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何快如哉破解“伤寒千古之谜”(终结篇) ——厥阴三阴半表里寒热错杂临证多

2014-08-12  中医知识...
《思考经方》作者 毛进军主任医师


第一节 阴阳气不通 寒热虚实杂
一、厥阴病脉证病机与治则
厥阴病是三阴的半表半里病,病位反应(病邪所反应的病位)在三阴之半表半里,病性(疾病性质)属于阴(半寒热,寒热错杂),病态(病理状态)属于半虚实,为半表半里阴证。
厥阴病的证候特点就是寒热错杂,厥热往复。
厥阴病的主要证候:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,或食则呕吐,下之利不止。久利,心下痞满,或痞硬,胸胁满微结,或胸胁胀痛,呃逆,泛酸,口腔咽喉或外阴溃疡疼痛,胃腹冷痛,四肢逆冷,或厥逆等。
厥阴病的病机:三阴虚寒水饮与阳明热互结挟杂,虚实挟杂,表里不和,上热下寒,营血阴阳不通,阴阳气不相顺接。
厥阴病的治则:温清并用。
二、厥阴病概说
厥阴病是六经病证的最后阶段,病入厥阴,易致阴阳失调。
因为厥阴为两阴交尽的状态。《素问·至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”
什么是两阴?两阴就是指太阴和少阴。太阴和少阴两阴交尽了,就要去与阳气相接了,阴尽生阳了,所以,厥阴可以沟通阴阳,有阴尽阳生,极而复返的特性。
《伤寒论》第337条说:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”这一条说的就是厥证的病机与特征性症状。
厥就是阴阳不和,即阴阳气运行失常而不能畅通无阻所致。
厥的证候特征就是手足逆冷。病机为阴阳气不相顺接。如休克等危重病人,阴阳营血不通,即现代医学的机体循环功能急剧减退,组织器官微循环血量灌流严重不足,就会表现为手足逆冷。
人体阴阳在正常时是相互协调,相互既济,始终保持在相对平衡的状态。当这种平衡遭到破坏,就必然发生病变。
如寒盛至极,阴气独盛,阳气相对衰弱,不能通达于四肢,发生手足逆冷的就叫寒厥;如热盛至极而热深伏于内,阳气被遏,不能通达四肢,而发生手足逆冷的叫热厥。
病入厥阴时,阴阳气不相顺接,营血阴阳沟通障碍,则营血不通,阴阳不通,从而导致气机逆乱,升降失常,上热下寒,寒热错杂,津液不足,血液虚损,虚实夹杂。不仅有阳证的热厥,而且有阴证的手足逆冷,甚至全身的厥寒。
所以,厥阴病常以上寒下热,寒热错杂为主,病之本就在阴阳。正如隋代医家巢元方在《诸病源候论》中所说:“阴阳各趋其极,阳并于上则热,阴并于下则寒。”
慢性病和疑难病症(证),危重症(证),厥阴病者多见,所以病入厥阴者也最难调治。
三、厥阴病提纲证
《伤寒论》326条说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止”。
这一条说的是厥阴病津液不足,血液虚损的证候。
上热下寒,上焦热重,下焦虚寒,水饮不化津液,津液不足,所以心里热。燥热又伤津液,口渴较重,欲多喝水自救,所以消渴。多饮入的水因为下焦虚寒,也不能化气为津液,所以都从小便排出去了,所以多饮多尿。
下焦的虚寒水饮多,就要乘虚上冲,与上焦的热互结,所以气上撞心,心中疼热,这就是寒热错杂的痞证病机。
中焦有虚寒水饮与热互结,寒热错杂,因有热还有饥饿感,但有寒饮则消化能力差,所以知道饥饿还不想吃饭。
如果硬食,则会使胃气弱而难以消化,中焦更虚,寒饮加重而上逆就会呕吐,有蛔则吐蛔,无蛔则呕吐。
吐蛔是让你学会理解病机,因为蛔虫喜暖而畏寒,寒饮加重时蛔会不安而乱窜,寒饮上冲时,蛔虫会受波及,随之上越而致吐出。
所谓吐蛔,是以此来说明胃气虚寒,寒气水饮较重而上逆。
虚寒水饮证本来就会下利,但这是个寒热错杂的病证,如果辨证不细,误以为有心中疼热的证候出现就是实证而用了下法,则更伤胃气,致使严重的下利不止。

第二节 病上热下寒 温清药同用
一、厥阴病主方证乌梅丸方证条文解析
《伤寒论》第338条说:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”
这一条是详细论述厥阴病本证的证治。
“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥。”这段话重点指出了脏厥的三个症状:脉微而厥,肤冷和躁无暂安时。
伤寒脉微,应当是少阴病的脉象,少阴病涉及到了真阳不足的状态。真阳虚衰则脉微;阴寒盛,阳气不能敷布四肢,则手足凉。
而到了七、八天时,不仅手足发凉,而且因阳衰不能敷布周身而全身皮肤都发冷畏寒,这比四肢厥冷更严重,并且出现了躁乱不宁而没有安静的时候,这就是出现了危重证“脏厥”,即真阳虚衰,阴寒极盛而四肢厥冷,阳气欲脱之证。
临床上,烦躁都是一种不安宁的表现。烦是自觉的症状,而躁为他觉的症状。烦属阳热,阳热扰心则烦,虚阳上扰也会烦;躁属阴寒,阴盛格阳则躁。
