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1 起搏脉冲（起搏信号） 起搏脉冲（起搏信号）是由脉冲发生器发出的铁钉样刺激信号，常用S表示。其振幅高低取决于起搏电极的类型、电极间距、起搏输出能量和记录的导联，如单极起搏、输出能量较高均使脉冲信号高大，而双极起搏、输出能量较低，可使脉冲信号低小。通常在Ⅱ导联最为清楚。在同一导联上，起搏脉冲的形态、振幅及极性会发生改变，这与脉冲宽度持续时间短暂，数字化记录仪采样频率太慢，丢失了起搏信号较陡的部分和开始下移的过渡部分的信息有关，不能误认为起搏起搏器功能不良（图1）。 图1 患者男性，57岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器3年。 MV5导联心房起搏脉冲的形态、振幅和极性发生改变 2 有效起搏与起搏功能不良 2.1 有效起搏 是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能带动心房、心室除极产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能正常。 2.2 起搏功能不良 是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能带动心房、心室除极产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能不良或障碍（图2、图3）。 图2 患者男性，62岁，临床诊断：扩张型心肌病患者、植入DDD起搏器7年。 设置的起搏基本周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期300ms。MV5、MV1（定准电压10mm＝2.0mV）导联同步记录，第2、7个搏动为窦性搏动，其P-P间期4.95s，下传的P-R间期0.26s，QRS波形呈不完全性右束支阻滞图形（QRS时间0.10s）；可见DDD起搏，其起搏周期1.0s，频率60次/min，其中心房起搏脉冲呈固定型发放，但其后未跟随相应的P′波，表明心房起搏脉冲未能夺获心房，也未能感知窦性P波，而心室起搏脉冲均能夺获心室，也能感知自身下传的QRS波群；MV5导联T波倒置。心电图诊断：窦性搏动、提示窦性停搏、提示3相性一度房室传导阻滞、DDD起搏器，心房电极感知及起搏功能均异常，提示心房电极脱位所致，心室电极感知和起搏功能均正常、不完全性右束支阻滞。 图3 患者男性，78岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入VVI起搏器8年。 设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.77～0.83s，频率72～78次/min，P-R间期长短不一，基本QRS波群宽大畸形，其R-R间期1.48～1.51s，频率39～41次/min，为室性逸搏心律；可见心室起搏脉冲呈固定型发放，但均未能夺获心室，起搏周期1.0s。心电图诊断：窦性心律、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律、VVI起搏器，其感知和起搏功能均异常，提示电能耗竭所致。 3 感知功能与起搏器节律重整 3.1 感知功能 是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。这种感知功能使起搏器具有按需性，防止与自身节律发生竞争现象，见于AAI（AAIR）、VVI（VVIR）起搏器。而双腔起搏器（如VAT、VDD）心房电极感知自身P波后反而触发心室起搏或发生模式转换借以避免快速性房性心律失常的影响。 3.2 起搏器节律重整 是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放一次起搏脉冲，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏周期发放下一次起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。若自身心电活动能使起搏器节律重整，则表明起搏器感知功能正常；反之，则属感知功能异常。 4 感知灵敏度与感知过低和感知过度 4.1 感知灵敏度 是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。如灵敏度设为1mV时，则≥1mV的自身心电信号能被感知，而＜1mV的自身心电信号不能被感知。 4.2 感知过低 是指起搏器感知灵敏度设置不当、起搏电极部分游离心内膜等情况时，起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象（图4），易引发快速性心律失常。