，苔白，脉沉细 从上述可见胃脘不适——痞，大便2-5日一行——利？在这看一下，大便2-5日一行是利吗？我们分析一下，一般我们看见这种症状大部分就会斩钉截铁的说这不是便秘吗，那我们看一下“利”的根本原因是什么，“利”的原因如果脾胃虚寒的话，那也就是说脾胃虚寒导致“利”这样一种症状出现，那寒就是下利的主要原因之一；我们其实也会在临床上发现有些病人是因为虚寒出现便秘，在临床上有重用白术治疗便秘的经验，那我们深入思考一下，脾胃虚寒会导致肠道蠕动慢，肠道蠕动慢了是会出现“便秘”的，其实从根本上说：在这的“便秘”和“利”的病机是完全相似的，因为虚寒所以便秘，这就讲通了；如果还是不理解，那我们从得从整体上看，综合分析，我们先往下看：恶食冷凉——寒，从这里可见便秘是虚寒导致，这就要整体的综合分析；烧心——热，结合来看，“虚、寒、热”都有，这个方子仍是有效的。时有咽痛、恶心，方中重用半夏加生姜，茯苓，有小半夏汤加茯苓的意思，烧心明显加了五味散，因为虚寒明显，把黄连减量，加重了干姜的用量；这样就在病机的角度下把所有的症状都兼顾了。 我们在这讲一个有趣的发现：我们把西医是如何治疗胃炎的一起看一下，结果是很有意思的，在西医中治疗胃炎是通过三联法来治疗的，具体的来简单的了解一下：消炎杀菌、抑制胃酸再加上中和胃酸，西医方面是这样的一种治疗方法，这样的治疗在临床上也是很有效的；我们再来看一看半夏泻心汤，方中黄芩、黄连清热，还有抗菌的作用，举一个例子来看：曾经有个病人，他患了糜烂性手藓、脚气皮肤都溃烂了，来找我看病，说是用抗真菌药物治疗，我应用抗菌药物一方面疗程比较长，别外抗真菌价格很昂贵，我于是给他开了一个方子，其中就有黄芩，黄连，整个方子用药没有超过五味药，外用泡手脚之后症状就就好了，从中我发现黄芩黄连的抗菌作用是很强的；抑制和中和胃酸的作用，加了浙贝和乌贼骨；西医经常用莫沙比利来促进胃肠蠕动，其实中医早就有，像人参，甘草，大枣都有健胃的作用，其实中医的三联也都具备，这样看来我们中医和有西医在治疗思路上是很相似的，我们并不是按这个思路用这个方子，我们是在传统的基础上，在辨方证及辨证的基础上来应用这个方子的，这样回头看来，中医和西医在治疗胃病方面原来是殊途同归。 医案4 患者，女，41岁，2012-10-4，首诊，口腔溃疡反复发作3年余，大便干而粘，2~5日一行，口干而多饮，无烧心、无泛酸，近一段时间因咽痛、咽痒、声嘶，用半夏厚朴汤和半夏散而已，舌质暗，苔薄，脉寸浮尺沉 我们接下来分析一下，这位病人这次来主诉口腔溃疡反复发作3年余，在回头看一下这些资料，发现“呕、痞、利”这些症状在病例中并未体现，那我们该如何分析呢，在遇见这种情况下那我们就从病机的方面来入手分析，看它是否符合病机；口干而多饮属热，在这我们需要注意：前一段时间因为咽痛咽痒声嘶来就诊，那患者其实在来找我看病前长时间的口服清热解毒的药物，像牛黄解毒片之类的，诉吃完药之后晨起出去，遇凉之后感觉咽痛咽痒，声嘶加重，天气变冷也易加重，当时我给开了半夏厚朴汤合半夏散，我们来看在这付药之中都是一派热药，经过验证用这个方子是有效的，大家普遍的认为咽痛就是上火，其实我在临床上见到大部分咽痛的病人应用凉药之后，症状不见好转反而会严重，那上述的这个患者的咽痛症状，给予热药治疗之后痊愈了，所以并不是所有的咽痛都是热；我们再来分析：既然寒凝于腿上，腿就会痛，那寒凝于咽也是否会出现现咽痛的，那是可以的；那我们大部分人为什么说所有的咽痛都是热呢，所有的腿疼大部分否是寒呢，那只是我们一贯的想法，我们总是先入为主，并没有具体的深入的了解某一个症状它的发展过程怎样的，患者是由于什么原因才会出现这样或那样的症状，是一个什么样的经历才导致了这样的一种情况，要做到见病知源，要详细的了解疾病的演变过程，甚至每一个症状的演变的过程，我们才能更好的辨证，才能正确的用药；通过上述我们得知其中有一个很重信息，就是这个人素体虚寒，那口干就是热吗？其实这需要我们整体考虑来看了。我选用了甘草泻心汤加了石膏，用了一剂就见效了，三剂药就痊愈了，其实在临床我对于这种情况是很感兴趣和关注的，这样的病吃了一付药就好了，这是值得研究的，说明用的这付药对症；我们经常遇到这种情况，你说甘草泻心汤治疗口腔溃疡，这是一个经验，其实在古书上也是有记载的，可是自己用了之后却效果不佳，即使会用却无法灵活的应用，这其实是很值得思考和反思的问题；就我来说，首先我看到这个病人，他有口腔溃疡，那以我的经验，我知道甘草泻心汤可以治疗口腔溃疡，那接下来在看他是否有甘草泻心汤的方证，如果有就可以用，如果没有，那就看是否有符合这个方证的病机，从上述可知他是具有寒热错杂的病机的，所以选用这个方子是正确。其实我们要使一个方子达到良好的效果，我们一方面要掌握它应用的指证，如果我们从患者身上没有看见这个方子应用的方证，那我们就从病机方面来分析，这样就可以正确的选用适合病证的方子。 我在经方应用思路上总结为这十二个字：“辨八纲、经方证、明因果、分轻重”，要想应用经方就必须对经方有一个源头的认识，掌握它应用的指证是什么，不单纯是表面上的，而是深层次的，不仅要辨证还要辨方证，还要从病机方面来分析，在用药上也是，用哪味药，不用哪味药，用多大的量，这都需要我们反复掂量，推敲的；临床上要用对一个方子，用好一个方子，就要学会全面的分析，上述的病例演示也体现了，经方不是作为丰碑来赞美的，而是用于临床造福人类的！上述的就是今天的汇报内容，如果我的认识对大家如果有一些临床参考借鉴的意义，那怕有那么一点，我就非常满足了！感谢大家的聆听！谢谢！
作者介绍： 陈建国，副主任医师，武警北京市总队第三医院中医科主任，武警部队中医经方临床中心主任，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主任。
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