一般来说,烦轻而躁重,烦而不躁,病势比较轻;躁而无烦时,病情危重。所以《伤寒论》298条说:“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者死。”凡是见到但躁不烦而且一刻也不得安宁,就是到了阴盛格阳外越,孤阳无依的地步,属于病情危重,多为纯阴无阳的危候。
上述脉证,说明了脏厥的病机为虚寒极盛,阴盛格阳外越,真阳将绝,预后不良,与蛔厥不同。脏厥的治疗,就要速予通脉四逆汤来破阴回阳,通达内外。
“蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。”这段话简明扼要地指出了蛔厥与脏厥的鉴别要点。
蛔厥,是厥阴病的一种,病人当吐出蛔虫。对于这句话要灵活看待,不一定都吐出蛔虫,没有蛔虫就是单纯的呕吐。
蛔虫虽然能致厥,但没有“躁无暂安时”的严重证候,而有“静而复时烦”的“脏寒”的证候表现。
“脏厥”与“脏寒”的程度不同。“脏厥”为阳衰寒盛,真阳将绝,四肢逆冷,全身皮肤都发冷,且“躁无暂安时”;而“脏寒”只是里虚内脏有寒,并且时有烦的证候,即“病者静,而复时烦”,这就是还有些热邪参与,属于寒热错杂之证。
“蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”这一段话指出了蛔虫不安的原因,引起的症状和治疗的方法。
蛔虫搔乱窜动的原因主要是里虚寒。蛔虫遇寒则动,遇热则静。今胃中有寒致蛔虫骚动不宁,当蛔虫随寒饮上逆窜到上焦时,入膈则烦,很快就得暖而安静,这些症状随之缓解。所以“静而复时烦”。
吐蛔者,是胃中虚寒蛔虫上入于膈则烦作,不上入于膈则烦自止。蛔虫得闻食味而复出扰动,所以,呕、烦复作,将蛔吐出而可愈。此属蛔厥。乌梅丸可治疗。
乌梅丸也可以治疗寒热错杂的久利之证。
对于乌梅丸证,我们应当放宽思路,不要一见乌梅丸就认为是治疗蛔厥的,现在哪儿有这么多的蛔虫病及蛔虫所致的蛔厥呢?现在乌梅丸很不常用,之所以不常用,是因为不少医生思路都局限于是治疗蛔虫病的。
清代医家柯琴早就看出了医者对此方的不解,在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中说:“仲景此方,本为厥阴诸证之法,叔和编于吐蛔之下,令人不知有厥阴之主方。观其用药,与诸症符合,岂只吐蛔一症耶?”“厥利发热诸症,诸条不列方治,当知治法不出此方矣。”
乌梅丸方中暗含《伤寒论》中5个经方的方药及方义:
四逆汤(干姜、附子),大建中汤(蜀椒、人参、干姜),当归四逆汤(细辛、桂枝、当归),黄连汤(黄连、桂枝、干姜、人参),干姜芩连人参汤(干姜、黄连、人参)。
这个方寒热药并用,有温阳通脉,清上温下,清热除烦,燥湿止利,化饮降逆,益气补津等诸多功效,寒热表里气血同治和通治,是治疗厥阴病本证的代表方,正如清代医家章虚谷在《医门棒喝·伤寒论本旨》中所说:“乌梅丸为厥阴正治之主方也。”
所以,临床运用乌梅丸不能受蛔厥、久利证候的束缚。掌握乌梅丸证的证候表现,谨守阴阳不通,寒热错杂的病机,凡正虚邪亦不盛,上热下寒,寒热错杂,虚实互见,寒饮、气机上逆之证都可用乌梅丸来辨治。
二、厥阴病本证的脉证、病机、治则和方药
辨证要点:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,下之利不止。溏便久利,厥热往复,上热下寒,手足逆冷,全身皮肤冷,心中躁乱不宁,时烦厥,口腔溃疡(口伤烂赤),胸胁烦满,胃腹冷痛,脉弦短而迟,或沉细而迟等。脉微弱。
证候特征:气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,手足逆冷,或皮肤畏寒,久利。
病机:上热下寒,寒热错杂,阴阳不通,寒饮上逆与热互结。营血虚瘀。
治则:清上温下(清上焦热,温下焦寒),温通血脉,温中止痛,益气补津,降逆除饮,燥湿止利。
方药:乌梅丸方(《伤寒论》第338条)
乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两(出汗,即微火炒蜀椒至油质渗出),桂枝六两(去皮),人参六两,黄檗六两。
煎服要点:上十味,异捣筛(药物分别捣碎,筛出细末),合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食(进食之前)饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。
服药禁忌:禁生冷、滑物、臭食等。

第三节 厥阴中风证 治用柴桂姜
一、厥阴中风证条文解析
《伤寒论》第327条说:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”
厥阴中风为半表半里的阴证,脉应当是以沉迟细弱,或沉弦为主,脉一旦见到微浮了,就是正胜而邪退的征兆,病由阴出阳了,阳气趋于来复了,要好了。如果没有出现微浮,说明病仍然维持原状。
这一条引出了一个厥阴中风的概念。
《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”