感知功能过低有3种表现形式：①感知功能减退：调高感知灵敏度后可恢复正常的感知功能；②感知功能不恒定：感知功能时好时坏，与电极在心腔内来回漂移或亚脱位有关，需重新固定电极；③感知功能消失：电极脱位或电能耗竭所致。 图4 患者男性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器1年余。 设置的起搏基本周期860ms，频率70次/min。Ⅱ导联未见窦性P波，可见2次提前出现P′-QRS-T波群，其偶联间期相等；可见心房起搏脉冲呈固定型发放，表明心房电极未能感知房性早搏的P′波，起搏周期为0.86s，频率70次/min。心电图诊断：AAI起搏心律、房性早搏揭示起搏器感知功能不良。 4.3 感知过度 又称为感知过强，是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏、使起搏频率转为干扰频率或触发心室起搏（见于VDD、VAT、DDD起搏），系感知灵敏度太高所致（设置的数值太低）（图5）。 图5 患者男性，65岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器2年。 设置的基本起搏周期920ms，频率65～100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2.5mV，心室不应期300ms，心室后心房不应期（PVARP）350ms，A-V间期180ms。Ⅱ导联显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.92、1.28s短长两种，仔细测量发现第2、5个搏动的T波顶峰与其后的心室脉冲的间距刚好为0.92s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断：DDD心律、间歇性感知T波以致出现起搏周期延长，提示心室线路感知过强所致。 5 起搏周期与起搏逸搏周期 起搏周期是指连续两次起搏脉冲的间距，与设定的起搏频率一致（具有频率应答、频率自动搜索功能者除外）。 5.1 起搏逸搏周期 是指自身心电活动的P波或QRS波群与其后的起搏脉冲的间距。其值与起搏周期相等或略长，前者与起搏器无滞后功能或未开启滞后功能有关，而后者则与感知并非发生在QRS波群的起始处、自身心电活动到达感知电极所在位置约需50ms或开启频率负滞后功能有关（图6）。 图6 患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年。 设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，QRS终末部或（和）ST段起始部有逆行P—波重叠，R′-P－间期0.18s；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，其后也有逆行P－波重叠在T波顶峰上，其R′-P－间期0.24s，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s。心电图诊断：VVI起搏心律伴逆传心房，开启负滞后功能，起搏器功能未见异常、室性早搏伴逆传心房，提示室房逆传双径路。 5.2 起搏房性逸搏周期 若是AAI起搏心律，则其起搏房性逸搏周期是从窦性P波或房性P′波测至其后的心房起搏脉冲的间期，即P（P′）-A间期（图7）；若是DDD起搏心律，则其起搏房性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波群测至其后的心房起搏脉冲的间期，即R（R′）-A间期，因绝大多数起搏器的下限频率间期是始于心室事件，是以心室QRS波群为基础的。 图7 患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器1年。 设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。V5导联显示AAI起搏心律，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-R间期0.22～0.24s，QRS时间0.11s，其终末S波宽钝；第4个搏动为提前出现P′-QRS-T波群，下传的P′-R间期0.22s，起搏逸搏周期1.10s。心电图诊断：AAI起搏心律，开启负滞后功能，其功能未见异常、房性早搏、房室传导延缓。 5.3 起搏室性逸搏周期 若是VVI起搏心律，则其起搏室性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波测至其后的心室起搏脉冲的间期，即R（R′）-V间期（图6）；若是DDD起搏心律，则其起搏室性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波群测至其后的心室起搏脉冲的间期，即R（R′）-V间期。 