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结肠息肉和直肠息肉分类及治疗方法

2014-08-14  神医图书...

结肠息肉和直肠息肉分类及治疗方法;


 

结肠息肉和直肠息肉内镜治疗

【概述】结直肠息肉是临床常见疾病,由于过去的监测手段不够,往往不能早期发现,以致不少病例因癌变失去了治疗的机会。近年来,内镜的问世,全面更新了消化道疾病尤其是结直肠息肉的诊断和治疗,使这方面工作达到了更高的水平。由于内镜技术的普遍应用于临床,使大量结直肠息肉的病例达到了早期诊断,早期治疗,避免了癌变的恶果。内镜下结肠息肉的切除术系非外科剖腹性切除,是内镜诊断与治疗技术上的重大发展,结直肠任何小的息肉都有发生癌变的可能,因而所有内镜下可看见的息肉都应尽早尽快内镜下切除。但是,由于多数结肠息肉病人没有消化道出血等明显症状,对于尽快尽早内镜下切除治疗尚未能引起足够的重视,甚至放弃早期治疗,直至癌变出血不得不来治疗,往往肿瘤已经转移,已是晚期病人。为了使结直肠息肉患者得到及时的根除治疗,有效预防结直肠癌症的发生,应加强宣传教育,使有和无症状的息肉患者,均能及时接受根治,并应做正规的随访及结肠炎的综合治疗。结直肠息肉内镜下治疗治疗术的意义主要是作为结直肠癌前期病变切除,预防结直肠癌的发生。其次是治疗其出血等消化道症状。常用的内镜下结直肠息肉切除方法有:高频电切术、微波电凝灼除法、热电极法、结扎法、激光切除法等。

【分类】从广意上讲,任何突出于肠腔内的隆起性病变均称为息肉。但一般所指息肉为粘膜局限性隆起,而将明显的进展癌及粘膜下肿物独立分类。本分类系指结肠粘膜的各种局限性隆起性病变。其组织学类型为多种,息肉的外形及大小也不尽相同,可从半透明的难以辨认的小突起至长经3~5cm甚至于10~20cm的有蒂或有蒂有冠的大息肉不等。可单发亦可多发。从其外形常难以确定它的组织学类型,通常需靠内镜活检明确诊断。 Morson组织学分类法被国内外广泛采用。我国多以Morson 分类为基础将息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性几类见下表:表7-1结直肠息肉的组织学分类 单发多发 肿瘤性腺瘤 管状腺瘤绒毛状腺瘤混合状腺瘤腺瘤病家族性腺瘤病 Gardner综合征 Turcot综合征散发性腺瘤病(多发性腺瘤) 错构瘤 Peutz-Jegher息肉幼年性息肉 Peutz-Jegher息肉幼年性息肉病 化生性化生性息肉多发性化生性息肉病 炎症性炎症性息肉血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉病良性淋巴样息肉病 其它粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada综合征 结直肠息肉形态分类可按日本山田对胃内隆起病变的分类方法分成4型(见下图),也可分为有蒂型(即山田4型)、亚蒂型(即山田3型)、无蒂型(即山田1或2型)。图7-1(山田息肉分型)

【内镜特点及组织学改变】

(一)腺瘤 结直肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。当腺上皮细胞更新平衡失调,腺上皮出现异型性,即构成腺瘤。其发病率美国为2.5%~5%。我国较西方低,约1%。腺瘤在50岁以上发病率明显升高,50~60岁其结直肠腺瘤的发病率为20%~25%,大于70岁者达50%。腺瘤的好发部位以直、乙状结肠为主,占全结肠的70~80%。但随着年龄的增长,右半结肠的比例升高。腺瘤的大小一般为0.5~2.0cm,少数大于2cm,最大可达10~20cm。小于0.5cm的称小腺瘤。有些肉眼难辨认,在显微镜下才看到数个腺体(?10个)的腺瘤,称微小腺瘤。腺瘤的组织学特征为腺体不典型性增长,腺体排列密集,腺体的大小和形态不一致,并出现分枝和生芽。被覆腺瘤腺体的腺上皮也具有异型性,细胞排列密集,细胞核增大、变长、深染、核分裂增多。根据腺瘤的组织学特?点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。又根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。

1.管状腺瘤 最常见,占腺瘤的80%。多为有蒂型(占85%),亚蒂、无蒂少见。常多发。小于0.5cm的小腺瘤多由正常的粘膜覆盖,少数表面发红,一般无蒂。多数管状腺瘤为1~2cm直经大小,少数可大于3cm,常有蒂,球状或梨状,表面光滑,可有浅裂沟或分叶现象,色泽发红或正常,质地软。内镜下活检组织学检查管状腺瘤由密集的增生的腺体构成,腺体大小、形态不一致,常有分枝和生芽。

2.绒毛状腺瘤 又称头状腺瘤。较少见,占腺瘤的10%左右。多无蒂或亚蒂,有蒂者仅占百分十几。体积大,一般直经大于2~3cm,可达10~20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状,表面有细长绒毛或结节状突起,颜色苍白发黄,质软而脆易出血,常糜烂,表面常附有大量粘液。内镜下活体组织检查主要为绒毛状结构,绒毛结构占据腺瘤的80%以上,绒毛长,直达粘膜肌层。绒毛表面覆盖增生的腺瘤上皮,中间由血管和间质构成轴。

