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仝小林教授应用大剂量葛根芩连汤治疗直肠炎经验 葛根芩连汤为《伤寒论》治疗协热利的方剂，仝小林教授临床善用此方治疗肠道湿热的病证，临床辨治以症为靶，以证为基，以病为参，3者有机结合，扩大经方的运用。笔者以仝小林教授治疗直肠炎为例，通过解析临床运用葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤等方剂治疗直肠炎的经验，阐述仝小林教授“症一证一病”结合的辨治策略，并从剂量上阐释重剂起沉疴的意义。 1.病案资料 梁某，男性，19岁。2009年9月11日初诊。主诉：腹痛、腹泻1个月。现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹痛腹泻，伴有脓血便。人院查便常规黏液(++++)，便潜血(0B)(+)，脓细胞(+)，红细胞(++)。肠镜示：直肠出血、炎症。诊断为直肠炎，给予消炎药治疗(具体不详)，服用14 d，诸症未缓解，自行停药，求诊中医。查看前中医治疗方以清热解毒之金银花、穿心莲、败酱草等为主，服用10剂，未缓解，今日求诊。刻症：腹痛欲便、腹泻，里急后重，大便10余次，d，脓血便，伴有大量黏液，腰骶部疼痛。纳食可，眠安。小便正常。苔黄厚腻，脉弦滑数。中医诊断：痢疾，肠道湿热证。西医诊断：直肠炎。处方：葛根30g，黄芩60g，黄连60g，炙甘草30g，炒白术30g，白芍60g，黄芪30g，白头翁30g，白矾9g，生姜3片。14剂，水煎服，每日1剂。2009年9月25日复诊，服上方14剂，腹痛消失，脓血便消失，大便3~4次／d。处方：上方加木香15g。水煎服，每日1剂。患者继续服用14剂，来诊，腹痛、腹泻已愈.大便1-2次／d，便常规查均为阴性。纳眠正常，小便正常。 2.诊治体会 患者以“腹痛、腹泻、脓血便”为主诉来诊，诊断为“直肠炎”，诊断明确，主症明确，腹痛为里急后重，见黄厚腻苔，本方证是由湿热塞滞肠中，气血失调所致。湿热蕴结肠道，搏结气血，酿为脓血，而为脓血便；湿热阻滞肠道气机、灼炼肠道，则见腹痛、里急后重：舌苔黄腻，脉弦滑数等俱为湿热内蕴之象。治疗当清热燥湿.调和气血之法。 处方以葛根芩连汤为主方，合黄芩汤、白头翁汤。葛根芩连汤为《伤寒论》治疗协热下利而设，为清理肠道湿热之主方。黄芩汤为《伤寒论》太阳少阳合病下利而设，由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，养血清热利湿。白头翁汤为《伤寒论》治热毒痢疾所设，由白头翁、黄连、黄柏、秦皮组成，清热利湿止痢。三方合方，清热燥湿、调气行血。重用黄芩60g，黄连60g，白头翁30g清利肠道湿热，燥湿止痢。炙甘草30g，炒白术30g，益气健脾，增强脾胃运化湿热之功。白矾酸涩性寒，能消痰，燥湿，止泻，止血，《神农本草经》载其“主寒热泄痢”。葛根生津止渴以养阴液，防止重泻伤阴；又升阳举陷。防止气耗脱肛；又升发阳气，透邪于外。重用白芍60g，刘完素在《素问病机气宜保命集》载芍药汤，重用芍药重在清热燥湿、调气和血，治疗里急便脓之湿热痢疾；又芍药微寒，泄热养血和营，为“行血则便脓自愈”之义.又防湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血；芍药与炙甘草合用.芍药甘草汤缓急止痛，仝小林教授每用此药对治疗腹痛，芍药量可以至90g；黄芪健脾益气，升阳举陷，与白芍同用，气血同补，调气和血。生姜行肠道水湿，与又佐制芩、连等苦寒药之寒凉。二诊诸症好转，加木香行气导滞，有芳香醒脾，鼓舞脾气的运化，以恢复肠道功能：且性温以佐制诸药之寒凉。 3.小 结 仝小林教授倡导辨治选方当结合症、证、病3个要素，同时充分运用现代药理的研究成果，促进中药药理的临床回归，提高中药药理、药效研究成果的临床运用。现代药理研究证实葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤具有较强的抑菌作用，能有效治疗细菌性痢疾。细菌性痢疾的治疗当以清热燥湿为主，黄连、黄芩为其主药。能有效调节肠道菌群；葛根生津养阴；炙甘草益气缓急。故葛根芩连汤为治疗菌痢的专方 。同时应当注意气血的调摄，用白芍能调节气血又止腹痛，为治疗菌痢之专药 。在用药剂量方面，有是证，用是方，还须用是量。患者病重，杯永车薪，要快速纠正患者肠道菌群，并止泻，故黄芩，黄连、芍药宜30~60g。 《伤寒论》中用葛根芩连汤为治疗协热利而设，其基本病机为肠道湿热，故经方新用的基础就是把握方证。仝小林教授临证善用葛根芩连汤，如2型糖尿病、脂肪肝、单纯性肥胖、溃疡性结肠炎、小儿病毒性肠炎等病见.肠道湿热病证者。 |
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