6 起搏器的滞后功能 通过程控人为地将起搏逸搏周期延长或缩短称为起搏器的滞后功能，它分为负滞后和正滞后2种。 6.1 负滞后 是指起搏逸搏周期大于起搏周期者，一般较起搏周期延长10%左右或频率低于基础起搏频率10次/min。目的是尽可能发挥自身心律的作用，预防起搏器综合征和节约电能，但会造成起搏心律不齐，易误认为起搏系统故障。 6.2 正滞后 是指起搏逸搏周期小于起搏周期者，主要用于肥厚性梗阻型心肌病患者，可保证连续起搏心脏（图8）。 起搏逸搏周期与起搏周期相等时，则未开启滞后功能（图9）。 图8 患者女性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器5年。 设置的基本起搏周期为935ms，频率65次/min。MV5导联显示窦性P-P间期0.91s，频率66次/min；第4个搏动为提前出现P′-QRS-T波群，为房性早搏；第5～7个为AAI起搏，其起搏周期0.93s，起搏逸搏周期（P′-A间期）0.80s小于起搏周期；U波浅倒。心电图诊断：窦性心律、房性早搏、AAI起搏心律，开启正滞后功能，其功能未见异常、轻度U波改变。 图9 患者女性，71岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器1年。 设置的基本起搏周期为1100ms，频率54次/min，A-V间期220ms。MV5导联显示心房起搏脉冲的形态、极性和振幅不一致，其后紧随相应的P′波，起搏周期1.10s，频率54次/min；部分QRS波群中有心室起搏脉冲重叠，如第2、3、7个搏动；可见连续2次提前出现P′-QRS-T波群，与其后心房起搏脉冲的间距刚好为1.10s。心电图诊断：DDD起搏器以AAI及DDD伴伪室性融合波模式起搏、成对房性早搏、未开启滞后功能。 7 A-V间期及P-V间期 A-V间期及P-V间期均称为房室间期，但前者为起搏的房室间期，是指心房起搏脉冲至心室起搏脉冲发放所需的时间；而后者则为感知的房室间期，是指心房电极感知自身P波后到心室脉冲发放所需的时间。 现代起搏器可分别程控起搏的A-V间期和感知的P-V间期。通常程控的P-V间期略短于A-V间期30～50ms，但在体表心电图上，P-V间期有可能略长于A-V间期，这是因为自身P波激动传至心内膜被电极感知约需50ms的时间。这两者均可通过程控设置至合适时间以确保心房收缩和心室充盈时间，借以优化血流动力学之效应。设置A-V（P-V）间期时，需要考虑优化心房收缩和心室充盈时间、鼓励自身的房室传导及节约电能，大多设置在150～200ms。肥厚性梗阻型心肌病患者要设置较短的A-V（P-V）间期，以期在右心室心尖部起搏时能降低左心室流出道的压力差。现代起搏器A-V间期可呈固定不变、动态改变或滞后搜索功能3种。 7.1 固定性A-V间期 根据患者自身节律的快慢和P-R间期的长短来设置合适的A-V间期，一般设置时将A-V间期略长于P-R间期，以利激动尽量经房室结下传心室，A-V间期大多设置在150～200ms。 7.2 动态A-V间期 是指起搏的A-V间期能够模仿正常人的房室传导功能，会随着自身窦性频率或感知驱动频率的变化而自动地缩短或延长，又称为频率适应性A-V间期（图10）。通常动态A-V间期按照前一个V-V间期的15%增减，直至程控的A-V间期最大值或最小值。它更符合生理要求，有利于心脏的充盈和增加心排血量；有利于控制起搏器的上限频率及防止起搏器介导性心动过速的发生。 图10 患者男性，87岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器5年。 设置的起搏基本周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期140～200ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms，心室不应期300ms。上、下两行Ⅱ导联系连续记录，上行显示患者活动肢体时出现肌电干扰波并被心房电极所感知而触发心室起搏，频率91～102次/min，如第2、3、4个搏动；肢体停止活动后出现DDD起搏（箭头所指），其起搏周期由0.60→0.75→0.86→1.0s逐渐延长，频率由100→80→70→60次/min逐渐减慢，出现频率平滑现象，相应的A-V间期由0.14s逐渐延长到0.20s，表明起搏器具有A-V间期动态改变功能。心电图诊断：DDD起搏心律、心房电极感知肌电波引发起搏器介导性心动过速、起搏器具有频率平滑功能及A-V间期动态改变功能。 7.3 A-V间期滞后搜索功能 分为正滞后搜索（程控的A-V间期值+程控的正滞后值）、负滞后搜索（程控的A-V间期值－程控的正滞后值）。①A-V间期正滞后搜索功能：是指起搏器搜索到自身室上性激动或AAI起搏搏动下传心室后A-V间期将自动地延长至某一设定的数值1次（图11），借以给室上性激动下传心室的机会；若起搏器未感知到室上性激动下传心室，则其搜索功能在每5min或每256次心搏后按设定的滞后值自动地延长A-V间期1次，然后再恢复到原来程控的A-V间期，周而复始。