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原文地址：林两传谈上肢作者：修远
林两传谈上肢 上肢 中医伤科自古少见理论专著。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环，则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰，中医伤科与伤科医师的存在终无意义。引申而言，中医伤科界对于疼痛的治疗，当有不一样的思考。 触诊 若患者主诉疼痛，医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手，分为以下两种： o 静态主诉与触诊：针对疼痛的位置与性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛，以及痛了多久 · 若动作时才痛，不动不痛；或用久了、伸展到极限才痛，通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统，如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数 · 不动也会痛，通常是发炎了，此时触诊温度当有不同；或者经过患处的神经受到压迫两种情形。 · 至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围 · 静态触诊时，摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动，则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念，就是「骨错缝」与「筋出槽」 摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源 出槽的筋分为两种，一是「主动」将骨头带歪的筋，触诊特征是无法与其它肌肉协同运作；一是因骨头歪斜后，被动被拉扯的筋，可与其它肌肉协同。治病当分主从 · 处理上当先将关节松解，作为初步对位的基础，此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位，还原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋调骨，以骨调筋」 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松，不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋，如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面。若要将其还原，有两种方法： · 必是从凹面向着凸面，进行横向拨转推动，刺激其收缩而自动还原 · 关节的运动通常是同方向肌群的协同运作，少见单一条肌束的动作。既然单一肌肉的方向无法违反肌群的运作方向，当然可以藉由制造整个肌群的张力，迫使单一出槽肌肉还原 o 动态的检查：其重点在于一开始将关节摆在「空位」－此时附着于关节上的屈、伸肌张力均等，而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点，在张力平整的状态下伸展关节，并于过程中观察是否有不当张力干扰了关节的伸屈 · 患者于特定动作下产生疼痛，医生当做动态检察，分成以下两种： · 患者主动活动时疼痛就会出现，医生可由动态中观察该动作所负责的肌肉，明了是何出槽或受牵扯 · 此外让患处施以被动受力的检查。因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常还可承受一定力量，而不产生疼痛。如果有疼痛发生，即是错位 若病患的处时痛时不痛，而关节自主活动到极限并不疼，此时医生当可以该关节活动至极限时，施以额外张力，而制造出疼痛 · 例如有些劳力患者手肘无法打直－肘关节无法伸展到极限，尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直，便会有疼痛发生，而正常人是不痛的。此肇因于肱二、三头肌张力过大，使肱、尺骨的连结产生轻微脱位，桡骨也挤歪了，而病人在自主活动下并不会觉得疼痛，也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘，非常难医 · 手腕疼痛者有两种情况：若尺桡骨与腕骨对位不正，则手反转按桌面垂直施力会痛。