这个柴胡桂枝干姜汤证,就是厥阴中风的典型证。
《金匮要略·疟病脉证并治》中说:“柴胡桂姜汤(即柴胡桂枝干姜汤)治疟寒多微有热,或但寒不热”,也是厥阴中风证。
伤寒五六日,是由表传入半表半里的时候,经汗后,又用下法,这种误治后不仅表邪不解,而且邪热内陷入于少阳阳明,汗后泻下,耗损津液,又伤里气,里有太阴寒饮,是寒热错杂的厥阴病。
汗下之后,表邪内陷中上两焦少阳病位,不仅可见往来寒热,胸胁苦满,心烦等半表半里的证候,还因少阳、阳明、太阴寒饮与热夹杂互结,有欲实之邪微结于胸胁的胸胁满微结之证。但这只是微有所结,不是象阳明水热与瘀血痰水互结胸腹所致之结胸证一样的结实特甚。
汗下伤及里气,里虚会有太阴虚寒水饮,气不化水饮为津液,津液不足则口渴。气不化水饮为津液,及汗下伤津液都可致小便不利。胃中无停饮而不呕。
太阳中风表证不解和阳明之热上蒸上焦头部皆可致使头汗出。
寒热错杂,邪入少阳则往来寒热。少阳邪热阻于中上焦半表半里的部位,扰心则心烦,再者,阳明热伤津液,津不养心,心神不宁亦烦。
因为柴胡桂枝干姜汤证是少阳太阳太阴合病证,这三经病都有参与,所以很多症状的病机都是三病共有的。
柴胡桂枝干姜汤方证病机为枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。全方有调和枢机,解表清里,温中散结,清热养津,降逆除满等多重功效,所以这个方子临证用途最为广泛,用好了,疗效不可思议。
方中虽有少阳之邪,但不呕就不用半夏生姜。
二、厥阴中风证的脉证、病机、治则和方药
辨证要点:胸胁或心下满微结,小便不利,渴而不呕,汗出或但头汗出,往来寒热,寒多微有热,或但寒不热,恶风或恶寒,四肢厥冷,心烦。口苦,或咽干口干,头晕目眩,或头痛,身痛,咽痛,耳鸣或耳聋,手足冷,脉沉弦。
证候特征:半表半里证偏于寒多微有热,或但寒不热,见四肢厥冷,口苦,或咽干口干,胸胁或心下满微结,汗出或但头汗出,心烦。
病机:枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。
治则:调和枢机,调和阴阳寒热,解表清里,温化水饮,清热养津,温中散结,降逆除满。
方药:柴胡桂枝干姜汤方(《伤寒论》第147条)。
柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬,即现在的煅),炙甘草二两(炙)。
煎服要点:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
服药禁忌:禁生冷、滑物、臭食,以及证见热多微有寒,或但热不寒等。
三、医案解析
(35).胁痛
江某某,女,53岁,2012年2月20日初诊。
主诉:右胁部疼痛不适1月余。
病史:患者有胆囊炎病史,1个月前因参加一次婚宴吃油腻过多而发病,开始症状是胸闷伴胁腹部胀满疼痛不适,服用一些治疗胆囊炎的药后,胀满减轻,但一直感到右胁部疼痛不适,时轻时重。1个月来,口服中西药以及输液等多方治疗始终疗效不显,心烦不安,求治。
刻诊:右胁部疼痛不适,严重时胸闷,饭后即胁腹胀满。头懵,困顿乏力,寐差,心烦,无寒热,时出虚汗,无头痛,口不苦,咽干,口渴,无干呕和呕吐,纳可,大便前干后稀粘,小便可,舌暗红苔白滑腻,脉弦,关尺沉细。
六经方证病机辨析思路:胸闷,右胁部疼痛,时胁腹胀满,咽干,心烦,时出虚汗,脉弦。为少阳病。枢机不利,少阳中风。
胸闷,腹胀满,头懵,大便稀粘,舌苔白滑腻,脉沉。为太阴病。水饮上逆。
困顿乏力,寐差,脉沉细。为少阴病。
心烦,口渴,舌暗红。为阳明病。
大便前干后稀粘。为寒热错杂。
六经辨证:太阴少阴少阳阳明合病,属厥阴。
病机:阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于胸腹,水热互结于心下及胁下成痞。
治疗:柴胡桂枝干姜汤合金铃子散:柴胡30g,桂枝20g,干姜15g,全瓜蒌30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各20g,炙甘草15g,醋元胡30g,川楝子15g。3剂,每日1剂,水煎分3次服。
二诊:患者高兴地说,药后诸症皆明显好转。效不更方,上方继服6剂,诸症悉除。
六经方证病机辨析思路
厥阴病的证候要点就是必须具有阴阳两经以上合病的条件,并具备寒热错杂,或寒热互结,以虚寒为主者,如该案即是。
该案证候比较复杂,但用六经框架一辨,就明晰了,这个病既有太阴寒饮,少阳枢机不利,少阴中风,还有阳明的一些微热。
证候病机为阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于胸腹,水热互结于心下及胁下成痞。
临床上,凡见寒热错杂者基本上都存在痞证。
厥阴中风证的辨识,在辨为厥阴病的基础上,只要见到少阳提纲证,并兼见中风表证的证候,如身热汗出,颈项强痛,耳聋或耳鸣等证候者,即可辨为厥阴中风证。