②A-V间期负滞后搜索功能：是指起搏器搜索到自身室上性激动或AAI起搏搏动下传心室后A-V间期将自动地缩短并持续维持5min或255次心搏，借以维持心室起搏，在第256次起搏搏动恢复到程控的A-V间期；若起搏器未感知到室上性激动下传心室，则其搜索功能在每5min或每256次心搏后按设定的滞后值自动缩短A-V间期1次，然后恢复到原来程控的A-V间期，周而复始（图12）。负滞后搜索功能适用于肥厚性梗阻型心肌病患者，通过缩短A-V间期来减轻心脏的前负荷及保持心室连续起搏来改变心脏除极顺序，以达到缓解左心室流出道梗阻之目的。无论何时，只要自身心房率或感知驱动频率＞90次/min，A-V间期正滞后搜索功能将失去作用。 图11 患者男性，63岁，临床诊断：病窦综合征患者、植入DDD起搏器1年余。 起搏器设置的基本周期为1080ms，频率55～120次/min，A-V间期320～400ms。MV5导联未见窦性P波，第1、2、6、7个搏动为AAI起搏，其中第1、2搏动的A-R间期0.29s，第6、7个搏动的A-R间期由0.29s缩短至0.24s，第3～5个搏动为DDD起搏，其中第3个搏动的A-V间期突然延长至0.38ms，提示系起搏器A-V间期正滞后搜索功能所致，并表明房室交接区存在长A-R间期型二度Ⅱ型传导阻滞及反向文氏现象。心电图诊断：DDD起搏器以AAI及DDD模式起搏、具有A-V间期自动搜索功能、长A-R间期型二度房室传导阻滞及房室交接区反向文氏现象。 图12 患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、肥厚型心肌病、植入DDD起搏器1年。 设置的起搏基本周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期0.15～0.30s。MV5导联显示第1个搏动虽然是双腔起搏，但心室以伪融合波形式出现，其A-V间期0.30s，第2、3个搏动为AAI起搏，其A-R间期0.25s，提示存在一度房室传导阻滞；第4～7个搏动为DDD起搏，其中第4个搏动的起搏频率突然减慢至52次/min，A-V间期缩短至0.15s，系起搏器频率滞后搜索功能和A-V间期负滞后搜索功能所致。心电图诊断：DDD起搏器以AAI、DDD模式起搏、起搏器具有频率滞后搜索功能和A-V间期负滞后搜索功能、一度房室传导阻滞。 8 心室安全起搏 心室安全起搏是指在心房脉冲发放后100～120ms处触发心室脉冲释放，防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引起心室停搏。其心电图特征是在时距100～120ms出现连续2次起搏脉冲，第1个为心房起搏脉冲，第2个为心室安全起搏脉冲（图13、14）。如感知的信号确实是交叉感知，则第2个发生得早的起搏脉冲便能起搏心室，从而防止心室停搏；如感知的信号是自身QRS波群，则第2个发生得早的起搏脉冲落入自身QRS波群或紧随其后，但不会引起心室除极，也不会落入心室的易颤期内，故称为心室安全起搏。 心室安全起搏常见于下列情况：①窦性心律伴心房电极感知功能低下；②起搏器参数设置不当；③心房颤动或紊乱性房性心律失常；④室性早搏恰好落在交叉感知窗内被心室电极所感知而引发心室安全起搏。 图13 患者女性，45岁，临床诊断：扩张型心肌病、阵发性心房扑动和颤动、植入DDD起搏器2年。 设置的基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期200ms。Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.85s，频率70次/min；可见连续出现6～7个F波，其偶联间期不等，F-F间期0.24～0.32s，频率188～250次/min，房室呈2:1～3:1传导；可见DDD起搏伴伪室性融合波，如6、7个搏动，其起搏周期0.85s，频率70次/min，提示存在频率平滑现象，可见心室安全起搏脉冲，如第5个搏动的QRS波群中有连续2次起搏脉冲出现，相隔0.11s；T波振幅低平。心电图诊断：窦性心律、自律性增高型短阵性心房扑动，房室呈2:1～3:1传导、DDD起搏伴伪室性融合波，具有频率平滑功能和心室安全起搏功能，其功能未见异常、轻度T波改变。 图14 患者男性，78岁，临床诊断：病窦综合征患者、DDD起搏器安装术后3年。 设置的起搏基本周期1100ms，频率54～120次/min，A-V间期260ms。MV1导联显示基本节律为心房颤动，第3、4个搏动为VVI起搏，其起搏周期1.10s，频率54次/min，起搏逸搏周期1.32s，频率45次/min；第6个搏动上可见出现连续2次起搏脉冲，两者相距0.12s，为心室安全起搏；第7个搏动的QRS波群前有心室起搏脉冲，其QRS波形介于自身QRS波群和起搏QRS波群之间，为室性融合波，显然DDD起搏器关闭类房室结样传导功能，以VVI模式发放起搏脉冲，频率45～54次/min，频率慢至下限频率以下可能与起搏器开启负滞后功能有关。