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在科学病毒的博客里看到血压测量规范操作的一个视频，是个很好的科普材料，看后感到意犹未尽,作一点补充，以为续貂。 我所介绍的内容主要源于美国心脏学会（AHA）的2005年《人和实验动物血压测量的建议》、《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7)》和《2005中国高血压指南》。 血压测量是临床最常用、最简单、最重要、最基本的测量之一，然而，AHA建议指出：血压测量是执行得“最不准确”的测量之一。“最不准确”的原因有三：袖带听诊法方法学本身缺陷、血压计带病上岗、测量者的不规范。错误的测量必然导致错误的诊断和错误的治疗（过度或不足），因此对血压测量这一看似容易实际并不简单的操作理应给予足够的重视，常见的问题有如下几点。 1、袖带选择 AHA建议仍然肯定，水银柱血压计和袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”。而袖带使用错误(mis-cuffing，主要是袖带过小）是临床最常见的错误。多种研究证实，使用袖带过小导致血压测值增高。临床可见下肢血压比上肢高20~40mmHg的现象，实际就是普通袖带过窄过短，导致需要较高的气囊压力才能阻断动脉血流的缘故。因此需要根据上臂周径来选择适当规格的袖带，JNC7和我国2005指南都规定使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80％上臂。实际上这不具有可操作性，因为我国绝大多数医院都使用单一规格袖带的血压计（美国有婴儿型、少年型、小成人型、成人型、大成人型、成人腿型等多种规格可供选择）。因此，对上臂粗壮的人群血压值可能存在“高估”，肥胖者的高血压发病率在一定程度上可能被夸大了。医生知道这一点，对上臂粗壮者测量血压时至少心里更有数一些。另外，AHA建议测量血压时要将气囊中部放在肱动脉上，因此要求厂家在袖带上做出气囊中线的标志。所谓先进性都是体现在这样的细节上的。 2、关于柯氏音（Kororkoff
Sound） 我国2005指南说的非常清楚：“收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。” 但在一些老年人，听到第一音后在相当一段时间听不到音响，称之为无音间歇（auscultatory），这是由于脉压过大，提示靶器官受损。测量前让患者举高上臂30秒再测，无音间歇可消失或时间缩短。 3、血压测量次数 我国指南规定“应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。”但临床医生这样做的很少。这样的规定是有严格的研究依据的，我国有学者对2020名社区成人间隔2分钟连续测三次血压，结果三次测量值差异显著，第一次明显偏高。可能主要与情绪紧张有关，这实际上也是一种白大衣效应吧。我们的心血管门诊量太大，每个病人量两次可能不现实，但至少对于初次诊断高血压的应该严格按指南规定的去测量。事实上，仅仅因为测量错误导致患者终身戴高血压帽子的例子并不罕见（我的《停药摘帽》一文就是一例）。 4、血压测量部位 上臂是标准部位，测量时应完全裸露上臂，而不应上卷衣袖。这说的容易做起来难，尤其在冬天，老年人，穿的那叫一个厚，卷都没法卷，脱衣服要脱半天。我个人的经验是脱掉最厚的棉袄，不用卷袖子，将听筒从衣袖下面穿插上去，这比卷袖子要准确。对于上臂过于粗壮又没有合适袖带的，有推荐将袖带置于前臂上部，听桡动脉搏动。国内甚至有研究证实，袖带置于小腿下端而听足背动脉搏动也是可行的，在上肢血管闭塞时可替用。 5、放气速度 要求大致每秒下降2mmHg，过快则低估收缩压，高估舒张压。 6、体位 我国2005年指南规定“被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。” 7、身体姿势 除体位外，背和腿的姿势也有影响。文献指出，有背靠的舒张压比没有的低6 mmHg，翘二郎腿的收缩压比双脚落地的高2~8 mmHg。所以正确的姿势应该是坐靠背椅，双脚平放落地。 8、白大衣效应 见于多数高血压患者，尤其老年患者。 9、医师和护士测血压值的差异 护士测值比医生平均低6.3/7.9
mmHg，这是一个有趣的现象。研究使用双头听诊器同步测量时，医护的测值无差异，表明与测量技术无关。也许与患者面对医护的紧张度不同有关。如果把患者的年龄分组，再把医护的年龄分组，结果也许更有趣。老年患者面对老年医生更紧张，年轻患者面对年轻护士也许更兴奋，当然这仅仅是棒棒猜想，有待证实，哈哈。护士血压测值更接近患者白天血压平均值。 测血压是简单的，把简单的练到极致，就是绝技！ 摘自《河马诊所BLOG》
2008.06.16 棒棒／文 |
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