《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”该案辨为厥阴病,与条文证候基本吻合,证候病机也与柴胡桂枝干姜汤方证病机相合。所以用柴胡桂枝干姜汤调和枢机,调和阴阳,温中散结,化饮降逆,除满止痛。
方中以全栝楼替换栝楼根,
《本草纲目》引《别录》说栝楼“治胸痹”。
明末清初医家刘若金在《本草述》中说:“栝楼实,阴厚而脂润,故于热燥之痰为对待的剂,若用之于寒痰、湿痰、气虚所结之痰,皆无益而有害者也。”
  清代著名医家张璐在《本经逢原》中说:“栝楼实,其性较栝楼根稍平,而无寒郁之患。”
  因患者偏于胸闷,所以以栝楼实宽中散结,清热化痰,以加强治疗胸膈痰滞,气机不畅。
胡希恕先生用柴胡桂枝干姜汤治疗胸痹时,常将易栝楼根为栝楼,实为经验之谈。
我一般临证时,力求第一诊辨证准确,立方后如果见效了,基本上就不更换主方了,复诊时只是据证稍微加减个别药物,这样不会变动方子的大格局,实践证明这个思路是正确的。
(36).心悸,胁痛
喻某某,女,42岁,2013年7月3日初诊。
主诉:心慌乏力伴胁腹胀痛20余天。
病史:患者20天前因感冒发热输液治疗3天,其中用药有地塞米松针、清开灵针等,输液后热退了,但出现了心慌,极度乏力,胁腹胀痛,动辄出大汗,以上半身为重,心烦焦虑等症。曾在某县医院以心肌炎、胆囊炎住院治疗10天,不仅疗效不佳,而且症状有所加重。又去市某医院检查,并无明显阳性体征,亦要求患者住院治疗观察。患者不想再住院了,经人介绍找我治疗。
刻诊:心慌、极度乏力不想动,头晕,头痛,胁胀痛,右侧乳腺胀痛,右下腹阵痛不适,双手胀,自诉双手肿胀,但无实质水肿。动辄大汗,心烦焦虑,寐差,口苦,咽干,口粘,口渴不欲饮,纳差,即见饭不想吃,无恶寒发热,无干呕或呕吐,大便可,小便频、热,量少,舌体胖大边有齿痕,舌尖红,苔白滑,脉弦细数,尺沉。
ECG示:大致正常心电图(V4、V5、V6 S-T低平)。心肌酶谱:CK-MB46(正常0—25),其他指标在正常范围内。
六经方证解析:口苦,咽干,不欲饮食,心烦,出虚汗,脉弦。为少阳病。少阳枢机不利,少阳中风。
胁胀痛,右侧乳腺胀痛可视为“胸胁满微结”,为气机不利,寒热错杂互结。
胁胀痛,右侧乳腺胀痛,右下腹阵痛不适,也是少阳“邪高痛下”的证候表现。邪高痛下,即病邪的病位偏高而疼痛的症状偏下。
头晕、心慌、极度乏力,纳差,双手胀,口渴不欲饮,舌体胖大边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。为太阴病,水饮内停上逆。
心烦焦虑,口渴,舌尖红,脉数。为阳明病,上焦里热。
小便不利,水热互结于下焦。
六经辨证:太阴少阳阳明合病。属厥阴病,寒热错杂偏于里虚寒。
证候病机:阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于上焦,水热互结于胸胁及下焦膀胱。
治疗:柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤:柴胡40g,桂枝20g,干姜15g,天花粉30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草15g,猪苓20g,茯苓30g,泽泻30g,阿胶15g(烊化),滑石30g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。
二诊:患者说疗效奇好,服药期间症状一天比一天减轻。小便频、热,量少的症状基本消失。仍然心慌,头晕不适,但有所减轻。上方去猪苓汤,加泽泻汤,暗含苓桂术甘汤。
处方:柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤、苓桂术甘汤:柴胡40g,桂枝20g,干姜15g,天花粉30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草15g,茯苓30g,泽泻40g,生白术15g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。
三诊:患者说,第一次来非常痛苦,不想动,现在已经能干家务活了,精神好多了。又服4剂痊愈。
六经方证病机辨治思路
本案主要为半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证,也就是厥阴病,厥阴中风证。
《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”。
柴胡桂枝干姜汤的方证病机为枢机不利,阴阳不和,表里不和,兼挟水饮内结。柴胡桂枝干姜汤寒热并用,能调和阴阳表里,温化水饮,温阳生津。主治寒热错杂,寒多热少,或上热下寒的厥阴病。这个方子临床非常广用,用好了,疗效非常明显
该案主以柴胡桂枝干姜汤调和阴阳表里,疏畅气机,温化水饮。
《伤寒论》第223条说:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤方证病机为阳明水热互结,津血受损。与该案部分证候病机相应。所以一诊合用猪苓汤清阳明水热互结而利尿生津。