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②DDD起搏器自动转换为VVI起搏模式、出现心室安全起搏及室性融合波。 9 噪声反转 9.1 基本概念 起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制，设置了噪声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的干扰信号后，其不应期发生连续重整，直至启动噪声反转功能，此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能不良。现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器，均设置了噪声反转这一保护性功能，但仅用于心室的起搏保护。常见于心房颤动伴快速的心室率。当心室率减慢或其他干扰信号消除后，起搏器恢复呈按需型发放起搏脉冲（图15）。 图15 患者男性，65岁，临床诊断：心房颤动、植入VVI起搏器2年余。 设置的起搏基本周期1000ms，频率60次/min。上、下两行系Ⅱ导联不同时间记录，均未见窦性P波，代之以f波，R-R间期不规则，上行显示心房颤动伴快速心室率（约160次/min），可见4次心室起搏脉冲，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中第1、4个起搏脉冲夺获心室，第2、3个起搏脉冲因落在自身QRS波群、ST段上而形成伪室性融合波，这4个起搏脉冲与其前某一个QRS波群的时距1.0～1.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍长，为VVI起搏器开启噪声反转功能所致；下行系治疗数天后记录，显示心房颤动、心室率减慢后VVI起搏器恢复按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均为1.0s；T波振幅低平。心电图诊断：心房颤动伴快速心室率、VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良、起搏器功能未见异常、轻度T波改变。 9.2 噪声反转现象与起搏器感知功能不良的鉴别 两者有时较难鉴别。噪声反转现象多见于VVI起搏器，多发生在快速型心房颤动，尤其是心室率超过150次/min时更易出现，因过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大QRS波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心电图表现。但是，前者起搏脉冲呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周期，心室率减慢后，此现象消失，VVI起搏器呈按需型发放冲动；而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢后，起搏器仍呈固定性发放冲动出现竞争性心律失常。 10 融合波与伪融合波（重叠波） 10.1 融合波 是指起搏器发放的冲动与自身节律发放的冲动各自控制一部分心肌而形成的心房或心室除极波。前者称为房性融合波，而后者称为室性融合波，以室性融合波较易识别（图16）。 图16 患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器1年。 设置的基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期140ms。定准电压10mm＝2mV，MV1、MV5导联同步记录，显示DDD起搏心律，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.14s，起搏脉冲的振幅低平，与双极电极有关；第6、7个起搏QRS波群宽大畸形，而第1～5个QRS波群相对较窄，系心房起搏脉冲夺获心房后经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的不同程度的室性融合波所致。心电图诊断：DDD起搏心律、不同程度的室性融合波类似手风琴现象、其功能未见异常。 10.2 伪融合波（重叠波） 是指起搏器发放的冲动适逢其周围心肌刚被自身节律的冲动所激动，此时的起搏脉冲重叠在自身的P波或QRS波群上，称为伪融合波（重叠波）（图17、图18）。 图17 患者男性，63岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器3年余。 设置的起搏基本周期1000ms，频率60次/min。MV5导联显示窦性P-P间期0.98s，频率61次/min，可见心房起搏脉冲重叠在窦性P波顶峰上而形成房性伪融合波。