3.混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤。其为以上两种的中间型。中等大小,多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状,质软。活检组织学呈腺管结构,部分呈绒毛结构,绒毛结构超过腺瘤表面的1/5以上和4/5以下之间。

4.结直肠腺瘤易发生癌变的因素 ①腺瘤的组织学类型 绒毛状腺瘤的癌变率最高。②腺瘤的大小 如腺瘤的直径大于2cm,则癌变接近50%;腺瘤的大小与癌变呈正相关。③/腺瘤上皮不典型增生的程度;重者癌变率高。④广基底(无蒂)息肉比有蒂息肉癌变率高;表面呈分叶状或菜花样的癌变率高。⑤随访:息肉摘除后4年内,每年至少应作肠镜检查一次,若阴性,可每隔2年复查一次。此期间应做大便潜血试验,并查癌胚抗原。随访中一旦发现息肉,应行摘除。

5.各种腺瘤发生癌变的因素。①腺瘤的组织学类型 绒毛状腺瘤的浸润,癌发生率比管状腺瘤大10~20倍。混合型腺瘤明显高于管状腺瘤。②腺瘤的大小 腺瘤的大小与绒毛的成分出现亦呈正相关,直径1cm~2cm的腺瘤,癌变发生率接近10%,直径大于2cm,则癌变接近50%。③腺瘤上皮不典型增生程度 绒毛状腺瘤的上皮不典型增生多数明显,癌变较多见。④与腺瘤蒂的关系 有蒂腺瘤的恶性潜能比广基腺瘤低。⑤外形 腺瘤的癌变率外形光滑者为3.9%,表面呈细颗粒状为33.3%,表面呈菜花状者50%。⑥遗传因素。

6.腺瘤性息肉病理分型及特点 ①管状息肉 是消化道最常见的一种,由增生的粘膜上皮构成。多个或单个,表面呈结节状,大多有蒂,一般不超过2cm,色暗红,易出血。镜下为增生的腺体组织,腺上皮排列规则,分化好,偶有异型性,核分裂也多,但不侵入粘膜肌层。②绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤,较少见。镜下可见表面上皮呈乳头状或绒毛状增生、隆起。常为单发,基底宽,一般无蒂。绒毛表面有柱状上皮层被覆,中间有少量间质,内含较多血管,极易出血,有时柱状上皮中含多量粘液细胞并分泌粘液。此种上皮细胞可有不同程度的异型性,癌变率相当高。③管状绒毛状腺瘤 病理兼有上两者表现,癌变率也较高。

7.癌变的腺瘤特点 多无蒂或宽广的短蒂,体积多较大,形态不规则,顶端溃疡或糜烂,表面明显结节不平,质脆或硬,易出血。内镜下准确的活检或全瘤切除是确诊的关键。活检的部位应在腺瘤的顶部、糜烂及溃疡处。

8.腺瘤的处理原则 由于大肠腺瘤属于癌前病变,且发病率高,不断有新的(包早遗漏的)病变发现,因此,针对腺瘤进行结肠镜检查及适当的治疗是必要的。由于腺瘤多无症状,若有条件对50岁以上的人进行结肠镜普查为宜。当发现腺瘤时,尽可能内镜下摘除(钳取、热活检、微波或电切、激光等方法)或外科手术切除。

(二)大肠腺瘤病

1.家族性腺瘤病 患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤,有严重的恶变倾向,是一种常染色体显性遗传性疾病,大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20左右,30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分3度:10cm肠段内腺瘤数多于300个为重度;10cm肠段内腺瘤数为100个左右时为中度;10cm肠段内腺数为30个左右时为轻度。当患者的腺瘤总数多于1000个时称密生型,小于1000个时为非密生型。最常见的是小型密生型腺瘤,腺瘤的大小多为1~3mm.呈地毯必样改变。形态多为无蒂半球型,很少有蒂,表面光滑,颜色多同正常粘膜,亦可发红。不少极度小的或微小腺瘤在内镜下难辨认,因此内镜估计的腺瘤数远比实际要低。有学者认为对家族性腺瘤病成员,若内镜显示20~30个病理学证实的腺瘤即可诊断此病,腺瘤的组织学形态与单发腺瘤无根本区别。家族性腺瘤病除累及结直肠外,还可以在上消化道发生腺瘤。上消化道腺瘤的部位是在十二指肠乳头附近,亦可发生癌变,应引起重视。家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗,最少5年,最长20~35年,癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右,有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。55岁100%。

2.Gardner综合征 亦为家族性、遗传性大肠腺瘤病的范畴,与家族性腺瘤病所不同的是伴有骨和软组织肿瘤。骨瘤好发于腭骨、头盖骨和长骨。手术后肠系膜好发硬纤维瘤。头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿。有的可发生牙齿畸形,本综合征患者大肠内腺瘤形成较迟,可出现于消化道外病变以后,腺瘤数目较少,属非密生型,癌变的年龄较高。

3.Turcot综合征 本综合征由结直肠腺瘤病和中枢神经系统肿瘤——胶质细胞瘤、髓母细胞瘤或垂体肿瘤组成。结直肠内腺瘤较少,散在,总数不超过200个。腺瘤发生早,恶变早,一般在20岁以下,女性多见,也于遗传有关。

4.多发性腺瘤 也称散发性腺瘤病。腺瘤从数颗到数10个,不超过100个。腺瘤以管状和混合性多见,绒毛性较少,但在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群,发病年龄较大,平均45岁。癌变率较高。