猪苓汤是太阴阳明方,有清热化气,养血利水的功能,药仅五味,但用药精当,配伍严谨。方中多是甘寒的药,能清热利水,又能养血,是通过利水而使热消,所以对于湿热互结的病证,能起到清热化气,渗利水湿而不伤阴,养血生津而不敛邪的良效。
猪苓汤临证多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮等证候。对泌尿系统疾病如泌尿系感染,尿路结石,肾盂肾炎等证,凡辨证属于气化失司,水(湿)热互结,津血受损的,疗效都很好。我临床上很常用这个经方。
二诊去猪苓汤是因为阳明水热互结于下焦的症状已经解除。加泽泻汤、苓桂术甘汤,主要是清水热,除水饮上逆,并温化水饮,重点治疗心慌头晕等症。
(37).头痛(糖尿病血管神经性病变)
余某某,60岁。2013年8月1日初诊。
主诉:左侧头热难受不适伴阵发性头痛4个月余。
病史:患者从今年3月起,感到头部一阵阵儿烘热难受不适,逐渐转为左半边头部烘热,伴阵发性如乱针扎着一般麻痛。去医院诊为糖尿病血管神经性病变。中西药多方治疗无明显疗效,非常痛苦,据人介绍来求治。
患者既往有有高血压病史10余年。有糖尿病史8年。
刻诊:左侧头部烘热,伴阵发性针刺样麻痛。左侧半身虚汗阵作,心烦失眠,每晚须吃2片阿普唑仑片,才能睡2~3个小时,愈睡不着觉愈是心烦,乏力,口苦咽干,口渴,无恶心干呕,无寒热往来,纳差,大便可,小便黄,舌边尖暗红,舌体胖大边有齿痕,苔薄白滑,脉寸浮弦,关尺沉弦。
六经脉证解析:左侧头热头痛虚汗,心烦失眠,口苦咽干,脉弦,为少阳病。枢机不利,阴阳不和。
心烦,口渴,小便黄,舌边尖暗红,为阳明病,热扰津虚。
乏力,纳差,大便溏,舌体胖大边有齿痕,苔白滑,脉沉弦。为太阴病。水饮内停。
头部针刺样麻痛,为血瘀。
六经脉证:太阴少阳阳明合病,属厥阴。兼挟瘀证。
病机:枢机不利,阴阳不和,瘀饮互结于上焦。热扰津虚。
治疗:柴胡桂枝干姜汤:柴胡40g,桂枝15g,干姜10g,天花粉20g,黄芩15g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草10g,川芎20g。6剂,日1剂,水煎分3次服。
二诊:患者述,头热有所好转,头部麻痛明显减轻,出汗少了,仍然失眠,上方加茯苓30g,又服6剂。
三诊:患者来时很高兴,精神好了,头热难受不适基本消失,头痛发作次数明显减轻,无心烦了,阿普唑仑片减为1片也能安睡5个多小时了。大便溏。要求继续服药,原方减天花粉为15g,又服6剂。
后来,患者电话告知已经痊愈,能像往常一样去公园锻炼了。嘱其规范服用控制血糖和血压的药,按时作息,避免情志刺激。
六经方证病机辨治思路
《伤寒论》第327条说:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”
厥阴中风就是半表半里的阴证,有厥阴病的寒热错杂,阴阳不和,阴阳气不相顺接的病机,又有中风证的阴阳营卫不和的病机。
《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤证,就是厥阴中风的典型方证。柴胡桂枝干姜汤方证病机为枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。有调和枢机,解表清里,温中散结,清热养津,降逆除满等多重功效。
厥阴中风证的辨识,在辨为厥阴病的基础上,只要见到少阳提纲证,并兼见中风表证的证候,如身热汗出,颈项强痛,耳聋或耳鸣等证候者,即可辨为厥阴中风证。
该案患者半边头热头痛,左侧半身虚汗,可视为阴阳不和,不相顺接。头热,伴左侧半身虚汗,可辨为但头汗出。头部刺痛可视为瘀饮互结于上焦。
从脉证来辨,该案患者左侧头热头痛,心烦,虚汗等症即属半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证。证候病机与柴胡桂枝干姜汤方证病机相合,所以方用柴胡桂枝干姜汤,调和枢机,调和阴阳,祛除瘀饮互结,清热养津。疗效明显。
三诊减天花粉为15g,是因为天花粉甘寒质润,有滑肠的副作用,所以减量。
该案处方用量并不是太重,是因为患者说,她对不少中药和西药都很敏感,服用量大了容易心里难受。所以在辨证准确的前提下,应用轻量一样见效。可见用经方一是辨证要准,二是药物配比要大体遵循原方比例。
生龙骨、生牡蛎加量意在交通精神以加强安神之力。
第四节 痞证属厥阴 泻心最常用
痞证,是患者的自觉症状,自觉心下窒塞胀闷不舒,但按之却柔软没有压痛,其特点可以概括为:外无形迹,内无压痛,自觉痞满不舒。
正如《伤寒论》149条所说:“但满而不痛者,此为痞。”及《伤寒论》第154条所说:“心下痞,按之濡。”
痞证多属于厥阴病的范畴,《伤寒论》的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤都属于治疗寒热错杂厥阴痞证的方子。
旋覆代赭汤和附子泻心汤为阳明太阴合病属于厥阴的方子。
一、厥阴痞证的泻心汤类的方证病机辨析要点
