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浅谈孙思邈治咳经验 孙思邈，我国初唐时期著名医药学家(公元581年～682年)，陕西省耀县人，生前医疗技术精堪，医德高尚，受到广大人民群众的爱戴，被尊称为“药王”、“仙人”，也被当时皇帝册封为“真人”。其治学精神不墨守成规，出色发展了仲景学说，系统总结唐以前我国医学发展的丰富经验，结合个人80年临床经验，写成两部医学巨著《千金要方》和《千金翼方》，统称《千金方》。 《千金方》共60卷，方剂6000余首，虽以方书为名，但在医学理论、临床各科、外治、单方、验方、养生、养老防治各个方面都有着突出成就，为我国现存最早的一部临床实用百科全书。从学术论说内容来看，它已经形成了一套有脉有论、理法方药具备，比较完整而成熟的以脏腑为核心、以阴阳为大纲、以寒热虚实辨证为要旨、以脏腑所属疾病为具体对象的内科病证体系。正如“肝脏脉论”开首所言：“所以此之中帙卷，卷皆备述五脏六腑等血脉根源……论阴阳，察虚实，知病源，用补泻，应禀三百六十五节，终会通十二经焉。《千金方》的内科脏腑病证学说丰富和发展了《内经》的脏腑理论以及张仲景对脏腑杂证的辨治方法，而且为后世中医内科辨证论治体系奠定了坚实的基础，尤其是他对咳嗽病证的论述。 再注十咳 风咳者，欲语而因咳言不得竟；寒咳者，多因饮食寒冷而咳；支咳者，心下坚满，咳则支痛，其脉反迟；肝咳者，咳则引胁下痛；心咳者，咳引手少阴而唾血；脾咳者，咳引少腹而涎出续续不止；肺咳者，咳引颈项而唾涎沫；肾咳者，咳引腰并脐中而耳无所闻；胆咳者，咳而引头痛而口苦；厥阴咳者，咳而引舌本。其中，还对肺咳、肾咳、肝咳、心咳、脾咳经久不愈者，会产生的变症进行了描述，如“肺咳经久不已，传入大肠，其状咳则遗粪……肾咳经久不已，传入膀胱，其状咳则遗尿……肝咳经久不已，传人胆，其状咳则清苦汁出……心咳经久不已，传人小肠，其状咳则矢气……脾咳经久不已，传入胃，其状咳而呕，呕甚则长虫出。久咳不已，三焦受之．三焦咳之状，咳而腹满，不能食饮，此皆聚于胃。” 外邪侵袭，有时感与非时之感区分 肺为娇脏，外合皮毛，开窍于鼻，内连脏腑，又肺为气之主，司呼吸，为气机出入升降之枢纽，故肺既易受外邪侵袭，可使肺失宣降，气机上逆而为咳嗽。邪扰而发，却有时感与非时之感区分，时感者，顺时有风寒冷人触冒解脱，伤皮毛，入肺脏而为咳上气。非时之感者，有非时忽然暴寒，伤皮肤中与肺合，则咳嗽上气，或胸胁支痛，咳唾有血者，因其热得非时之寒，暴薄之不得渐散，伏结肺脏，恐得肺痈。若咳服温药，则咳甚、壮执、口十脓血，汗出恶寒。 脉、证、治诊法相结合 《千金方》中并非孤立论脉，或单凭脉象断病，而是在阐述脉理的基础上紧密联系临床实际，将脉、证、治结合起来。书中对咳嗽病证不同脉象表现及相应的治疗作了大量的论述，如提出“右手关前寸口阴绝者，无肺脉也。若短气咳逆，喉中塞噫逆，刺手阳明，治阳。肺病其色白，身体但寒无热，时时咳，其脉微迟为可治，宜服五味子大补肺汤、泻肺散。春当刺少商，夏刺鱼际，皆泻之。季夏刺太渊，秋刺经渠，冬刺尺泽，皆补之。又当灸膻中百壮，背第三椎二十五壮。”同时《千金方》兼论死脉，对根据脉象来判断咳嗽病的生死预后有许多独到的阐释，如咳而赢瘦，脉坚大者，死。 辨证论治，按不同病因进行治咳方药加减 《千金方》共载治咳嗽方60首，其方注重实用，孙氏按“其寒者，温而散之；其燥者，甘以润之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；气逆者，降而止之”的原则，既宗经旨，又有创新进行方药的加减。 其寒者，温而散之：孙思邈云：“经云五脏六腑皆令咳。肺居外而近上，合于皮毛，皮毛喜受邪，故肺独易为咳也。且肺为娇脏，不耐寒热，故人体受寒，肺首当其冲，故治疗多用温肺散寒之法，最常用的药是麻黄，而肺为气机升降之枢纽，并或配伍降肺敛肺之药物，如五味子、杏仁等，以复肺脏宣降之职，如射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄散等。同时，孙氏指出虚者慎用麻黄，尤其血虚及气虚致咳者，因其能发越阳气；肾虚致咳者，则用温肾之品，如附子、乌头、桂心等，温肾散寒以助气化，多选用通气丸，旨在温肾散寒，下气止咳，主治久上气咳嗽，服后以胸中温为度。 其燥者，甘以润之：燥为秋季之主令，燥气太过，伤人致病则为燥邪。