5.大肠腺瘤病的处理原则 一般主张家族成员自13岁开始进行乙状结肠镜检查,阴性者以后每2~3年复查一次,直至30岁方可除外。若为阳性,则应全结肠检查,诊断确定后一般建议做全结肠切除,回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查,尤其是十二指肠乳头附近,发现腺瘤即内镜下切除,并需每2~3年复查一次。 (三)幼年性息肉和息肉病本病也称潴留性息肉。多表少年发病,中、老年偶见。内镜下所见息肉多单发,约70%。直肠和乙状结肠多见。息肉多有蒂,只有很少小息肉为无蒂型。蒂多细长,不含肌肉成分。息肉多呈直径1~2cm大小的球形,表面光滑或呈结节状,也可有分叶,常伴有糜烂和浅溃疡,明显充血呈暗红色,常易出血。当息肉多达10个以上者称幼年息肉病。组织学上,息肉由间质和腺体两部分构成。腺体相对较少,腺体被覆上皮与正常腺体的上皮相似。间质明显增多增宽。内有丰富的结缔组织,含多量血管和炎性细胞,有时也含少量平滑肌细胞。因此,一些病理学家认为是错构瘤,不会发生癌变。部分腺体扩张成囊肿,内有大量粘液留,因此,又称潴留性息肉。一些病理学家认为幼年性息肉是真正的肿瘤。理由是有些幼年性息肉的腺体有不同程度的不典型性,部分区域有腺瘤样改变。有学者认为有癌家族史的幼年性息肉病患者与癌的高危有关。幼年性息肉和息肉病的处理原则:遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗,设法将息肉切除。若有条件,即是无以上并发症,也应在内镜下行息肉治疗,以防并发症的发生。

(四)Peutz-Jebhers综合征和Peutz-Jebhers息肉本病又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤,为黑褐色。胃肠道息肉分布于全胃肠道,以空肠最常见,其次是回肠和结肠,直肠少见,呈散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚,一般20 岁左右。结肠镜下Peutz-Jebhers息肉的特点是散在多发为常见,少数单发,在一个视野里很少见数颗息肉。息肉的大小差异明显,大的数厘米,小的数毫米。多有蒂或亚蒂,且蒂较粗,蒂内有肌肉成分,因此蒂可竖起,少数无蒂。息肉表面不光滑,有许多小叶状突起,小叶间有深凹的裂沟。质地中等偏软,色泽与周围粘膜相同。组织学上Peutz-Jebhers息肉属于错构瘤,由增生的平滑肌和腺体两部分构成。树枝状的平滑肌从蒂向四周逐渐分枝,由粗变细。在平滑肌束周围被覆着大肠腺体,腺管延长、屈曲、分枝,腺上皮细胞无异型性。本病发生癌变在于与腺瘤成分并存的息肉上。本病的治疗原则同幼年性息肉的治疗,主要是治疗和预防并发症。应该指出的是,胃肠道息肉的切除不能使皮肤和粘膜的黑斑消失。

(五)化生性息肉和息肉病本病又称增生性息肉。很常见,尤其见于中老年人。好发于直肠。内镜下化生性息肉通常为小丘状的隆起,大小多在2~5mm直径之间。偶见直经1cm大小的。息肉表面光滑,色泽稍显苍白或与周围粘膜相同,易反光,质地软。通常单发,约10%多发,一般5~10个或再多一些。多发的化生性息肉与家族性腺瘤病需内镜下活检从组织学上进行鉴别。一般不引起症状,内镜下发现亦应及时治疗。

(六)炎症后和炎症性息肉及息肉病此类息肉继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠粘膜发生溃疡,上皮破坏,继之上皮再生修复,纤维组织增生,增生的纤维组织与残存的岛状粘膜构成息肉,即所称的假息肉。内镜所见此类息肉一般无蒂,形态多为丘状或不规则形,多似绿豆、黄豆,有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状,有些呈粘膜桥状。息肉表面光滑,色与周围粘膜相同,质软。通常基于正常粘膜,没有明显的炎症,因此称炎症后息肉。有些在炎症的基础上形成一些真正的炎性息肉,开始主要由肉牙组织组成。息肉充血,顶部多糜烂或浅溃疡,表面可有渗出物覆

。此类息肉多数较大,质地较脆。活检组织学上可将其与癌鉴别开来。炎症后和炎症性息肉一般发生癌变的倾向相对腺瘤小,但其周围炎症的粘膜癌变倾向较大,应予以治疗;在防癌追踪观察时,肠镜筛查时活检应取假息肉周围的粘膜,以便获得癌变的依据。

(七)血吸虫卵性息肉和息肉病

本病是由于血吸虫卵沉积于肠壁并刺激引起上皮和结缔组织增生而形成的息肉。多见于血吸虫流行地区。结肠镜所见,好发于右侧结肠,一般为无蒂型。大小数毫米至1厘米左右。表面光滑。色黄白或充血发红,质软至中。就一个息肉看很难与腺瘤鉴别。常多发。偶可见大息肉,表面充血、糜烂,有渗出,类似于恶变的家族性息肉病。组织学改变为粘膜上皮增生或粘膜下纤维结缔组织增生,间质有血吸虫卵沉积。本病的治疗原则是:治疗血吸虫病的同时,内镜下摘除血吸虫卵性息肉可减轻或缓解肠道症状。