《伤寒论》中五个泻心汤证为辨治厥阴痞证的典型代表方证。但各个泻心汤辨治侧重点不同:
(一).半夏泻心汤证
《伤寒论》第149条说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。
这一条所说,是因胃气虚,太阳或少阴伤寒误下而病传厥阴而致但满而不痛的痞证。
这个“不痛”并不是说痞证没有疼痛,而是相对于大陷胸汤证“心下满而硬痛”的大实痛来说的。痞证也会有胀满而疼痛的证候,但这个疼痛不是太重。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。
这一条说的是痞证的主证:呕,肠鸣下利,心下痞满。
由上述可知,痞证的病机为胃气虚,虚寒水饮湿热互结交阻于心下,中焦胃脘部痞结窒塞不通,气机升降逆乱,上逆则呕逆,下趋则肠鸣腹泻。
半夏泻心汤证辨治重点:心下痞满较重伴恶心呕逆,和/或下利。有时不一定有下利。
我临证经验和体会:厥阴痞证者,气机升降失常所致的便秘或排便不爽(相当于西医所说的慢传输型便秘)也可以用半夏泻心汤辨治。
(二).生姜泻心汤证
《伤寒论》157条说:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”。
这一条说的是胃中不和,水饮盛,食滞水停与湿热互结导致痞证的证治。
生姜泻心汤证的水热互结上逆和肠鸣下利较重。水饮较为突出,水多于热,所以方中有干姜又重用生姜,加大温化虚寒水饮而降逆的力度。
生姜泻心汤证辨治重点:心下痞满伴干噫食臭(嗳气而伴有食物的味道,这个“食”当为胃中不消化的馊腐的食物味),腹中肠鸣下利。
(三).甘草泻心汤证
《伤寒论》158条说:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
这一条讲的是胃气虚弱,水饮盛,痞和下利都比较重的证治。
甘草泻心汤证寒多于热,胃气虚寒比较明显,所以方中重用炙甘草“主五脏六腑寒热邪气”(《本经》),补虚缓急益胃气。
胃中虚,寒热水饮错杂互结,结到心下就是痞证,结到口腔和前后二阴,会出现粘膜溃疡,也可以用甘草泻心汤治疗。
甘草泻心汤证辨治重点:心下痞满伴较严重的下利。
(四).黄连汤证
《伤寒论》173条说:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”
这一条说的是伤寒后,邪热入里而传阳明,上热下寒,邪热与寒饮错杂互结偏重于中上焦,气机逆乱而出现胸中有热,胃中有邪气(水热互结),腹中痛,欲呕吐,痞满和/或下利等证候。还有汗出恶风等表证存在。
黄连汤证水饮较半夏泻心汤为盛。所以,在半夏泻心汤的基础上去黄芩加桂枝,桂枝既能解表,又能降逆气,温化水饮。重用黄连以加强清上焦阳明湿热之力。
黄连汤证辨治重点:心下痞满伴呕逆,腹中痛。阳明湿热比较明显。
(五).旋复代赭汤证
《伤寒论》161条说:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。”
这一条是说,伤寒误用汗、吐、下法,伤津液损胃气,表证虽解,但表邪内入化热与水饮交阻于心下,气机上逆而致心下痞硬满,频频嗳气或呃逆等证候。
所以,以半夏泻心汤为基础,去黄芩黄连连,去干姜,重用生姜,加旋覆花、代赭石。药谚说:“诸花皆升,唯旋覆花独降”。旋覆花“主治结气,胁下满,……补中下气”(《本经》)。代赭石“主治蛊毒,腹中毒邪气”(《本经》)。二者相配,以加强降逆通下化水饮之力。
旋复代赭汤证辨治重点:心下痞满伴噫气频作。水饮少,偏于阳明实热而无下利。
(六).附子泻心汤证
《伤寒论》155条说:“心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。”这一条说的是心下痞而伴真阳不足的证治。为少阴阳明合病之痞。
病机为:中上焦无形邪热壅聚,气机痞结,下焦真阳不足。气机痞结,上热下寒,虚实并见。
所以,用大黄黄连泡服取其气之轻扬而清中上焦无形邪热郁结。加附子温扶下焦真阳以亢进机能。
本方配方巧妙,大温大热的附子与大苦大寒的大黄黄连黄芩同用,能达到寒温并用,补泻兼施,辛苦除痞,交通阴阳之功。
附子泻心汤证辨治重点:心下痞满伴心烦畏寒汗出肢冷。
二、阳明痞证的方证病机辨析要点
大黄黄连泻心汤证
《伤寒论》154条说:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”
《伤寒论》164条说:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
上述说的是伤寒误下又发汗,或表邪入里化热而出现心下痞满,按之柔软的痞证。为阳明里湿热气聚痞证。
病机为:中上焦无形邪热壅聚,气机痞结。
大黄黄连泻心汤证的痞证较轻,所以,用大黄黄连泡服取其气之轻扬而清中上焦无形邪热郁结。
大黄黄连泻心汤证辨治重点:心下轻度痞满伴心烦,按之柔软。
三、痞证的病机及辨证要点
综上所述,我认为,典型的痞证就是五泻心汤类方证。
泻心汤类方证多与伤寒误汗吐下后,伤津损胃气,病传入里有关。