心电图诊断：窦性心律、AAI起搏器，其功能未见异常、房性伪融合波。 设置的基本起搏周期1000ms，频率60～130次/min，A-V间期250ms。定准电压10mm＝2mV，MV1导联显示窦性P-P间期0.80s，频率75次/min，P-R间期0.24s，P-V间期0.30s；QRS波群呈R型，R波挫折，时间0.13s；第2个搏动为提前出现形态正常QRS波群，其前无相关的P波，为室性早搏伴波形正常化；第3个搏动为DDD起搏，其QRS波形与窦性下传略异，系心房起搏脉冲夺获心房后经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波所致；可见心室起搏脉冲重叠在第1个、第4～8个自身QRS波群中形成伪室性融合波。心电图诊断：窦性心律、完全性右束支阻滞、一度房室传导阻滞、室性早搏波形正常化（R2）、DDD起搏器以VDD及DDD模式起搏、室性融合波（R3）、伪室性融合波、起搏器功能未见异常。 11 类房室结样文氏型阻滞 类房室结样文氏型阻滞是指心房率快于起搏器上限频率时（上限频率间期大于心房总不应期），心房电极感知后并不即刻触发心室起搏，而是通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内而不再被电极感知和触发心室起搏，将过快的心房率降至起搏器上限频率以下。文氏型阻滞时将出现两种起搏周期：①上限频率间期，即Vp-Vp间期；②夹有P波脱落的长Vp-Vp间期，为心室后心房不应期、P-P间期及P-V间期三者之和（图19）。 设置的基本起搏周期1000ms，频率60～80次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。定准电压10mm＝2mV，V1导联显示窦性P-P间期0.65s，频率93次/min，P-V间期由0.24s→0.31s→0.50s→P波下传受阻，房室呈4∶3传导，将过快的心房率回退至上限频率范围以内，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发。心电图诊断：窦性心律、三度房室传导阻滞、DDD起搏器以VDD或VAT模式起搏、起搏器以4∶3文氏型阻滞方式将过快的心房率回退至上限频率范围以内、其功能未见异常。 12 频率应答与频率回退 12.1 频率应答 也称为感知器驱动频率，是指根据机体的需求，起搏器能模仿窦房结功能自动地增快或减慢起搏频率，分上限频率（运动时发放的最快频率）和下限频率（休息时最慢的起搏频率）。 12.2 频率回退 是指心房率1∶1下传心室超过了所设定的上限频率时，便出现文氏型房室传导阻滞或呈2∶1、3∶1传导（上限频率间期小于心房总不应期）或自动转换为VVI模式，使心室率降至上限频率以下（图20、图21）。
设置的基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期280ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。定准电压10mm＝2mV，V1导联显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.23s，频率258次/min；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，F-V间期0.31s，房室呈3∶1传导，心室频率86次/min。心电图诊断：阵发性心房扑动伴正常心室率、DDD起搏器房室以3∶1传导方式进行频率回退，其功能未见异常、完全性房室分离。 图21 患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDDR起搏器1年。 设置的基本起搏周期1080ms，频率55～120次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。V1、Ⅱ导联同步记录，显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.28s，频率214次/min，F-V间期长短不一，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.75s，频率80次/min，表明DDD起搏器关闭了类房室结样传导功能，以VVI模式起搏。心电图诊断：阵发性心房扑动伴正常心室率、DDD起搏器关闭类房室结样传导功能，以VVI模式起搏，其功能未见异常、完全性房室分离。 13 频率平滑功能、睡眠频率及频率滞后搜索功能 13.1 频率平滑功能 是指自身节律的频率突然增快或减慢时，DDD起搏器的心室跟踪起搏周期就按前一起搏周期的某一百分率（3%、6%、9%或12%）逐渐缩短或延长，但仍保持1∶1跟踪，使心室起搏频率处于平稳的变化状态，以减少患者的不适（图22、图2-23）。 