(八)良性淋巴样息肉和息肉病

此种息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成,病因不明,可能是对炎症刺激的一种反应。可发生在感染疾病后,因此归类于炎症性。有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱,从而认为本病不属于炎症而于免疫缺陷有关。所以有些分类归于其他。内镜发现孤立的良性淋巴息肉多发生在直肠,单发或散在数个。无蒂型。直径数毫米,少数可达1cm 左右。表面光滑,色泽相同于周围粘膜或稍苍白,质软。儿童和青少年可能是一种正常现象。但有报导它可能是儿童中反复腹痛、便血这一综合征的病因。在成人中出现一般视为异常。

(九)粘膜肥大性赘生物

肠镜下见到一些无蒂光滑体积多在0.5cm直径以下,少数直径达1cm的光滑小息肉,色同周围粘膜,质软,与增生性息肉和小腺瘤难以区别。组织学上仅见粘膜增生隆起,腺体被覆上皮无异型性。

(十)Cronkhite-Canada综合征

这是一种罕见的疾病,其特征为胃肠道息肉病伴皮肤黑斑、脱发、指甲萎缩等外胚层改变。中老年发病,非遗传性。消化道症状主要为腹泻、腹痛、厌食、味觉减退、体重下降及由于胃肠道体液和蛋白漏出引起的低蛋白血症和电解质紊乱。预后较差。内镜所见息肉分布于全消化道。大肠中息肉多呈弥漫散在分布,部分肠段可密集呈地毯样,多无蒂,以直径0.5cm~1.0cm大小为多见,表面光滑,质软。常有较多分泌物。少数可合并大的或有蒂的息肉。息肉的组织学改变多类似于幼年性息肉,腺管呈囊性扩张。分泌亢进,间质丰富,伴明显的水肿和炎性细胞浸润,一般腺上皮无异型性。但也有合并腺瘤的报道。本病息肉癌变倾向问题一直受到关注。有报告日本80例本病患者中10例发生了胃肠道癌(胃癌4例,大肠癌6例)。有人在进行关于本病研究过程中发现3例病人的胃息肉在此病期间发生了癌变。本病的息肉也可在肾上腺皮质激素或抗纤维蛋白溶酶治疗后随各种症状的消失而消失。有报道内镜或外科切除息肉或癌后可使之得以缓解,胃肠道息肉消失。

【发生率与解剖学分布】

(一)发生率 由于息肉患者多无症状,因此评价其发生率十分困难,文献报道10%~60%不等。造成如此悬殊的结果可能与受检对象、年龄、性别、地理环境及检查方法不同有关。例如在受检对象上,解放军150中心医院从1979~2002年临床共进行了12,235例结肠镜检查,检出3,212例大肠息肉患者,占26.25%;广州市南方医院从1976~1991年临床共进行了13420例结肠镜检查,检出2,201例大肠息肉患者,占16.4%,但在近两万人的无症状人群普查中,检出率则不足5%。在发病年龄上,除家庭性及幼年性息肉常出现于少年期外,一般见于中年后,并随年龄的增长而增加,约75%息肉见于60岁以上老年人。在性别上,男性略高于女性,英国Morson报告为1.6:1,日本佐藤报告为2.6:1,浙江为1.67:1,广州为1.9:1。各类结直肠息肉的发现率文献报告差别亦大,国内报告以腺瘤性息肉最为常见,国外Goldman认为,最常见息肉为增生性息肉,其发病率高达25%~80%,Arthur认为在成年人,增生性息肉的发病率至少比腺瘤性息肉高10倍,而Franzin却在肠镜检查中发现腺瘤的发生率是增生性息肉的3倍,Hermanek通过对6,378例息肉的分析,亦支持Franzin的结果。我国广州南方医院检出的2,201例息肉,以腺瘤最为常见,占46、2%,其次是幼年性息肉和炎性息肉,各占24.6%和22.9%,增生性息肉占3.7%,息肉病仅为2.6%。以上所报告息肉组成的差别,除了地区因素外,还应考虑到各个报告年龄结构、息肉检查方法、临床组和普查组的差别。

(二)解剖学分布 1979年为确定息肉的解剖分布特征Rickert提出按百分比将大肠分为6段。其中结肠起始段5%的区域为盲肠,然后依次为升结肠(6%~20%)、横结肠(21%~50%)、降结肠(51%~65%)、乙状结肠(66%~90%)及直肠(末端91%~100%区域),这种分段已广泛用于尸检材料结肠肿瘤分布的描记和比较。在内镜活检中,虽可应用脾曲和肝曲这两个解剖生理部位进行分段,但应用普遍的是以脾曲为界区分为左半(远端)结肠和右半(近端)结肠的方法。应用这一方法,尸检材料和内镜材料所得结果略有不同,前者发现息肉均匀分布全结肠,而结肠镜则显示息肉分布以左侧结肠为主。据推测,息肉的发生可能一开始主要见于远端结肠,这一点可从尸检材料中左侧息肉往往较右侧为大而得以验证。随着年龄增大,息肉逐渐由左侧向右侧,由于尸检病例年龄结构偏大,故呈现全结肠息肉发生率均匀增势。近年来,随着纤维及电子结肠镜的广泛应用,右侧结肠息肉的检出率越来越高。

【临床表现】

多数大肠息肉患者起病隐匿,临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状,主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有粘液或粘液血便,偶有腹痛,极少数大便时有肿物自肛门脱出。一些患者可有长期便血或贫血。有家族史的病例往往对息肉的诊断有提示作用。

