重庆市动物疫病追踪流行病学调查表
编号：调查日期：年月日
场 启用时间 畜（货）主/负责人姓名 联系电话邮编 联系地址 周围有无野生动物发生类似疫病：□无□有：□本村□本乡/镇/街道□本区/县；
具体地址：
发病动物种类：发病时间：
发病简要情况：
周围有无人感染/发生人畜共患病：□无□有：□本村□本乡/镇/街道□本区/县；
具体地址：发病时间：
发病简要情况：
疫点密切接触人员发病情况：
疫点内的动物到达本地21天内畜禽 名称：地点：数量：时间：
名称：地点：数量：时间：
名称：地点：数量：时间：
名称：地点：数量：时间：
名称：地点：数量：时间：
名称：地点：数量：时间： 疫点内的动物到达本地21天内可疑污染物的流向 名称：□垫料□饲草□饲料及其原料□药品□器械□饲养工具□车辆□其它：
数量：
流出前经过何种处理：
目的地：
经过或存放地：
使用情况： 疫点内的动物到达本地21天内从本场外出的人员 姓名：
日期：
职业：
联系电话：
去往何地：
接触畜禽： 病、死动物，流产胎儿、死禽胚处理情况 无害化处理：□焚烧□深埋□焚烧+深埋□密闭发酵□化制
□其它：
扔在野外：□江河、小溪□池塘、水库□山谷/沟□田地□其它：
自己食用：
出售：数量：时间：收购地点：
运输工具：牌照号码：运往何地：
收购单位/人员：
其它： 疫点内的动物到达本地21天内自然宿主带毒情况 储存宿主：名称：；带毒：□否□是；活动范围：
检测方法：检测单位：
中间宿主：名称：；带毒：□否□是；活动范围：
检测方法：检测单位： 疫点内的动物到达本地21天内岗哨动物情况 封锁期间 是否使用：□否□是：种类：；年龄：；数量：
开始时间：；结束时间：；封锁时间：
检测结果：；检测方法：
检测单位： 解除封锁后 是否使用：□否□是：种类：；年龄：；数量：
开始时间：；结束时间：；解除封锁时间：
检测结果：；检测方法：
检测单位： 初步调查结果及分析 被调查人与
单位 被调查人：（签名/盖章）联系电话：
被调查人：（签名/盖章）联系电话：
被调查单位：（盖章）联系电话： 调查人 姓名：联系电话：
单位：（盖章） 备注：必要时，可附加文字材料补充说明。自然村集中发病的疫点，畜主可只填村社干部或村级防疫员/疫情报告观察员。
1
|
|