若只尺桡骨轻微移位，腕骨没问题，则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见。 o 医师进行触诊的心理状态 · 避开先入为主的想法，不要用之前的知识与经验对病况下判断，一切以触摸所得为凭 · 触诊进行时，要清清楚楚，心无罣碍、成见与预期，以手为镜，如实反映探索病人身体的结构。 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始，造成二头肌受力引长，张力增加，桡骨脱位而产生的疼痛这是结构诊断的逻辑，未必是致病因的先后。有肘痛患者却只是过用二头肌致桡骨被扯歪所造成，与肋骨无关。若未详细触摸，必致误诊甚至医源性伤害 · 在做动态触诊时，要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态下，有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜，唯有真实感知此张力，才能映照出不正常的肌肉的位置与结构 · 治疗时当治有所触见，用机率或试误的方式都不好 治愈的定义 身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性，例如扳腰牵拉之后，腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整，但若进行细微的触诊探索，原来的肌肉张力与翻旋都还是存在，而检查全身上下会发现愈往前往上，肌张力会愈来愈大。换句话说，剧烈牵扯之后，患处造成疼痛的张力可被「打散」，但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别，因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治愈的定义是当充分还原一个结构的动态（例如肋骨在被动运动的状态下，每根都能动），而不是依病人的疼痛感觉。 妈妈手 近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎，通常患者主诉为大拇指打不开，无法做扭转的动作。临床不易治，而治之难易在于其背够不够松；背脊动态差者筋膜难以重整，或手部腱鞘沾黏者亦难治。 o 诊断 视诊时可发现桡骨茎突翘起，不复圆顺。触诊桡骨与腕骨间有落差 o 病因 此症主因桡侧屈腕肌收缩过度，将腕骨往下拉至脱位，致使产生落差。若将前臂屈肌伸展，可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治愈的指标就是茎突回复圆顺，而腕桡骨间落差消失。病因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置，将肱骨、桡骨顶歪了所致 o 治疗 胸椎僵硬不能动时，肱二头肌不能放松，妈妈手便不能好；而腱鞘沾黏者，不论组织如何拆解，患处的筋膜卡死还是不能还原，此为治之难者。一般若行远部取针，可顺着肱二头肌向上找寻张力来源用针刺激；至于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌，是被害者而不是病根，勿着意处理 腱鞘囊肿与扳机指 o 诊断 腱鞘囊肿患处有硬硬的突起，多发腕背；而扳机指多在屈肌上。若顺着囊肿的囊触诊，其所属之肌肉一定处于紧张收缩状态 o 病因 此二症成因相同：因为肌腱过度收缩而使腱鞘多出了一截，液体便集中于此处而肿大。而扳机指便是此囊肿在肌肉屈伸滑动过程中，与腕部固定带摩擦产生阻碍与声响 o 治疗 若将肌肉松开、系统还原，囊肿会慢慢吸收回去。千万不要用外科手术割除，否则该条肌腱会永远松不开。扳机指治法同腱鞘囊肿，都应该处理背后的结构因素。有时触诊张力所趋，甚至得处理腰部与足弓，方能让疗效持久。西医手术将固定带挑松，解开沾黏，这样的治疗比切除囊肿好。 腕部隧道症候群 o 诊断 最常见为正中神经压迫，其次为尺神经压迫。尺神经压迫通常自手肘开始，压迫单在腕部者少见。临床更常见无名、小指麻，其它处不麻，此常非腕部隧道症候群，而多是颈椎压迫。正中神经压迫的主诉通常是同一动作做久了，手便麻掉；或骑车骑到手麻；或晚上睡觉痛麻而醒。病人主诉通常比临床测试准确。触诊上，若一般人手臂外旋，手掌向上，正常情形下臂背侧的尺桡骨应当齐平。此症患者尺桡骨却不平整，而且大迎穴(大小鱼际接口)下不空凹而胀饱，深压并可触及腕骨非成一平臂凹面而参差不齐，表示腕骨排列亦不正确。 o 病因 病因是尺桡骨位置改变，腕横韧带张力增加，再加上腕骨排列改变时，神经便受压迫 o 治疗 应当处理肱二、三头肌的不当张力，让尺桡骨位置还原，接着将腕骨理顺便可痊愈。