一些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能,一些患者常因肠道外症状就诊,切不可忽视。例如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能,出现皮肤粘膜色素斑应考虑 Peutz-Jeghers,简称 P-J综合征等。一些作者指出,对可疑有息肉病的患者,即使家族无息肉病史,都应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。息肉患者一般多以便血、大便带血、粘液血便来就诊,又常被误诊为痔等肛门疾患或痢疾而延误其必要的检查,因此,结直肠息肉的首先要提高医师对本病的认识,凡原因不明的便血或有消化道症状者,尤其是40岁以上的中老年男性应注意作进一步检查。使结直肠息肉的发现率和确诊率渴望大大提高。

【诊断依据】

1.便血或粘液便。

2.可有里急后重,便秘或便次增多等。

3.X线钡灌肠可有充盈缺损。

4.纤维结镜检查可见单个或多个大肠粘膜增生物。

5.病理检查明确诊断。

【结直肠息肉的发现】

最常见的大肠息肉发现途径是患者因肠道功能不良或直肠出血来就诊偶然被发现;其次是在无症状人群中普查发现;第三种情况是息肉较大,患者因息肉本身的症状来就诊而发现息肉。由于息肉为良性病变,早期多无症状,通过上述三种发现息肉仍十分有限。

结直大肠息肉的发现主要靠内镜检查;其次是X线钡餐灌肠检查。其它检查如B超等检查对大肠息肉的发现意义不大。X线钡餐灌肠检查虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现结直肠息肉,但对直径?0.5cm的息肉难以发现,且对病变常常不能正确分类和定性。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的细微病变,而且可通过组织活检和细胞学检查而确定病变的性质,并可根据病变性决定是否内镜下切除,因此是发现、确诊和治疗大肠息肉的最重要手段。

【结直肠息肉的内镜治疗】

结直肠息肉一经发现应尽快内镜下摘除。常用的方法有内镜下微波灼除术、内镜下高频电切术等。

(一)解剖学特点 了解结直肠的解剖学特点,有助于有效地预防和避免内镜下治疗时最常见和最严重的并发症,如出血和穿孔的发生。

1.结直肠全长约1.5m,排净粪便及气体时长度可缩短至70~90cm。管腔内直径平均5~8cm。盲肠最粗,直肠壶腹部次之,乙状结肠移行部最细。升结肠、降结肠、直肠下段为腹膜间位器官,位置固定。横结肠、乙状结肠为腹膜内位脏器,位置不固定,移动幅度大,游离于腹腔内。结直肠不同部位管腔大小不同,肠壁固定与否各异,内镜操作难易程度不同,比食管容易,比胃腔困难。乙状结肠的操作宜小心谨慎。

2.肠壁由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层4层组织构成。粘膜皱襞多而大。盲肠部位腔大,肠壁最薄,此处内镜下息肉切除术中应特别注意预防穿孔。直肠柱附近血管网丰富,可伴有痔。

(二)适应证与禁忌证

1.适应证 任何小的息肉都有发生癌变的可能,因而所有内镜下可见的息肉都应尽快、尽早切除。内镜下息肉治疗术适用于所有内镜可达部位所有的各种息肉。对无蒂的息肉适用于内镜下微波灼除法,对于有蒂息肉适用于高频电切术。目前,内镜下治疗不仅限于小息肉(直径≤2.0cm〉)的切除,巨大息肉(直径≥3.0cm)及良性肿瘤如十二指肠乳头腺瘤,以及有的消化道早期癌也成为内镜下切除法的适应证。

2.禁忌证 一般情况下癌性息肉不适用于内镜下切除,但不能行外科手术时亦适用于内镜下治疗,是一种姑息性有效的可提高生存质量的治疗方法。禁忌证的确定不仅取决于内镜医生的素质、能力和经验,很大程度取决于病人的一般情况如年龄、心肺功能状态,是否有凝血障碍疾病,是否有严重的糖尿病,息肉的特点如位置、大小、有无蒂、蒂的粗细、息肉的数量以及胃肠道清洁用什么药物等情况和因素。对已安装心脏起搏器者禁忌用内镜下高频电切术。

(三)内镜与器械

1.内镜 宜选用大工作孔道内镜为宜或普通结肠镜,长度1.3~1.5m。选择较大工作孔道的治疗内镜,不仅有利于操作,同时也利于在操作时迅速吸除液体或切除时的出血,清洁视野。有条件时可用双孔道内镜操作。

2.器械 

(1)高频电发生器或亚激光电发生器 常用的有UES-10型、20型,PSD-2型、10型。电流强度从小到大可调节,最大输出功率为30~80W。

(2)微波内镜治疗仪 不仅可以灼除息肉,对于特别扁平、无法切除的病灶或切除后残留、无法圈套住的微小息肉,可以用微波治疗。

(3)息肉圈套器 应准备各种不同规格的圈套器。术前应安装好并测试伸出、回收状态良好。

(4)注射针 用于预防出血或止血治疗。

(5)金属止血夹、热火活检钳、持物钳、结扎器等。

(6)备安定注射药物术前给药。备美蓝、1:10稀释的中国墨水必要时用于粘膜染确定病灶和范围。备生理盐水和止血药物用于粘膜下注射及注射止血。

(7)图文处理系统用于备用随访资料对照

(四)术前准备 内镜治疗术前准备与普通结肠镜清洁肠道用药不同,不能用口服甘露醇法,可用50%硫酸。需要特别准确备的还有:

1.确定诊断 术前尽可能先进行常规内镜检查,病灶部位照片,取病灶组织活检作病理学检查,确定诊断后再进行内镜下治疗术。特别是对肉眼内镜下诊断不清的息肉、微小病灶。术前诊断有助于了解病灶的大小、形态特点、位置以及估计治疗的方法选择及治疗的难度和可能出现的并发症,并使术者有足够的技术准备和思想准备。

2.凝血功能检查 进行内镜下治疗前原则上应完成凝血功能的系统检查,以利对术后出血的控制。

3.告知病人病情并与病人家属谈话、签字 内镜治疗不同于普通的内镜检查,消化道任何部位病变的切除都会有溃疡、出血、穿孔或发生其它并发症的可能,甚至有生命危险。并发症的发生不仅可由于技术错误造成,而且也可能由于病变本身特点,如病变已侵透肠壁全层或已侵蚀较大血管,术前对其估计不足而造成。这些可能性在术前必须向病人及家属讲清楚,并应征得同意,进行书面签字。

4.其他准备 做好一切准备,防患于未然。液体、各种抢救用药及运输设备,皆应有所准备。对于特殊病例,应事先与外科联系,请求必要时协助或请外科医师参与内镜切除。

5.高频电凝器 调节电凝电流至应用指数范围。微波治疗仪 调节微波电流至应用指数范围

6.术前肌肉注射安定7.5~10mg,654-2注射液10~20mg。

7.肠道准备 内镜下治疗的成败,肠道的清洁程度是关键之一。治疗前1~2天进低脂、细软、少渣的半流食。治疗当天早餐禁食,术前10小时空腹,即于凌晨5点30分口服50%的硫酸镁口服液100ml ,接着口服5%的葡萄糖盐水1,000ml,半小时后连续腹泻3~5次,于治疗前排出清水后即可治疗。做好肠道准备的患者,若饥饿明显可于术前1小时用餐,一般选用牛奶、加糖红茶等。 若对硫酸镁口服液不适应者可采用高渗透压泻法:常用配方为每1,000ml开水中加入氯化钠6.14g,碳酸氢钠2.94g,氯化钾0.75g.d 检查治疗前2~3h由病人自饮,以每4~5min250ml的速度,在40~60min内饮完3,000~3,500 ml(速度越快越好)。常于饮完2,000ml左右即开始排便,直至排出清水即可治疗。

8.术前应将确定诊断的结肠镜报告单、息肉活组织细胞学报告单、照片单交给内镜手术医生以便确定准确的内镜手术

方案。

9.确定病人的住院号、ID号、内镜手术编号。

10.对精神紧张者可准备音乐设备,必要时播放音乐使病人精神松弛。麻醉剂国内极少应用,对6岁以下小孩及经济条件允许的特殊病人可给以全身麻醉,常用氯氨酮4~6mg,肌肉注射后迅速进入麻醉状态。为了防止肠道粪便流出,应准备一包卫生纸。

11.对有文化素养的患者,应术前阅读和观看有关资料和录像,加强肠息肉治疗的知识和科技含量学习,取患者的积极配合,并能提高治疗后的随访率,有效的预防息肉恶变,保障健康,充分满足患者的需要。

(五)结直肠息肉的内镜下微波治疗术 治疗系经内镜活检孔插入微波探头瞄准病灶,根据息肉大小和有无蒂分别选用下列方法:

1.会师法 对于广基息肉,从两侧转变体位或转动内镜,拉直内镜等手法,从对应线用针状探头刺入基底部会师法灼除。

2.顶部法 对于是1.5cm以下的息肉,将镜头对准息肉顶部使微波探头接触息肉顶部开机,用80~100mA,5s/次,直至息肉产生白色烟雾气化,一般一次灼除。

3.接触粘连法 对于0.5cm以下无蒂小息肉,先接触小息肉顶部开机不注水,使微波探头与息肉顶部粘连后,提起探头使粘连的息肉提起来再开机用于50~80mA,5s/次,见整个息肉发白,再停机注水,是组织凝固水解,自然脱开。

4.多点刺入法 对于无蒂在3cm左右大息肉,用100~120mA,5-10s/次,多点刺入并加压凝固灼除,首次灼除2/3为好。

5.基底有蒂息肉两侧法 有蒂息肉,先转变患者体位,使息肉悬垂于腔内正中,在蒂基两侧用80~100mA,5s/次,使蒂变白为止。

6.扁平息肉基底下注射生理盐水顶端息肉灼除法 用注射用生理盐水于扁平息肉基底粘膜下注射,使息肉突出明显后,于其顶端灼除息肉。

以上6种方法,根据情况可混合使用。对2~3cm大息肉或多发息肉可先灼除2/3,再按小息肉处理,多发性息肉可分为批处理。

(六)结直肠息肉的高频电切术

根据大肠不同部位及不同类型息肉选择不同的电切技术和方法。

1.直径<0、5cm的无蒂息肉电切术 小如小米粒大小芽状息肉可使用电凝、热凝的方法;较大的小息肉可用热火检钳法电切术。注意小息肉的适应证选择,特别应重视造成术后穿孔的危险。

2.直径<2cm的无蒂息肉电切术 采用息肉直接切除法或先在基底部分点注入1:10,000的肾上腺素液或生理盐水使其血管收缩,防出血,托起息肉行电切法。需要圈套息肉后收紧圈套器,抬起镜端使圈套住的息肉远离肠壁,同时肠腔内适当充气避免与对侧肠壁接触,而后电切。

