郭维琴教授对扩张性心肌病的认识及治疗经验

郭维琴教授对扩张性心肌病的认识及治疗经验

郭维琴教授为第4批全国名老中医专家，北京中医药大学东直门医院首席教授，从事中医临床、科研、教学40余年，具有丰富的临床经验，笔者有幸从师侍诊，郭师诊治心血管疾病，遣方用药颇具匠心．疗效显著，获益颇多，现将郭师治疗扩张性心肌病的经验总结如下，与同道共享。

1.对扩张性心肌病病因病机认识

扩张性心肌病以心室或双心室扩张并收缩功能受损为特征，可以是特发性，家族性和(或)遗传性，病毒性和(或)免疫性，酒精性和(或)中毒性，或伴有已知的心血管疾病。临床常表现为进行性心力衰竭。心律失常，血栓栓塞和猝死。郭教授认为扩张性心肌病主要由于五脏阳气虚衰，水饮、瘀血互结而成。其病因复杂．每因外感六淫病邪或过度劳累而诱发。或先天缺陷、心气虚弱、心血瘀阻、心脉失养；或风湿热邪痹阻经络．病久及心，致使心血耗伤、心气亏虚、心脉失运：或六淫之邪直接侵袭心脏，引起血运失常。扩张性心肌病的基本病机是在正气内虚的基础上，感受外邪，伤及脾肾阳气．肝气疏泄失常，使气滞血瘀、水气不化、血瘀水泛、上凌心肺、外溢肌肤。为标本俱病、本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，瘀血、水湿、痰饮为标。心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。郭教授认为本病总的病机为气虚血瘀、阳虚水泛、五脏同病。气虚：心、肺气虚，血脉运行不畅．日久导致肝郁，肝气郁结加重气血运行不畅。致心肺之气虚更甚，则见心悸、气短、自汗、乏力、唇舌爪甲紫暗、胁下有积块。阳虚：为心、脾、肾阳虚，心阳虚，胸阳不展，则血脉瘀阻、脾肾阳虚、水饮内停，且寒饮易乘虚上泛，则见心悸，上泛于肺则喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，水饮外溢则水肿，甚则鼓胀、四末欠温。根据患者身体素质的不同，临床也可兼见阴虚、血虚者，故临床分型时也有气阴两虚、气血两虚型。各证型之间不是孤立不变的，而是相互关联和相互转化的。同一患者，在整个病程中，以上各证都可能出现。

2.治疗方法

郭教授熟读《黄帝内经》、《难经》，兼通中医各家，通过40余年的临床实践，接触和治疗大量的扩张性心肌病患者，逐渐总结出一套以五脏为中心的治疗体系，通过调整五脏的平衡以达到治疗本病的目的。

2．1心肺同治法

“心者，君主之官，神明出焉，肺者。相府之官，治节出焉”，肺为心之辅佐也，故治心必当治肺，又《内经·水热穴论》云“肺为逆不得卧。分为相输俱受者，水气之所留也”。所以对于心肺气虚而至水液停留者，法当补心泻肺，郭老应用党参、黄芪、葶苈子、桑白皮等加减治疗。

2．2心脾同治法

《中藏经》云“脾上有心之母，下有肺之子，心者，血也，属阴，肺者，气也，属阳。脾病．则上母不宁”，李东垣在《医学发明》中说“脾经络于心”，《黄帝内经太素》杨上善注日“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”，《灵枢·经脉》篇更具体地说“脾足太阴之脉……其支者复从胃，别上膈，注心中”故郭教授在治疗扩张性心肌病中屡用党参15g，黄芪20g，益心脾之气，先后选用桂枝配茯苓助心火以生脾土，应用半夏曲，砂仁，厚朴，白术健脾利湿以助心阳。

2．3心肾同治法

《内经知要》云“心气喘满，色黑，肾气不衡”，肾者先天之本也，肾气为一身元气之根也．故肾气虚而使心气不足，法当扶元气以助心气，郭教授善用补骨脂、山茱萸肉、桑寄生等药治之；肾主一身之水，肾气虚不能治水，使水气凌心，影响心肺，郭老采取温肾利水之法，选用桂枝、补骨脂、猪苓、茯苓、车前子、泽兰等疗效显著；肾为作强之官，肾虚致使人体不耐久劳．无从作强，动则疲惫，乏力，从而累及心肺，郭教授善用桑寄生、杜仲、怀牛膝等药物治之。

2．4心肝同治法

《阴阳应象大论》日“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，故虚则补其母。心气虚，得肝气疏而解(疏肝既补肝也，顺应脏腑之性为补也)，郭教授善于应用郁金、枳壳，疏利肝气，增强肝之疏泻以助心行血，达到补心气的目的。

3.典型案例

梅某，男性，35岁，主诉“喘憋不能平卧4个月”，因喘憋不能平卧在当地医院诊为“扩张型心肌病，心衰”。患者为求中医药治疗于2011年8月24日来郭教授门诊就诊，症见：夜间喘憋不能平卧，咳嗽，无痰，活动后心慌，气短，食欲好，二便正常，既往史(一)，过敏史(一)，苔薄白。舌淡胖有齿痕，脉沉无力。查体：双肺未闻及干湿性哕音，心率：88次／rain，律齐；血压110／80mmHg。超声心动：心肌受累疾患，左室收缩功能受损，EF：47％．左心室舒张末期后径65mm。ECG：窦性心律，I、Ⅱ、avl、avF、W5-V6导联S-T下移。西医诊断：扩张型心肌病．心功能不全。中医诊断：心悸，证属气虚血瘀、阳虚水泛。治法：益气活血、温阳利水。处方：党参15g，生黄芪20g，桑白皮12g，泽兰15g，车前子20g，猪苓15g，茯苓15g，葶苈子15g，丹参20g，红花lOg，白术10g，补骨脂lOg，菟丝子20g，连翘15g。7剂，水煎服。复诊：服药后患者喘憋明显好转，体力自觉增加，活动后心慌，气短好转，偶有咳嗽。苔薄白，舌淡胖有齿痕，脉沉无力。2011年10月19日，在阜外医院查心脏超声：左室收缩功能受损，EF：48％，左心室舒张末期后径57mm；在原方基础上加桂枝6g，山茱萸肉12g。三诊：患者在门诊经郭老的中医药调理，症状明显改善，现夜间可平卧，无喘憋，无咳嗽，无咳痰，活动后偶有气短．无心慌，咽干，汗出，苔薄，舌淡胖有齿痕，脉沉细。2012年5月3日，阜外医院查心脏超声：EF：62％，心室舒张末期后径60mm。ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置。处方：在原方基础上减桂枝，加枸杞子10g，五味子10g，浮小麦30g。继服14剂以巩固治疗。