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辽宁中医药大学附属医院孙其新主任医师 我写《调燮三焦治水气》和《痰生百病虚为本》这两篇文章的初衷源于《金匮要略》中涉及痰饮水湿的方剂特别多，我初步统计，痰饮的方有18首，水气的方有11首，加上咳嗽上逆、呕吐的方共51首。把握治疗痰饮水湿的思路是学习《金匮》的难点，也是中医内科的难点，解构和统筹这些方剂，就是我写这两篇文章的思路。 大家看了我《李可临证要旨》这本书，对我评论最热烈的点就是我在其中提出的100首方剂，大家觉得非常好，还有《附子丸散简效廉》这篇文章大家也觉得非常好。但我想告诉大家，这两片文章只是李可思想的硬件，而李可思想的软件是其辨证思想，大家在记硬件的同时不要忽略了软件，软件往往需要你很长时间的感悟。学习李可的学术思想要过的第一个门槛就是方剂，如果方剂不过关，那么第二代门槛辨证施治就很难把握。李可的方剂中含15味药以上的占了60%，记起来非常困难，所以大家要先过方剂这一关。 调燮三焦治水气 李可治水气病的思路可以用5句话来概括：水肿皆当先解表，伏邪入里当外透，中气不足二便变，命火阳根蒸气化，下病治上补中上，三焦为一调整体。《李可临证要旨》中关于治水气方面的病特别多，比如胸腔积液、腹水、心衰、水肿等，我们如何从中医水气病去把握，这点非常重要，而且李可水气病验案内容非常丰富，我们应该从中去感悟他的思路。 关于水气病方药是从李可临床经验总结出来的，头面方药，脑出血、水肿，证见寒战无汗，纯属表实，以麻黄汤；若寒邪直入少阴，脉沉细者，予麻黄附子细辛汤开肺透邪，得汗后水肿迅速消退。急性肾炎，风寒表实者，迳投麻黄汤，体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏。三五日即愈，很少有超过1周者；慢性肾炎，以麻辛四逆汤加红参、生姜、葱白扶阳开表透邪，连服3个月。美尼氏综合症之内耳积水，脾虚痰饮上泛者，用三饮四石汤；肾虚阴邪上逆者，用奔豚四石汤；胸水方药，胸为心肺之所居，属于上焦。结核性胸膜炎、胸腔积液，结核性心包炎、心包积液，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表。表解后当治里，以《金匮》瓜蒌薤白桂枝汤振胸阳而化饮邪，合丹参饮行气，活血则水行，更加千金苇茎汤化痰排饮，加杏仁开肺，茯苓利水，木香通三焦，一般48小时即可解危；腹水方药，结核性腹膜炎、腹水，证属肺、脾；肾三脏俱病者，以麻黄附子细辛汤助阳解表，合真武、五苓散温阳泻浊，加人参助元气，油桂以蒸动下焦气化。肝硬化腹水，予真武麻灵蛰虫丸温通之；或以温氏奔豚汤合醒脾汤益火之原，以消阴翳。肠癌肝转移腹水，以附桂理中汤补火生土，麻附细助阳开表透邪，三苓、海藻甘草汤泻浊，止痉散消瘤止痛。宫颈癌腹水，证属脾胃衰败上大虚，腹腔积水下大实，抱定“扶正邪自退，养正积自消”的宗旨，着眼整体用补中益气汤合醒脾以建中气，佐五苓散加油桂温肾健脾利水；膝部方药，膝关节积液分为4型 ：脾虚不运者，以黄芪五苓三妙散，阳虚显露者，以阳和汤合黄芪五苓三妙散；阳虚甚者，以济生肾气丸加黄芪温肾健脾化湿；急性感染者，暂用忍冬藤、芙蓉叶、四妙散合活络效灵丹，清热化瘀利湿，继以益气健脾运湿收功。 关于李可治水气病的经验方，教材写的很详细，我就不具体讲了，我要具体讲一下李可治水气病的思路。 水肿皆当先解表。李老指出，水肿病史在20~30年的都可以先解表。他发现慢性肾炎水肿及心衰水肿病人均有外感寒邪病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈。因为新病多外感，而久病多内伤。李可在“重度心衰合并肾衰水肿案”中讲出了感悟过程：患者肾衰无尿，以破格救心汤合小青龙汤，能在一日之间十去其八，实在出乎意料。事后揣摩，除破格救心汤温阳消阴，蒸动膀胱气化外，得力于麻黄一味。因肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气升则水道通，水肿迅速消退。从此，“水肿当先解表”便成为一般规律，或以麻黄汤发汗解表，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，病例比比皆是。 伏邪入里当外透，李可认为，水肿何以演变为三阴寒凝、气化冰结之局面？邪之中人，初必在表。失治则由表入里，正气愈虚，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五脏，在治疗上便成“半生半死”之局。水肿病人，均有外感寒邪久伏病史，可于对症方内加入麻黄开提肺气，细辛透发伏邪，得微汗之后水肿迅速消退而愈。他把麻附细法，广泛融于温阳方四逆汤、真武汤、附桂理中汤、破格救心汤中，应用的非常好。 中气不足二便变，《内经》云“中气不足则溲便为之变”。此即中焦气化之要。如“宫颈癌腹水案”指出：证属脾胃大伤，中气下陷，脾不统血，气不摄血重症。切忌见癌治癌，妄用攻癌之剂。宜着眼整体，抱着“扶正邪自退，养正积自消”的宗旨，当下病治上，从重建脾胃元气入手，以补中益气汤合五苓散益气健脾利水，参灵散（人参、五灵脂）、炒二芽（麦芽、谷芽）益气醒脾化瘀，姜炭、三仙炭温脾统血，再加藿香、佩兰、砂仁，水肿尽退。因此，中气不足二便变是李老治水气病非常独到的一点。 命火阳根蒸气化 这一点主要是讲附子类方药的作用。 下病治上补中上，这句话源自《内经》，主要是讲重用黄芪来解决问题。 三焦为一调整体，我用4个标题来说明。 1. 勿因局部专治水。李可认为，一切水湿停聚，方药对症而收效甚微，必是局部冰结不化。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。不要见病治病，见局部治局部，往往通过调整体，局部病自然而然就好了。当病和证发生矛盾的时候应以证为主，要“舍病从证”，这点在临床上特别重要。如见脑水肿不要从西医的思路去考虑是不是有脑出血，要从中医角度辨证。 2. 起死回生汗法妙。至于李老把汗法提到生死的高度，这点非常独特。 3. 五味主药大法握。 （1）解表主药麻黄。李老在小青龙汤里面对麻黄这味药进行了探讨，比如，麻黄为什么要先煮去上沫，现代人煮麻黄为什么见不到沫，麻黄基础有效量是多少，等等。我们往往注重对经典条文的学习，忽略了方药的用法，其实里面有好多学问。比如麻黄的用法，其实有很多种，在有几个方里不用先煎，如乌头汤，其次，麻黄还可以单煎。 （2）透邪主药细辛。关于透邪，李老在小青龙汤的治疗里面谈的比较详细了。细辛用量不过钱，这属于误传，导致后世不敢大胆用细辛。至于细辛的基础有效量，仲景细辛共16方，最大用量是3两。细辛却有少量副作用，可令人恶心、呕吐，加蜂蜜同煎可减轻其不良反应。 （3）中焦气化、下病治上主药黄芪。李老用黄芪用的很好。我曾见李老一医案黄芪用到500g，效果非常好。黄芪脉证：中气虚弱，脉大而虚；大气下陷，右寸沉微；木不疏土，左关特弱。 （4）下焦气化主药桂附。李老善用附子肉桂，其中附子证最重要。附子证：附子应用分为保健、阳虚、格阳、亡阳、垂死之5个等级。四逆汤是附子最重要方子。左季云在《伤寒论类方汇参》中归纳了《伤寒杂病论》的有关条文，提出四逆汤之十大指证，即外证为发热、恶寒、汗出、身体四肢痛、手足冷，内证为腹胀满、内拘急、呕吐、下利、或吐利交作。这十大指证也可看做附子的指证，以此指导附子的使用，其效果有天壤之别。李可在前贤四逆汤“回阳救逆”、“扶阳祛阴”的大法基础上，又提出诸法，如“补火生土”法，凡是脾胃病，假使理中无效，速用四逆，就是补火生土。此观点对我启发非常大，我个人就喜欢用四逆汤，而不用附子理中汤，前者效果非常好。“通阳攻下”法，治肿瘤攻下法不可废，下焦确有寒者，单用四逆汤就有攻下的效果。四逆汤犹如一团火，有雷霆万钧之力，破阴通阳之能。 4. 三焦为一调整体。郑钦安指出三焦实为一焦，无需将三焦细化。