3.直经>2cm无蒂息肉 采用注射后电切术。于息肉基底注射去甲肾上腺素液(1:20,000)或生理盐水3~5ml,以托起息肉(使息肉与肌层分开)和预防出血。如考虑一次切除不安全时,可先切去息肉的大部分,而后分块电切术。无法圈套的小块残余用电凝方法灼除凝固之。

4.直经>4.0cm巨大息肉电切术 巨大息肉一次不能完全圈套住也不安全,采用“多块电切法”或称“沙拉米电切法”,即从息肉最容易被套住的部分开始,逐块、多次切除,最终安全而彻底地切除巨大息肉。并应在术后2~4周内复查内镜,以便观察是否电切完全,是否遗留小的病灶,如有遗留则应再次电切之。

5.短颈息肉电切术 其电切术较无蒂息肉容易,需要注意圈套的部位。

6.长颈息肉电切术 

(1)细长颈息肉电切术 是指蒂直径<4~5mm的息肉,直接用圈套器圈套住息肉蒂部,收紧圈套器在靠近息肉头端侧切除。

(2)中度蒂息肉(一枚止血夹恰好可以完全结扎蒂部者)电切术 此类息肉蒂中通常有滋养小血管,单纯息肉蒂注射预防出血有时不够,需进一步作切除前预防措施或切除后处理。准备止血夹或结扎套圈于基底部结扎息肉蒂后电切之。

(3)粗蒂息肉(一枚止血夹不能完全结扎蒂部者)电切术 粗蒂息肉的蒂中常有较大的息肉滋养血管,内镜下内镜电切前必须进行息肉蒂的有效结扎。

(七)结直肠息肉内镜下治疗技术注意事项

1.注意工作人员的安全防护,保持注意力集中并防止交叉感染。

2.仔细观察病变 对任何一种形状的息肉不论其大小,均应治疗前仔细观察,以确定最恰当的治疗部位。特别遇见广基、较大、不规则、分叶状及肛门口的息肉。尤其要观察其基底部。特别选好第一块的治疗。

3.圈套器的回收 圈套圈的回收要特别注意到圈套环是否勒索住要切割的部位。不要圈套住正常的粘膜和息肉的其他部位。

4.医师与护士、技术员的配合 经过训练,医护、医技的配合默契。特别是在圈套圈收紧过程中和电切时。另外助手还要做好病人一般情况及体位的观察和扶助。

5.多发息肉的治疗 最好采用分段分次治疗。两次间隔2~4W为好。对伴有有癌变的息肉,在决定手术时可在术前或术后对其他部位的良性息肉内镜下治疗。亦可在确定的手术范围内将癌灶电灼后再行手术切除。需要内外科密切配合。

6.巨大息肉在内镜下治疗当时再次活检,确定有无癌变。

7.有心脏病的患者,行治疗时再次测血压、脉搏。

8.内镜治疗后应卧床72h,有利恢复和预防并发症。

9.病人特别注意治疗中不要控制肛门排气或排便。控制肛门排气易于腹胀,控制排大便易至肠痉挛致腹痛。由于肠镜的反复进出,刺激直肠,有时有强烈的便意,并不一定有大便排出。患者要与操作者沟通,共同配合好完成治疗。不惧怕、有信心接受内镜治疗的勇气,是治疗成功的一半。

(八)内镜治疗后健康指导

结直肠息肉的内镜下腔内非外科性病灶治疗术,是内镜诊断与治疗术上的重大发展,可有效的防止癌的发病。目前此项技术在我国已较为普遍的开展,我们也积累了丰富的经验。我们所主持研究的项目《10年间内镜微波治疗1,600例3,000颗胃肠息肉》2000年获得了军队医疗成果奖。根据我们的知识和经验,胃肠腔内内镜下微波或高频电灼息肉治疗后的患者,还应讲究用药,预防术后复发和做好自我保健:

1.休息与活动

(1)内镜治疗后应卧床3天,胃肠壁厚仅几毫厘米,在活的胃肠壁粘膜层电灼除息肉,卧床有利于粘膜修复,避免穿孔等并发症。

(2)再次肠镜复查,息肉治疗彻底后,注意劳逸结合,进行适当的锻炼,如慢跑、散步等,避免劳累和重体力劳动。

(3)注意自我保护,根据天气预报增减穿戴,避免外来暴力或震荡。防范并发症。

2.遵守医嘱,按时服药

(1)治疗后4周,宜酌情服用抗溃疡病药物。

(2)治疗4周后,宜服用增加肠粘膜免疫力药物,补充微量元素和维生素等。

(3)合并肠道感染者,选用抗生素等药物治疗。

3.定期复查

(1)超过直径1cm的息肉一定要在近期半月左右复查。

(2)息肉电灼除术后4年内,每年至少应作肠镜1次,若阴性,可每隔2年复查1次。

(3)随访期间,应常作大便潜血试验,并查癌胚抗原。

(4)随访中一旦发现息肉,应行内镜下电灼术。

(5)术后随访的目的是 发现初次治疗漏诊病变;早期发现局部复发;早期发现异型性病变。这样可及时处理,预防癌的发生。

4.特殊自我护理

(1)术后卧床休息3天,进流食或少渣饮食1周,半月内避免剧烈活动。

(2)术后1月内注意观察粪便颜色、有无呕吐咖啡样胃内容物,血便情况。如有不适,请随时到医院检查。

(3)术后复发者,应进一步查尿锌、钙;超声胃镜超声波检查;C-14呼吸试验;CEA等检查。有并发疾病予以积极治疗。

5.保持稳定情绪 应尽量避免精神激动,保持心情愉快,以积极乐观的态度配合各项治疗和护理,以尽快康复。

【内镜治疗技术比较】

内镜微波治疗与内镜高频电切术相比有如下优点:①操作灵便。②设备造价低廉,仅为高频电器、Nd:YAG激光器的1/10。③微波可直接插入组织辐射,目标确切,可控制,安全性大。