典型的痞证,病位在中焦,病证为心下胃脘部有痞胀满或硬满不舒,或伴轻度疼痛,上则恶心呕逆泛酸,下则肠鸣下利。
病机为:寒热互结交阻于心下,气机痞塞不通,升降失常。
这些痞证的病机基本相同而症状有所侧重,所以就应当据证选取方证病机都相应的泻心汤类经方辨治。
四、医案解析
(38).痞满,泄泻,狐惑病(外阴溃疡)
张某某,女,44岁。2012年7月4日初诊。
主诉:肠鸣腹胀腹泻伴反复外阴溃疡2年余。
病史:每天三餐后便出现肠鸣腹部胀满,立即就要排便,便出稀溏。便后肠鸣腹胀即消失。自诉易上火,一上火就小便灼热,继之就外阴多处溃疡肿痛,尿灼热痛,此热痛是尿灼热刺激溃疡面所致,而非淋证疼痛。溃疡持续1周或10多天,愈后不久又会复发。食用油腻辛辣,或生活不规律、情志因素如熬夜、生气等,发病更频。曾多方治疗,一直疗效不好,非常痛苦,求治。
刻诊:餐后肠鸣腹胀腹泻,外阴溃疡,阴道干涩,尿灼热疼痛,饮食可,口不苦,时感口干,心烦,眠差,月经提前10余天,色深红,无血块,淋漓10天左右,小便黄,汗出正常,舌紫暗胖嫩边有齿痕,苔黄滑,脉沉弦略滑。
六经脉证解析:肠鸣腹胀腹泻,舌淡红胖嫩,苔滑,脉沉弦。为太阴病。中下焦水饮盛。
外阴溃疡,阴道干涩,口干,尿痛,尿灼热,口干,心烦,眠差,月经先期量多淋沥,色深红,舌苔黄,脉滑。为阳明里热证。津液亏损,热扰心神,热伤冲任。
舌紫暗。兼夹瘀血。
六经辨证:厥阴病。
病机:胃中虚(胃气虚),水热瘀血互结。
治疗:甘草泻心汤:炙甘草40g,干姜30g,黄连10g,黄芩30g,旱半夏30g,生晒参30g,大枣10枚(掰开)。7剂。先泡半小时,水煎取汁450ml,分3次饭后服。 
二诊:患者家居西安,电话告知疗效很好,7剂药后肠鸣腹胀腹泻明显减轻。外阴溃疡已经基本痊愈。嘱其原方不变再服7剂。
三诊:来诊时,诉外阴溃疡和肠鸣已经消除。还有些稀溏并夹杂块状便,气味臭秽,时膈气,轻度腹胀,口中粘腻,时感眩晕。舌紫暗胖嫩边有齿痕,苔黄滑,脉沉弦滑,有水饮上逆的病机。
在一诊方基础上加白术15g,桂枝20g,茯苓30g,暗合苓桂术甘汤。又服12剂痊愈。
六经方证病机辨析思路
该案患者素体胃虚,则饭后即发病。胃气虚,阳明热与太阴水饮互结,寒热错杂,结于心下成痞,则腹胀满;结于上焦则口腔溃疡,寒热水饮瘀血结于下焦外阴部位(孔窍),则外阴溃疡肿痛。饮与热合,寒饮偏多,趋于肠道则肠鸣腹泻,这可以认为是有阳明里热参与的协热利。
脉证合参,辨为太阴阳明合病,属于厥阴寒热水饮瘀血错杂互结之证。病机为胃中虚(胃气虚),水热瘀血互结。
《伤寒论》第158条说:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
甘草泻心汤方证病机为胃中虚,水热互结。与该案证候病机相合,所以主方选用甘草泻心汤益胃消痞止利。
这个病案证候还符合“狐惑病”方证病机。《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》说:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”
狐惑病属于西医的白塞氏综合征的范畴,即口、眼、肛(或外阴)溃烂,并有神志反应的综合征(口、眼、生殖器三联征),但狐惑病比白塞氏综合征的病证范围更宽。
狐惑病是一种寒热错杂,水饮瘀血互结于上下焦的病证。
寒热水饮瘀血互结是为毒邪,蚀于上部孔窍而口腔溃疡者,可用甘草泻心汤治之。那么,这个毒邪,也会蚀于下部孔窍即外阴或肛门溃疡,也一样可用甘草泻心汤。所以,方证病机相同,治方也相同。
三诊时,患者诸症皆有明显好转,但时有轻度眩晕发作。在一诊时,患者就诉有一阵阵儿眩晕,而辨治时,只顾及其它明显的症状忽略了此证。
所以,再辨治时,合用苓桂术甘汤以化饮降逆止眩。《伤寒论》67条说:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》说:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘草汤主之。”
苓桂术甘草汤方证病机为中焦水饮上冲,而无真阳亏虚。这个方子用途广泛,对于太阴虚寒不盛而水饮向上冲逆所致的头晕目眩,心悸,胸及两胁满闷,呕逆,肢体震颤,肌肉润动等疗效很好。
(39). 便秘
王某某,女,35岁。2013年7月18日初诊。
主诉:便秘1年余。
病史:患者过去没有便秘,自从1年前得了腹泻治好后,便开始出现便秘的症状,3~5天排便一次,大便时干时溏,或前干后溏,就是排便困难,腹部胀满难受有排便感也排不出大便,揉腹也不行。现在就靠几天吃一次芦荟胶囊排便,但吃后感到腹部难受不适。多方治疗无效,求治。
刻诊:便秘,大便时干时溏,或前干后溏,排便困难,大便粘腻,很难冲净。排便前腹胀满,口苦不干,无口渴,心烦,纳可,无恶心呕吐。小便可。舌淡暗,舌体胖大,舌苔黄腻,脉弦滑。
六经脉证解析:便秘,大便时干,口苦,心烦,舌苔黄,脉滑。为阳明病。
大便时溏,排便困难,大便粘腻难冲净,排便前腹胀满,舌淡暗,舌体胖大,舌苔腻,脉弦滑。为太阴病,湿阻气机。