李老常上病治下，下病治上，三焦结合。如治胸腔积液，他在用瓜蒌薤白、丹参饮的同时，也用治下焦药五苓散和肉桂，正因为其三焦结合，其治疗水肿病的效果特别好。 我下面讲一下治水肿病。这些水肿病的思路是以西医病名作为目，以李老的方作为子目，进一步从中提炼出他的治疗思路，这样读者对治水肿病就有了一个明确的线条，这样对大家在临床运用李老的方就会有很大的提高。 痰生百病虚为本 这篇文章对痰饮的论述比较多，也比较全面。后世医家在治疗饮病上走了一个弯路，将痰饮病名分为了十种，证型分了十多种，而重痰轻饮，他们认为痰为稠，是燥是火，饮为稀，是寒是虚，由于这个弯路，对我们学习痰饮病受到了影响。这恰恰违背了张仲景的思路，仲景对痰和饮是不分的。我写这篇文章其实难度非常大，因为李老对痰饮的论述特别少。我写这篇文章的初衷的看了宗文九写的《痰饮浅说》，他是从西医的视角去探讨中医治水肿病的奥妙，他提出了有形之痰和无形之痰，但没有提出其分别包括了西医的哪些病种，也没有提出如何治疗。因此，我总结了李老100多首方之后就想起了这这篇文章。 关于痰饮，尤其是无形之痰，既看不见，又摸不着，总觉得有点“玄”。但只要正确运用中医理论，可根据痰证临床表现作出诊断，也可结合论治的结果进行检验，无形之痰确实是客观存在的。其实无形之痰与西医病的联系非常多，如心血管疾病、脑病、水肿病、神经病，这些病根本无法看到无形之痰，但如何用中医理论看到它，这就是一个独特的思路。 这篇文章的第一部分也是讲了李可的医案，大家都比较熟悉，我就不讲了。我写这篇医案的思路是李老的一段话，“痰之为物，随气升降。入于经络则疼痛、麻木、瘫痪、结核；入于肌腠则疑滞成痈；犯肺为咳、为喘；凌于心则悸；犯胃则呕；冲于上则为眩晕；入于脑络则为痰厥、癫痫、痴呆、昏迷；流子下则为痿痹、鹤膝、骨疽。”我就根据其内、外、上、下的思路列了这个医案。 第二部分是痰饮病方药，我列李老的医案的目的就是总结出他的方，再通过方总结出方义。李老将美尼尔氏综合征分为几型：脾虚痰饮上泛者，三饮四石汤；肾虚阴邪上冲者，奔豚吴萸四石汤；高血压眩晕，阳火不藏者，四逆汤；邪伏三阴者，麻黄附子细辛汤。大家觉得奇怪，高血压为什么用四逆汤？我在临床上也将四逆汤用于高血压病人，最后将附子加到140g，患者血压并不见上升。大家存在一个误区，其实附子没有升压的作用，反而有降压的作用，关键在于用量。我在地方上治疗美尼尔氏综合征，常用的方有两种，一种首选是李氏四逆丸，如下部腿凉明显用奔豚丸，效果挺好。昏迷李老常用羚麝止痉散。脑出血昏迷者，大续虎承开窍汤（大续为大续命丸，虎为白虎汤，承为大承气汤，开窍用麝香），大家看到李老的几味药就应该想到代表的方，这样对理解李老的方很有帮助，也是看懂李老方的一个窍门。我用西医的病来总结李老的方，让大家看了心服口服。以下还有下部方药、内脏方药、外络方药，我总结这些方的目的是为后面论述有形之痰和无形之痰打下伏笔。 下面重点谈谈治痰饮病的思路。关于痰饮概念，李可揭示了痰饮之现代概念，即痰饮是整体失调导致之局部病理渗出物、赘生物，这句话是非常经典的。 《金匮》所述之痰饮我就不重复了，而后世将痰饮分为 “浊唾”与“稀饮”，一为火燥，一为寒湿，所以明清时期的医家走了弯路，违背了医圣的观点。汉代之“痰”与“饮”是不分的，而后世是重痰轻饮的。仲景在《金匮》中多次提到“浊唾”：①肺痿：其人咳，口中反有浊唾、涎沫；②肺痈：时出浊唾腥臭，久久吐脓水如米粥者，桔梗汤主之；③肺胀：咳逆上气，时时吐浊，但坐不眠，皂荚丸主之。其中“浊唾”与“涎沫”，即后世之“浊唾”与“稀饮”。据李可考证，伤寒之麻杏石甘汤剂量：麻黄4两（60g），杏仁50个（20g），生石膏半斤（125g）,炙甘草2两（30g）。治小儿急性肺炎，只需半剂药，即可热退喘定痰清。既然急性肺炎都有这神奇的效果，那你说医圣什么样的浓痰没治过?古中医认为，痰与饮，浊唾与涎沫亦是浑然一体的，不必在浓痰、稀饮上钻牛角。 