【预防息肉防恶变】

对癌前期病灶的发现并通过切除息肉法行非外科性病变切除……,都是内镜诊断与治疗术上的重大发展。这些革命性的变化所产生的巨大影响是无可否认的Tytgat 1997。

(一)内镜下发现的大肠息肉在做病理学检查为非癌性者,都应尽快在肠镜下电灼除。及时行肠腔内灼除息肉法是减少大肠癌发病最有效的方法之一。我们发现非癌性息肉未能治疗,一年内发生癌变者已有多例。

(二)大肠息肉电灼治疗后综合治疗应及时。消化道息肉形成是多种不良因素综合作用的结果。往往合并有溃疡、胆汁反流、胆胰疾病、非特异性炎症、幽门螺杆菌感染等。术后72~90小时的卧床治疗和1周左右的住院综合治疗非常讲究和重要。

(三)抗生素治疗 合并肠道感染者应用抗生素治疗。

(四) 增强免疫力 服“贞芪扶正冲剂”、“维酶素”等。能提高人体免疫力,防止细胞的异常代谢。

(五)治疗并发病,达到保护肠粘膜的目的。

(六)消除某些致病因素 如戒烟可终止吸烟导致的胆汁反流;应用阻断亚硝胺在人体内的合成的有效营养食品等。避免长期服用对胃粘膜有刺激的药物(如水杨酸钠、消炎痛、保泰松和阿斯匹林等)。避免精神紧张,保持情绪乐观,从而提高免疫功能和增强抗病能力。

(七)定期复查 凡是随访检查时有新的息肉新生,则再次内镜下治疗外,随访计划按首次治疗后随访方案重新开始。一些患者有家族性,这类情况直属亲人应做大肠镜普查。

(八)饮食疗法

1.养成良好的饮食习惯,饮食多样化;进食要定时定量,不可过饥过饱;进食时须细嚼慢咽。

2.保持食物的纯正和卫生,防止致癌物的污染,改变不良的烹调方法和不卫生的食物加工和包装。“吃天然食,抗恶性病”。

3.发挥食物中抗癌因素的作用。维生素、微量元素、纤维素是食物防癌“三要素”,尽量保持食物中的“三要素”。还需要不吸烟、不酗酒、不偏食、不暴食、不吃变霉食物,少吃熏、硝(红色肉)、腌、泡和过烫、过碱、过冷、过硬食物,多吃新鲜蔬菜和水果。

4.腹胀患者,宜少食多餐,避免进食引起腹胀的食物:芋头、土豆、莲菜、地瓜等高淀粉食物。胃酸多者不宜吃含糖及蛋白质过高的食物。胃酸低者宜多食瘦肉、禽肉、鱼类、奶类等高蛋白、低脂肪的饮食,少量食醋帮助消化,促进食欲。

(九)化学预防 合理选用叶酸、微量元素锌、5-氨基水杨酸、非甾体类药品预防术后大肠息肉复发。

【研究进展】

家族性腺瘤状息肉病(FAP)患者的结肠疾病的严重程度是肿瘤起始差异的结果,而不是肿瘤进程所致,并且与患者年龄无关。提示大多数大肠肿瘤可能起始于患者生活的早期,也许在一段特别易感的时期。

散发性腺瘤、癌症和家族性腺瘤样息肉病(FAP)中对异常腺管病灶(ACF)中K-ras,APC,?-Catenin 的分析发现:在散发的结直肠癌发病过程中,在ACF形成期间主要出现K-ras变异,然后发展为腺瘤,在此其中APC变异出现。但是在FAP患者中,在ACF形成期间主要出现体壁的APC变异,之后是K-ras的变异。

总之,息肉恶变的机制正在被科学家们逐步所揭示。

【结直肠息肉内镜治疗病例】

例1:男,53岁。2年来无明显诱因反复出现腹痛、腹泻,腹痛以左下腹为著,呈隐痛,无绞痛,腹泻,每日2~3次,为粘液性稀便,且间有便秘,腹痛、腹泻可间断性缓解,无里急后重和发热。近月来加重用药亦不缓解而入院。体征:左下腹有压痛。结肠镜:左半结肠、直肠多发长颈柱状息肉(长约3cm,直径5~8mm)。病理组织学为腺瘤。经内镜下微波息肉灼除治疗以及直肠息肉外科性切除,症状消失出院。随访3年,每年都有肠道不同部位的息肉发现,并予以及活检组织学检查和内镜下灼除。未发现恶变情况发生。(图7-1)。

例2:男,46岁。因反复便血3个月就诊。结肠镜检查报告:内镜插入距肛门70cm右半结肠见长约10cm,直经约1cm,头冠似龟头直径约1~1、8cm长蒂细茎息肉。病理学检查(m020579):炎性息肉。内镜下微波治疗2周内共2次。随访复查,息肉消失。症状消失。

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