六经辨证:厥阴病
病机:水热互结,湿阻气机,气机升降失常。
治疗:半夏泻心汤:旱半夏20g,干姜15g,黄连5g,黄芩15g,党参15g,炙甘草15g,红枣8枚(掰开)。5剂,日1剂,水煎分3次服。
二诊:患者说,吃第三剂药后,排便就比较顺畅了,现在一天一次大便,服药后最大的感受就是腹部不那么胀满了。
上方加生白术30g,又服用10剂,诸症消失。嘱其多饮水。经常吃点水果,不要食用过多的油腻饮食。
六经方证病机辨治思路
该案便秘并不全是阳明病热证,还有太阴水湿夹杂互结而阻滞肠道气机,是为寒热错杂的厥阴痞证。所以方选半夏泻心汤解除水热互结,复常气机升降。
《伤寒论》149条说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”
这都是说的寒热错杂痞证证治。痞证的主证就是心下痞。病机就是寒热互结,中焦失运,湿阻气机,升降失常。半夏泻心汤方证病机为胃气虚,水热互结交阻于心下,气机升降逆乱。
该案便秘的病机就是水热互结,湿阻气机,升降失常,致使排便困难。所以用半夏泻心汤正对方证病机。不要认为呕,下利,心下痞三症具备才能用半夏泻心汤,一切以方证病机为辨治要目。
加白术,意在加强补益中气,化湿利水,促进运化以助通便。《本经》说白术:“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸,止汗,除热,消食,作煎饵。”
白术温中,入中焦,既补益中气又可化湿消食,促进运化。中气虚滞,气机不运而痞满,大便不爽者,重用白术可使中气健旺,津液得复,气机得运。
(40).疖病(多发性疖肿)
张某某,男,20岁。2013年5月23日初诊。
主诉:头部多发疖肿10余天。
病史:10天前,患者头部出现2个绿豆大小的疖子,当时也没在意,就随便口服一点儿头孢类抗生素,后来疖肿愈起愈多,头上有七、八个疖子,有的有豌豆大,有的如绿豆大,局部红肿热痛。去某医院诊为多发性疖肿,说用点儿青霉素就行了,而静脉点滴青霉素5天,虽然疖肿没有再发,但原有疖子的红肿热痛的症状基本没有减轻,求服中药治疗。
刻诊:头顶及周围有七个小疖肿,红肿热痛,夜间影响睡眠,心烦,口干口苦不渴,无恶寒发热,出汗正常。纳可,大便干,3天1次,小便稍黄。舌尖红,舌苔黄滑腻,脉弦,滑实有力。
六经脉证解析:头部疖肿,红肿热痛,心烦,口干口苦,大便干,3天1次,小便黄。舌尖红,舌苔黄滑腻,脉弦,滑实有力。为阳明病。热毒壅聚。
六经辨证:阳明病。
病机:湿热毒邪壅聚,津液伤损
治疗:大黄黄连泻心汤:大黄20g(后下),黄芩30g,黄连20g,连翘30g。5剂,日1剂,水煎分3次服。忌吃辛辣及肉食。
二诊:患者说,中药真是比输液有效,服第二剂药后大便通畅了,头上的疖肿红肿热痛明显减轻,5剂药吃完,疖肿基本上全消了,大便次数增多而溏。患者害怕再起,想再吃几副药巩固一下疗效。嘱其停药观察,忌吃辛辣,忌饮酒,饮食清淡一些。
六经方证病机辨治思路
该案病机为阳明湿热毒邪壅聚蕴阻于头部皮肤,方选大黄黄连泻心汤攻逐湿热毒邪,5副即获痊愈,凸显经方疗效良好。
《伤寒论》154条说:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”
《伤寒论》164条说:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
上述说的是伤寒误下又发汗,或表邪入里化热而出现心下痞满,按之柔软的痞证,为阳明湿热气聚的痞证。大黄黄连泻心汤方证病机为:中上焦无形邪热壅聚,气机痞结。
《本经》说大黄:“味苦寒。主下瘀血、血闭、寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”攻逐湿瘀热毒互结。
《本经》说黄连:“味苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛下利,妇人阴中肿痛。”清湿热而解毒。
《本经》说黄芩:“味苦平。主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀火疡。”祛阳明湿热,通湿瘀互结。
从《本经》所述大黄黄连泻心汤各药的组成来分析,大黄黄连泻心汤能破湿热毒邪互结积聚。对于阳明湿热毒邪壅聚,恶疮疽蚀火疡也有很好的疗效。
原方应有黄芩。大黄、黄连、黄芩三味药是以滚沸的水浸泡服用,但这种用法是取其气,针对阳明中上焦无形邪热壅聚而致气机痞结的。而对于该案的阳明湿热毒邪蕴阻,就应当以煎煮的方法将药物的性味充分煎出,才能力大疗效好。
连翘是一味清热解毒,消肿散结的良药。《本经》说连翘:“味苦平。主寒热,鼠漏,瘰疬,痈肿恶疮,瘿瘤结热,蛊毒。”连翘既能清心泻火,又能宣畅气血,且清轻上浮,善能透达表里,以散上焦热毒血结气聚。该案加连翘,正合药症。
凡用攻下药物,必须中病即止,谨防伤正,医者必慎之。

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