若西医将腕横韧带解开者大错，若将其切开，尺桡骨与腕骨将无正常归位的一天 此外，病人有下臂骨折，经固定医疗，痊愈之后无法做后旋的动作，并且有类似妈妈手的症状。此时因为下臂已变形无法回复，若只推揉挤压局部肌肉，医久了虽然软组织亦会重整适应延展，但不如运用全身性的代偿，让全身筋膜依着伤处重新排列，将结构受力方向全部改变，手便可自由翻转。所以，全身的筋膜其实是可以挪动来做全身性的建构。 网球肘与高尔夫球肘 此二症是伤科临床上常见的症状。网球肘是伸肌肌腱炎，高尔夫球肘是屈肌肌腱炎， o 病因与诊断 此二症病位不同但病因相同，因为伸肌与屈肌都是从肱骨近端而来，一在外上髁，一在内上髁。屈肌肌腱发炎是因为肩胛骨被挤向下，导致肱骨头往前滑脱，二头肌长度改变收缩过度，张力改变把桡骨拉歪。桡骨头翘上来后，肌腱的长度改变。若仔细去摸，会发现肌束中有一、两条绷得像钢丝一样，这是真正的痛点。此种形势多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用过多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋转顶上来将肋骨顶歪，病在下。 同理，若胛骨因三到六肋翻旋顶起而向上滑移，触诊肱骨头会回向内，此时张力增加的是三头肌，把尺骨拉歪，痛点改在内侧，是为高尔夫球肘，患此症者手肘伸直到极限常有轻微痛感 o 治疗 当处理整个系统同前述诸症，局部肌肉处理可以缓解，但不能根治 o 疼痛专论 这种症状产生的疼痛是种预防性、保护性的痛，不是真的发炎，只是肌肉与腱鞘脱位。所以这肌肉筋膜炎的炎字其实大有问题。而此种系统的疼痛点通常发生在张力最大或转折最大之处，因此痛点有可能在肩、肘(网球肘、高尔夫球肘)、或腕(妈妈手)，病名各异但病根同出 o 膝肘关节屈伸不利续论 临床常见患者主诉跌倒手撑地或拉摩托车后手肘屈伸不利，检查若屈肘到极限会发现三头肌的一个头(通常内侧)张力很大，无法松开让鹰嘴有足够长度滑入(出)鹰嘴沟。此时张力的来源多是四到六肋，翻旋凸起后透过三头肌与前锯肌的牵拉导致（肋骨不会自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在该处有转折，才顺势脱位） 有患者膝盖受伤，或骑自行车过度用力，致屈伸不利者，其成因与手相同，多是股二头肌张力过大，把膝盖拉脱位之故，但基本检查膝盖本身多无损伤。而临床比对X光片，股二头肌张力过大者，多是该侧髂骨向后倒所致，因此患处位置多有先在的结构性原因。若用针灸除远部取穴外，亦须局部刺臀腿松解肌肉，方能解除手部问题 小儿桡骨头半脱位 小儿手部若受拉扯，骨头脱位疼痛，一碰就哭，其痛处多表现似乎在前臂，其实不是。治法将前臂过度外旋，开肘伸展，通常就会归位。这在小儿七八岁后就少发生了。此外，若有跌倒病史，当仔细检查是否骨折。 o 幼儿骨折 幼儿骨折好发桡骨头与肱骨下端，通常不会很肿，触诊发现患处有肌肉硬硬挛缩，十之八九便是。 肩痛 o 诊断 排除骨头韧带裂伤不论(此类患者经过固定痊愈后，通常会转为五十肩)，分为两类：一类是肩膀收缩功能上的问题，一类是真正的沾黏。沾黏者局部韧带产生轻微如沙状钙化粘黏，检查区分上，单纯肌肉发炎疼痛者，在外界施力的情况下是可以缓慢伸展上举的；五十肩真正沾黏则否，就算是医师施与被动的力量，关节仍无法动弹（肩膀在一定程度的开展之后，肱骨会滑开关节臼，与胛骨以肱骨上抬两度，胛骨一度，二比一的比例分开活动，若肱、胛沾黏，则此过程将不会发生） o 病因证治 肩痛多是结构位置不正确，病源多来自肋骨。肋骨不平整，前锯肌与胸大肌这些连结肋骨与胸带的肌肉在上臂活动的过程中便会产生阻力，阻力大到肌腱与腱鞘脱离拉扯本体受器，疼痛于是产生。 肋骨不平整的原因有二： · 一是胸椎歪曲卡住，推之不移。此时当调整骨盆，让胸椎松解转向，才能调动肋骨。 · 若胸椎推之可动，则为手部使用过度，肩膀内部肌群收缩卡住。若要解开此处。若用手拆解还原肱骨前后肌群有困难，可令患者双手手指交叉反掌置于头顶，用针扎开腋下硬节点。针后患处疼痛通常可缓解一半以上，连带腰亦松开。 o 五十肩治疗 五十肩的治疗同一般肩痛，将肩关节周围，包括肋骨的动态还原，以此扩大肩关节活动范围，减少极限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因关节活动而解开。不可如西医建议患者爬墙运动，因为拉扯产生的疼痛会引起肩周肌群更大的收缩使肩关节错缝更加巨，反而使病情严重。 o 针灸治疗续论 长年腰背痛者亦能藉针灸腋下而缓解。这是因为前锯肌因针而松解，肩带与体壁活动度增加，肋骨就不会把骨盆拉住，此时才能真正处理腰痛(病根在上者)。刺时注意消毒，年纪大者不刺。 