图22 患者女性，67岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器4个月。 设置的基本起搏周期为1080ms，频率55～100次/min，A-V间期240ms。MV5导联未见窦性P波，出现AAI起搏心律，其基本起搏周期1.08s，频率55次/min；可见连续6个提早出现的P′-QRS-T波群，频率109～154次/min，为短阵性房性心动过速，当其终止后，心房起搏频率增快至75次/min，使心室频率处于平稳的变化状态。心电图诊断：提示窦性停搏或窦性心动过缓、短阵性房性心动过速、DDD起搏器以AAI模式起搏，开启频率平滑功能，其功能未见异常。 图23 患者女性，73岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器1年。 设置的基本起搏周期为1000ms，频率60～100次/min，A-V间期170ms。MV1导联显示窦性P-P间期0.72～0.80s，频率75～83次/min，第1～3、8、9个搏动为心房电极感知窦性P波后触发心室起搏；第4～6个搏动为短阵性室性心动过速，频率143～156次/min；当短阵性室性心动过速终止后，出现DDD起搏，如第7个搏动，其起搏逸搏周期0.74s（频率81次/min），明显短于基本的起搏周期，表明该起搏器具有频率平滑功能。心电图诊断：窦性心律、短阵性室性心动过速、DDD起搏器以VDD和DDD模式起搏，开启频率平滑功能，其功能未见异常。 13.2 睡眠频率 又称为自动睡眠反应或静止频率，是根据患者日常休息时间，所设置的一种起搏频率自动下降的功能，借以节约电能和接近机体生理规律。通常是夜间起搏频率较白天明显减慢（图24）。有程控睡眠频率和自动睡眠频率两种设置方法：①程控睡眠频率：是指启用起搏器内时钟，根据患者作息规律，将睡眠频率预定到某一时间段，届时起搏器根据设定的时间和频率会自动提前0.5h开始由基础起搏频率逐渐减慢到睡眠频率，而在活动时间开始前的0.5h，起搏频率又从睡眠频率逐渐增快至基础频率；②自动睡眠频率：是指起搏器根据患者活动变化采集一周数据绘成直方图，自动地判断患者的活动强度，并区分工作和睡眠状态，自动地设置及更新睡眠模式阈值，一旦睡眠阈值确定后，睡眠频率的自动控制则开始启动，于15～20min后以睡眠频率起搏，自动睡眠频率更为接近生理状况。 图24 患者男性，63岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器4年。 设置的基本起搏周期为1220ms，频率49～125次/min，A-V间期160ms。MV1导联上行系白天记录，显示DDD起搏心律，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.16s；下行系夜间睡眠时记录，显示起搏周期1.22s，频率49次/min，A-V间期0.16s。心电图诊断：DDD起搏心律、具有自动睡眠反应功能、其功能未见异常。 13.3 频率滞后搜索功能 是指在数次起搏或感知自身心搏后，起搏周期自动延长，给予自身节律恢复跳动的机会。 14 频率奔放现象 若起搏频率较原设置频率增快（＞15次/min），则应考虑频率奔放现象。频率增快的形式可为渐增性或突增性，脉冲的频率在120～800次/min。当频率很快时，心电图可见连续出现快速而无效脉冲，并出现自身心律（图25）；当频率较快时，脉冲均能夺获心室，出现类似室性心动过速的心电图特征（图26），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死。见于电子元件失灵或电能耗竭时。现代起搏器有独立的起搏器频率奔放现象保护电路，很少再发生起搏器频率奔放现象，即便发生，其最高起搏频率限制在130~150次/min，防止快速的心室起搏。 图25 患者男性，75岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入VVI起搏器7年。 设置的基本起搏周期1200ms，起搏频率50次/min。MV1导联显示窦性P-P间期0.87s，频率69次/min，P-R间期0.26s；可见连续出现快速而无效的心室起搏脉冲，起搏周期0.29s，频率207次/min。心电图诊断：窦性心律、一度房室传导阻滞、VVI起搏器的起搏和感知功能均异常、起搏器频率奔放现象、提示起搏器故障由电能耗竭所致。 图26 患者女性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器6年余。 设置的基本起搏周期1000ms，起搏频率60次/min。Ⅱ导联显示QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，起搏周期0.28s，频率214次/min，类似室性心动过速的图形。心电图诊断：VVI起搏心律、起搏器频率奔放现象、提示起搏器故障由电能耗竭所致。 