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棒棒医生1月18日晚12点到上海，不好打扰同学朋友同志，自己找酒店胡乱睡了一觉。1月19日上午到流浪博士府上拜访，交谈甚洽。不知怎么，话题就转到“体检”上。流浪博士谈论的观念使棒棒医生有醍醐灌顶耳目一新之感，不敢独秘，在此与大家分享。若有不当之处，是棒棒医生理解有误，与流浪博士无关。 体检要达到什么目的？这是流浪博士反复强调的。 这不应该成为问题嘛。当然，象崔永元那样，花5000元给乡村教师做高大山的奢华体检，如果没有不当利益，纯粹为满足虚荣心，那肯定偏离了体检的本来目的。对我们绝大多数草民而言，体检就是为了早期发现疾病，以利于早期干预。只不过，有钱人到和睦家做豪华体检套餐，钱少的依赖单位福利做普通套餐，穷人则根本不做体检。 流浪博士说，这种理解是不对的。体检并不是为了“早发现”。 流浪博士举例说明。比如“前列腺癌”。我曾经听过专家讲《前列腺癌切勿忽视早期体检》的课，大意是，前列腺癌是可以治愈的，早期发现自然可以早期治疗。前列腺特异抗原 PSA是重要的筛查指标，也是许多体检套餐的重要项目。问题是，尸体解剖证明：40岁以上的男性，前列腺癌患者高达三分之一；50岁以上高达50%；60岁以上则高达80%。然而，这些病理学诊断的前列腺癌并不一定表现为临床症状，也就是说，并不给病人带来痛苦和寿命的减少。如果PSA体检提示前列腺癌，体检者肯定不会置之不理，一定会进行化疗等积极干预措施。研究表明，因此而进行的干预措施不但不能带来益处，甚至带来害处，死得更快，活得更痛苦。也就是说，即使体检做到了早期诊断，结果并不一定是好的。基于这样的事实，体检检查PSA实际上是无意义的。一位网友提供的佐证非常有力，他说：“您说得对。我的一位好朋友，七年前被查出前列腺癌，他家人和朋友纷纷查医查药地推荐给他，希望及时医治。结果他的家庭医生联系了美国复员军人医疗系统这方面的权威，那医生直接打电话告诉我这个朋友，不用治，定期检查，长期观察，坚持良好的健康生活习惯即可。最大的可能性是不会死于前列腺癌，不治比治的生活质量还好。果真如此，他从未治疗该癌，半年查一次psa。几年后活检一次，十四个点取样，竟没找到癌细胞。打那以后，psa查，活检不做。现在八十岁了，每天走两英里，打太极一个半小时，泳池水中走半小时。没事”。我坚信，国内没有一个泌尿外科医生会给予这样的建议。 这实际上就是循证医学在体检上的反映。循证医学关心的并不是过程的指标，比如早期确诊为前列腺癌；它关心的是，终点指标，比如死亡率、生活质量等等。你的过程指标控制得再好，结果死亡率增加，生活质量下降，也是毫无意义的。经典的例子就是洋地黄，这是一个治疗慢性心衰的经典药物，无数的临床观察和基础研究都证明，洋地黄确实能改善心衰的症状。但是，大样本随机对照双盲的临床试验却以铁的事实证明，洋地黄类药物实际增加了死亡率。回到前列腺癌的体检上来，以下两种情况：早期诊断出你的前列腺癌，早期干预，你很可能会早死；没有诊断出你的前列腺癌，你可能会自然死亡。你选择哪一个？傻子都会选择吧。 再比如心电图，这几乎是所有体检必备的项目，流浪博士建议取消这个项目。结果北京某著名医院的心内科主任表示了强烈的抗议，他坚持认为体检心电图是有坚强的科学依据的。流浪博士于是找出了几十页的外文文献，那位主任看完后不再作声。心电图检查自然可以检查出很多问题，问题是，其中很多的问题如传导阻滞、电轴左偏右偏、窦性心动过速、房性早搏等等，都不需要进行医疗干预。需要积极干预的心绞痛、心梗等在体检中实际上非常罕见。根据体检心电图的结果而必须进行的医疗干预实际上几乎等于零，那么，把心电图列为体检的必备项目究竟有什么意义呢？ 与通常的认识不同，几乎每个体检项目都可能造成损害。除直接的伤害（如辐射、