同法，若久年肩背颈痛者，要将臀部肌群与肠荐关节用针松开，如此上部脊椎才有活动空间，颈背疼痛才能真正治好，此为「上病下取，下病上取」之一例。 肩膀筋骨位置的调整，依着肱骨通常无法精确对正位，因为肱骨可360度旋转，所以肱骨的正位是依腋下前后两肌群(收缩肌群近胸、伸张肌群近背)有无筋出槽或绷紧的筋来做定位。所以肩膀有无医好，不是看肱骨，而常是以此两肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圆肌、前锯肌)有无还原作为标准。这些肌肉调平，肋骨便平。此为「藉筋调骨」之一例。 颈腰椎间盘突出 前仰或后仰的检查会使突出部份压迫神经根，依此确诊。治疗观念同五十肩，要和缓的将结构松解开来，只要把空间松解开来结构调对，九成以上麻痛就会消失。 o 治疗 腰椎间盘突出最重要的工作是先松解肋骨。因为肋骨与骨盆以腹内、外斜肌，髂肋肌等连结，若肋骨不先松解，骨盆势将无法调动。治疗腰部若只着意骨盆局部，软组织或许能暂时因推拿挤压松解，但之后会更紧缩而又复痛。 颈椎间盘突出也必须先将胸椎动态开张，让颈椎与胸椎互动正常，歪斜挤压的椎体才能松开。椎间孔空间增加，压迫方能缓解，亦较能持久不复发。所以病根是在结构动态不良，不在椎孔狭窄。 只要行走坐卧有不痛时候者，一定可以治疗到全部不痛，除非是全时疼痛者，压迫的情形可能过于严重而难治，然而此类少见。若用牵引方式，因为施力只在同一方向，反而破坏脊椎应有的动态，属于不当治疗，不可从。 落枕 落枕是颈部肌肉问题使得某些动作困难，常为突发而且在早上，故名落枕。 o 治疗 因为一到四颈椎有前、中斜角肌与肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上，椎体歪斜时连带肋骨会把肩带挤歪，所以治疗当将上述肌肉松解，还原颈椎、一、二胸椎与肩带、肋骨的互动，亦当留心腋下肌群的松解，使肩带与肋骨互不牵扯，落枕才会真正痊愈。观念上切忌把患者当做单纯颈椎歪掉。若患者原有肋骨卡住，手部屈伸不利的状况，单调颈椎反使病况恶化。 另落枕病根常在肌肉张力较小之一侧，因此解落枕当取疼痛边对侧的胸大肌，将肌肉松解使中轴稍回正，此时下手调整才有意义。否则对侧张力不解，患者调完回去会更痛。所以针灸之道，要下针在同侧或对侧，是要用手探触张力来源后决定的。 颞颚关节障碍 常因从耳后下行的肌群张力过大，如果没有松解此处张力，颞颚关节始终打不开。而肌群绷紧常是因为胸椎体壁歪斜，颈部两侧张力不平均所致，治疗原则当调整人体中轴的「力线」，令中轴两侧均衡平整后，此症方能解决，处理局部疗效有限。 顽固性偏头痛 许多头痛问题肇因于脑或循环系统，然而临床所见七八成是来自身体结构与张力不对。触诊可摸到患处的头皮异常紧绷，或松松一坨肿起。而患处同侧的嚼肌与耳后肌群张力也都会比较大，颈胸椎交界处互动不良，因挤压而隆起不移，此外可见前锯肌绷紧。治疗观念上不要局限于颈椎歪斜牵扯硬脑膜的单纯想法，这只是最直接的近因，当有系统观念，找寻上述诸般辅助证据。进行整体脊椎的调整 髌下韧带疼痛 常见有髌骨软化症、髌骨歪斜等，当是髌骨上四头肌张力过大拉扯，或内外两侧拉力不平均所致。究其原因必是股骨与肠荐关节相对位置不正确，再远可推及腰大肌、髂腰肌、腹内外斜肌相对不整。若能将骨盆问题解决，则患处可愈。髌骨患处只是被害者，勿着意处理 余论 o 触诊一例 要断定手部有无问题，当先查三角肌。若肩手有问题者，肱骨与肩胛位置不对，三角肌首当其冲，会产生翻旋筋结。另看喙突，若不平整，表示肋骨有问题将肩带挤歪，顺此向下触诊肋骨当见不平整，张力转折之处或见膏肓痛。而若患者肩膀没有问题，病因当从下而来，是骨盆歪斜而张力顺着上来转折于痛点之故。当注意膏肓痛不一定是因为肋骨凸起，必须伴有肌肉的肿起，「筋骨分离」才会产生疼痛，因此痛点是可以用手精准定位的。 · 治疗 治疗上如果不能进行全系统的调整，可以用针横刺(防气胸)肿起的肌肉，使筋骨贴平，再刺腋下肌肉松解肩带，则可维持长久不痛。 o 针灸止痛原理 疼痛时皮肤的抚摸会影响皮下的张力与循环，疼痛因此解除，这是有意义的，不纯是心理作用。同理针灸透过改变肌膜张力来止痛，亦不是脑内啡分泌或神经传导的简单理论可以解释。所谓气的濡养，气的过与不过，皮下的膜张力会发生改变，可当做判断的标准。 o 拔罐 拔罐是危险的治疗，虽可拉扯皮下组织，改变皮层下筋膜张力产生疗效，但若依一般所尚，拔到过度瘀血，加上针刺、放血造成局部伤害，局部虽暂时因筋膜张力改变而缓解，却又制造新的组织纤维化与沾黏的问题。力道轻微的拔罐与滑罐，并依据仔细触诊，拔在正确的部位，是较理想的治疗方式。 |
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