起搏器介导性心动过速通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极感知，经起搏器下传触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一个人工折返性心动过速，其频率≤起搏上限频率。 发生起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件：①房室正道存在室房逆传功能；②室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知P－波后触发心室起搏；③必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；④需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房。其心电图特征为：①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90～130次/min；②该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；③快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④逆行P－波常落入心室起搏的T波中而被掩盖，若能分辨出P－波，则P－-R间期等于程控的A-V间期或R-P－间期与P－-R间期之和接近起搏器上限频率的R-R间期，R-P－间期固定（图27）。 设置的基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期120ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。Ⅱ导联显示第1、9个搏动为DDD起搏，其中QRS波群前有两个起搏脉冲，A-V间期0.12s，起搏逸搏周期1.06s；第2、8个搏动提前出现宽大畸形QRS-T波群，其前无P波，其后有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.18s为同源性室性早搏；第3个搏动延迟出现宽大畸形QRS-T波群，其逸搏周期0.87s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.25s，并诱发了起搏器介导性心动过速，其频率93次/min，如第4～7个搏动，此时R′-P－间期0.21s，P－-V间期0.44s，该心动过速被R8室性早搏所终止。心电图诊断：三腔起搏器，以DDD和VDD模式起搏、室性早搏伴逆传心房、另一源加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。 16 起搏器综合征 16.1 基本概念 因植入非生理性起搏器（如VVI起搏）引起房室收缩、舒张顺序异常（房室分离），或植入AAI起搏器因A-R间期过度延长等，导致心室充盈量减少、心排血量下降、体循环淤血而出现头晕、气短、胸闷等心血管和神经系统症状及体征的一组综合征，称为起搏器综合征或房室不同步收缩综合征，常见于VVI起搏心律尤其是伴有1∶1室房逆传、长P-R间期（＞0.35s）及DDD、VDD等双腔起搏器转换VVI起搏模式时。 16.2 发生机制 ①失去心房排血功能，心室充盈量减少引起心排血量下降和静脉压增高；②失去房室顺序收缩或1∶1室房逆传者，心房压力增高可引起迷走神经兴奋，反射性血管抑制性反应导致血压降低；③心钠肽水平明显升高。④心室除极顺序打乱后影响心肌收缩，使心脏作功能力下降；⑤因无频率应答功能，起搏频率不随生理需求的增加而加快。 16.3 诊断 ①观察症状和体征与心室起搏的关系是诊断的关键；②有1∶1室房逆传是诊断的重要参考依据（图28）；③心室起搏时收缩压下降20mmHg即有诊断价值；④恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失，即可诊断之。 图28 患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年。 设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，QRS终末部或ST段起始部有逆行P—波重叠，R′-P－间期0.18s；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s。心电图诊断：VVI起搏心律伴逆传心房，开启负滞后功能，其功能未见异常、室性早搏。 16.4 治疗 改变起搏模式（如将VVI起搏器更换为DDD起搏器或将VVI模式程控为DDD模式）、设置合理的起搏参数。 |
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图18 患者男性，57岁，临床诊断：高度房室传导阻滞、植入DDD起搏器1年。