关于痰饮与水气，西医讲美尼尔氏综合征是病因的内耳积水，膝关节积液其实就是中医的鹤膝风，所以中医的痰就是西医所说的水，如果我们再将痰和水分开那就是不符合临床的。 关于痰饮与湿浊，湿浊我们看不到，但病人能感觉到，如苔腻，四肢沉重，所以痰饮和水湿是一体的，轻因属于湿气，重因属于水。综上，我主要要告诉大家，在李可看来痰饮和水湿是一体的，不能绝对的区分，它们各自所用的方是互用的，也是通用的。比如李老治风湿热，就把四妙散加进去，大家知道四妙散是祛湿的不是祛痰的，所以大家要看懂李老关于痰饮水湿的案例，就应该从这方面去理解，这样我们就能解开这个病例上难解的扣。 至于阴阳寒热分型，六经三焦论治，我就不讲了，我已经写得很明白了，现在主要讲一讲“有形之痰”与“无形之痰”，这也是学痰的一个难点。 “有形之痰”与“无形之痰”，古人常讲，但在西医上哪些病属于有形之痰，哪些病属于无形之痰，这个还没有完整的意识。我把两者进行了归纳。 有形之痰，可归纳为肺（指肺系疾病离不开痰）、胃（指肠胃之呕吐、泄泻、便脓血皆为痰）、痈（指外痈之痈疽疔疮，内痈之肠痈、肝痈、肺痈）、结（指结核、痰核之淋巴结肿大、脂肪瘤、结节病、各种疣）、肿（指良性肿物、恶性肿瘤）。有形之痰常用方：肺系疾病：小青龙虚化汤；小儿急性肺炎正局者，麻杏石甘汤；变局者，小青龙加石膏汤；结核性胸腔积液者，瓜丹桂枝苇茎汤；肺结核痰饮者，阳和小青芪萸汤；肺间质纤维化者，肺间质汤，详见《重危急症小青龙》一文。胃肠疾病：胃呕见于胃肠痉挛者，止呕汤；妊娠呕吐者，人参止呕汤；脑膜刺激症喷射状呕吐者，双呕汤（止呕汤加吴茱萸汤）；中毒性菌痢便脓血者，辟秽解毒汤；溃疡性结肠炎泄泻便脓血者，三畏汤。外痈之痈疔者，七味消毒饮、银萸犀军普济饮；脱疽寒化者，乌头脱疽汤；热化者，黄芪四妙勇安汤；骨疽之骨髓炎、骨结核者，阳和汤合止痉散；内痈之肠痈、肝痈、肺痈者，攻毒承气汤、清肠饮。结核之淋巴结肿大、脂肪瘤、各种疣者，控诞丹、消瘰丸、化铁丸。肿物之颈淋巴结肿大、乳腺增生、包块性腹膜炎、风湿结节者，攻癌基础方，这是我从李老治疗乳腺增生的案例中归纳出来的一个方，李老在这个案例里说过一段话，这段话很重要，讲的是用这个基础方以后治各种肿瘤效果很好。至于治疗恶性肿瘤就用攻癌夺命汤，这个大家都知道。 下面讲无形之痰，是指心脑神经络，在飞机上有思考一下，改成心脑精神络，无形之痰说白了，第一个是包括心血管疾病，脑是指昏迷、眩晕，精是指精神病，包括惊、痫、狂，也就是抑郁症和精神分裂症，神是指神经系统疾病，包括血管性头痛、三叉神经痛、帕金森氏病等，络是指经络，包括疼痛、麻木、瘫痪、痿痹等。无形之痰常用方：冠心病者，破格瓜丹夏星汤，李老指出，如果是冠心病，用破格瓜丹汤效果不好，就是痰瘀较重的时候，就加上半夏，南星。高血压者，用奔豚四石汤。美尼尔氏眩晕者，三饮四石汤，奔豚吴萸四石汤，高血压眩晕者，四逆汤；流脑昏迷者，羚麝止痉散，脑出血昏迷者，大续虎承开窍汤，这是李老在南通发表麻黄的专用的时候提出的一个中风的一系列方。尿毒症昏迷者，大附夏苓醒脾汤加麝香，就是大黄附子细辛汤加上半夏茯苓汤、醒脾汤（人参、五灵脂、二芽、藿香、佩兰、砂仁）。肝昏迷阴证者，茵陈四逆四苓汤、吴茱萸汤合方；阳证者，犀地承气开窍汤，无犀角时用犀四味（丹皮、紫草、石膏、蚤休）代替。精神系统疾病之抑郁症者，四逆汤；癫痫者，破格救心汤，精神分裂症者，涤痰清脑汤。急性风湿热关节痛者，苍术白虎汤；类风湿性关节痛、坐骨神经痛者，乌头当萸豨鹳汤，颈椎病疼痛者，葛根双五止痉散；血痹麻木者，芪物当耳芥蛋汤（黄芪桂枝五物汤 当归、木耳、白芥子、蛋壳），从西医考虑麻木可能是缺钙，用蛋壳来补钙。痰痹麻木者，还五桂枝芥虫汤；脑血栓瘫痪者，小续命汤、麻辛四五止痉散；脊髓胶质瘤合者，攻癌基础方合麻黄附子细辛汤。 李老治痰经验方我将其划分为三类：热痰方，寒痰方，中性方。中性方就是寒痰、热痰都可以用。 |
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