秋气者，金气也，金性清凉肃杀；肺亦属金，主肃降，与秋气相应，燥乃秋之本气，故燥气通于肺。而肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪伤肺所致者，多为干咳、少痰、咽喉干痒、甚至有异物感、痰中带血。治以甘以缓法，常用的药物如白蜜、饴糖、生地汁、杏仁、紫菀、款冬花，方剂上常选用竹皮汤，旨在润燥凉血，止血止咳，主治秋季燥热伤肺之燥咳、少痰、咯血。或径用一味酥，炼膏，或内服，或灌鼻中，以润肺、止血、止咳。 其高者，因而越之：咳嗽若由寒实所致者，尤其偏于上焦时，治疗应因势利导，涌吐痰实止咳法。如久咳，咳而时发热，脉在九菽者，多因胸中寒实所致，治疗可选用吐法。然行吐法时当相人强弱，若见咳家其脉弦，无热，则可以涌吐药皂荚、藜芦，如治咳嗽上气方， 用皂荚水煎内服以催吐，若吐多，应以醋饭三四口止其下者，引而竭之：咳嗽若由饮邪为患，尤其偏于下时，治疗应攻逐水饮止咳法。饮邪为患咳嗽者，其症可见脉弦，善郁冒，水饮阻清阳，不可发汗，否则“汗出即厥逆冷”，因饮为阴邪，伤人阳气，此时再行发汗，必徒伤正气，应以攻逐水饮为法，常以十枣汤加减。若病势甚者，可吞服炮巴豆，初日二枚，二日三枚，以攻逐有形实邪，邪去则正安。 气逆者，降而止之：肺为气机升降之枢纽，若肺气上逆致咳，可用降逆之品，常用杏仁、半夏、生姜、厚朴、苏子等药物下气止咳以除满，方剂上可选用泽漆汤、麦门冬汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等。若气逆甚者，则用重镇降逆之法，如治30年咳嗽之七星散方，重镇降 逆以止咳，犹擅咳嗽日久不愈者，兼有上气不足，喘促者。 将药物与针灸、食疗相结合 孙思邈虽为“药王”，其著作称名为《千金方》，主要内容是以方药为主，但在临床治疗疾病过程中，其认为疗法应多样，不唯药饵，对药物的应用需客观对待，药物多有不足之处，必须与其他方法，特别是针灸疗法等结合，才能更好地达到治疗疾病的效果。“若人但灸而不能服散，服散而不灸，如此者，半差(瘥)半死，虽得差者，或至一二年复更发动”，“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣。”“针灸不药，药不针灸，尤非良医也。……知药知针，固是良医。”因此，其在治疗疾病时均是针灸和药结合，认为只有这样才能根治某些疾患。 咳嗽经常选取手、足太阴经在胸背部和颈项部的腧穴，尤以肺俞、膻中的使用频率最高。根据“脏腑腹背，气相通应”的规律，这些腧穴可以疏通局部气血，通经活络，为腧穴邻近作用的具体体现。肺俞穴属于背俞穴，为肺脏之气输注于背部之处，可以治疗肺系的病证。咳嗽可由多种病因引起，但其病机不离邪犯于肺，肺气上逆，故无论何种咳嗽皆可以选取肺俞穴治疗。中府、期门、巨阙、章门等募穴在治疗咳嗽时亦有采用，采用背俞穴和募穴可以从阳引阴，从阴引阳，调节阴阳经脉之气，达到治疗目的，体现了阴阳相互依存制约的针灸治疗特点。膻中为宗气之所聚，故为气会，该穴可以调节全身之气机，故可治疗肺气上逆之咳嗽。 同时，熏法催吐治咳也为临证所常用。如用熟艾、硫黄烟熏取吐法，熏黄及蜡烧烟熏法，艾叶、青矾、盐、豉烧烟熏法，总以得吐痰祛咳止为度。吐法当中病即止，勿过剂伤正。吐后调养也很重要，“得食白粥，余皆忌之”，以养胃复正。“三七日慎油腻，得吐后，调理七日后，方可”“以羊肉羹补之”，以免补之过早，伤及脾运。 孙思邈十分重视脏腑病证的食物疗法，用药治病必须三思，毕竟“凡药有三分毒”，提倡能用食疗者则不用药治，或药食结合，减少用药量。《千金方》日：“安身之本，必资于食；救疾之速，必凭于药。不知食宜者，不足以存生也；不明药忌者，不能以除病也。”如果可以用饮食治疗好病，就不要用药。故是专列《食治》一门。在“食治方·序论”中引《素问·藏气法时论》语“毒药攻邪，五谷为养，五肉为益，五果为助，五菜为充”，认为“精以食气，气养精以荣色；形以食味，味养形以生力”。强调了食疗的重要性，并形成了较为系统的五脏食治疗法，如咳嗽病可食杏仁、荏子、丹黍米、獭肝、卵白汁、鲤鱼肉。 孙思邈撰写的《千金方》集隋唐以前我国传统医药学之大成，融自身l临床实践与学术思想于一体，内容丰富实用，对整个中医学术发展有着重要的影响，起到了上承汉魏，下接宋元的历史作用。 |
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