不适、并发症等），更多是间接损害。限于目前的科技水平，任何检查都会出现假阳性（没病但检查异常）和假阴性（有病但检查结果正常），比例还不低。以乳腺癌筛查为例。“加拿大预防专家组”回顾了全世界截至到2011年所有发表的研究，发现40-49岁的女性，需要2107人连续筛查（钼靶）11年才能预防1例乳腺癌，但这会造成690例假阳性。这690例假阳性全部需医院进一步检查，其中75例手术活检，11例肿瘤/乳房切除。为了那一例，绑架了690例。最近发表的美国30年乳腺癌的研究显示，约1/3乳房切除可能是没必要的。由于在40-49岁女性筛查好处-损害比太低，所以乳腺癌目前只推荐50-74岁的女性每2年做1次钼靶筛查即可。 由乳腺癌推而广之，目前的证据及专家共识认为，绝大多数体检项目不需要每年都做。过多的体检不仅造成社会资源的巨大浪费，还会造成大量的假阳性和误诊，从而导致体检的损害大于好处。这些体检项目包括：乳房B超（女性大于35岁）、前列腺B超、胸透/片、脉搏、呼吸、内外科体格检查、尿常规、血常规、肝酶学检查、尿素氮肌酐、腹部B超、盆腔B超、尿酸、乙肝两对半、前列腺癌特异性抗原（PSA）、其他血清肿瘤标志物、甘油三酯、低密度脂蛋白、眼耳鼻喉检查。国内很多体检中心在此基础上还挖空心思增加体检项目如骨密度、动脉硬化仪、血液流变学、微量元素测定等等。 目前权威医学机构推荐的三个肿瘤筛查为：女性乳腺癌（钼靶），子宫颈癌（涂片），大肠癌（隐血/肠镜）。乳房B超不推荐，因为特异性低会造成大量假阳性。子宫颈涂片和TCT检查，临床研究发现无显著差异，所以推荐常规涂片检查。大肠癌肠镜因为是侵入性，接受度差，一般不纳入。 流浪博士说，“健康体检”是不准确的概念，更确切的说法应该是“健康筛查”。针对所谓的“健康”人群进行的筛查，以发现健康风险或可能患病者。体检在多数情况不是疾病诊断。筛查发现疾病可能者通常需要去医院做进一步的检查以排除或确认疾病。比如所有恶性肿瘤的确诊都需要手术取组织查病理。 而“健康筛查”的最终目的是发现问题后能进行有效干预。所谓有效干预主要是指有可靠的证据证明这种干预能够最终降低发病率和死亡率。仅仅早发现，但无法有效干预, 不能促进健康, 减少发病率，延长寿命的体检项目是无意义的。 究竟哪些体检项目有可靠的循证证据，我们应该听谁的？在医学发达国家往往有一个国家授权的独立医学机构对预防措施(包括体检)做出推荐。国际上影响较大的如“美国预防专家工作组”，“加拿大预防专家工作组”，英国“国立健康院和医护卓越”机构，世界卫生组织等。这类机构通常由一群预防和循证医学的专家组成。中国目前还没有这样的机构。因此，中国的不同医疗机构的体检项目完全是随心所欲的，什么赚钱做什么。国内最昂贵的体检并不是崔永元选择的5000元的那一家，而是声名赫赫的顶级医院，一个体检套餐在十万元以上。老百姓都不敢想，那十万元是怎么花的。 那么，究竟哪些体检项目是建立在可靠证据的基础之上的呢？流浪博士提供了一个表，如图，B计划是最佳选择，就是其中的绿色部分：健康体检问诊、身高体重、血压、空腹血糖、血脂（总胆固醇和高密度脂蛋白）每5年、宫颈涂片（女性）每3年、大便隐血实验（50岁以上）每年、乳房钼靶（女性大于50岁）每2年。这些就够了，所有这些项目，每年花费不超过百元，这就是基于循证医学的体检的真正价值！超过百元的，基本是中国特色的“附加值”。 对B计划体检项目归纳一下，就是“四高”（超重、高血压、高血糖、高血脂）“三癌”（大肠癌、宫颈癌、乳腺癌）“一问”。“四高”中以腹型肥胖为核心，只要伴有另三高之二，就可以诊断“代谢综合征”。针对“四高”的积极干预包括改善生活方式（戒烟限酒、运动减肥、低盐低脂饮食等等）和药物干预，可以取得良好的效果，即大幅度降低心脑血管事件、延长寿命、改善生活质量；甚至，体重的减轻也可以降低痛风的风险。“三癌”的筛查需要和具有循证理念的医生进行商讨，充分了解其潜在获益和危害后决定。其他想增加的体检项目，更应该在“健康风险问诊”（“一问”）时向医生充分咨询后决定。 流浪博士的谈话，最后浓缩为“四高、三癌、一问”六个字，你记住了吗？
注释：① 该推荐主要针对平均健康风险的无症状人群。我理解，高危或有症状人群应该被拦截在体检之外，应及时就医而非做体检。 ② 医学发达国家的推荐与此类似，此处采用“美国预防专家工作组”的推荐。 ③ 一些项目的循证最佳体检频率尚未确定，所列频率有些只是专家共识。 ④ 非特异性指很多疾病，甚至很多正常人都可能出现此检查异常，因此失去筛查的意义。 摘自《河马诊所BLOG》
2014.01.21 棒棒／文 摘者注：附表A和B计划体检项目比较没附上。如有兴趣可参看原文。 |
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