小肠肿瘤的诊治思路

小肠肿瘤的诊治思路

  小肠肿瘤常难以诊断,临床误诊较多,而治疗也有许多困惑。

1 小肠肿瘤的诊断方式；

1.1 钡剂造影 此项检查是目前最普遍、最可利用的方法。诊断率维持在50%左右。如采用低张钡剂造影,或经胃管向十二指肠注入钡剂及空气,可提高诊断率。气钡双重造影可使十二指肠肿瘤诊断率提高,但水平部和升部癌肿易漏诊。X线可表现为部分黏膜增粗、紊乱、皱襞消失、肠壁僵硬。也可见充盈缺损、十二指肠狭窄等。

1.2 肠系膜上动脉造影 能显示血管的分布,对平滑肌瘤、血管瘤及恶性肿瘤的确诊率为50%～78%。恶性肿瘤时动脉造影可显示浸润或血管推移、新生血管、肿瘤包绕致使血管狭窄、闭塞、动静脉分流等。选择性肠系膜动脉造影是目前灵敏度和特异度较高的诊断方法。

1.3 CT及MRI 主要用于诊断原发肿瘤以及所属肠壁淋巴结、肝等处有无转移,女性病人可检查卵巢有无转移灶。小肠脂肪瘤的CT值似脂肪密度,平滑肌类肿瘤可显示软组织块影,与小肠关系密切,增强扫描后,中央区密度可无改变,但周围组织强化明显。恶性淋巴瘤可显示肠管间有结节状团块,在造影剂对比下表现为肠腔不规则、扩张或狭窄,肿瘤直径>2cm时较易诊断。腺癌常在病灶直径>3cm时才易诊断。

1.4 正电子发射断层成像2CT(PET2CT) PET2CT是近年来较为认可的诊断手段,使区分肿瘤的良恶性成为可能,并可确定肿瘤系单发或多发,不同肿瘤其表现也有所不同。转移病例可通过PET2CT发现转移部位。近年来已有应用PET2CT监测小肠肿瘤治疗的报告。PET2CT可根据肿瘤内

部糖代谢变化反映肿瘤细胞的代谢状况,辅助区分坏死、肿瘤、瘢痕组织或肿瘤复发等,功能代谢与影像诊断增加了诊断小肠肿瘤的价值。

1.5 纤维内镜检查 应用纤维内镜提高了十二指肠肿瘤及末端回肠肿瘤的诊断率。十二指肠侧视镜可以窥视十二指肠升部,病变部位有无黏膜破溃、表面有坏死、糜烂,必要时可取活检行病理检查。近年来有应用小肠镜进行检查,但成功率较低。用探头型小肠镜仅能窥视50%～70%的小肠黏膜,可以识别小病变及活检,也可发现小肠部位的出血病灶。

双气囊小肠镜可弥补内镜的不足,通常经口进镜可达末段回肠,而经肛门进镜可达空肠中上段,交叉进镜可使全小肠进行完全、彻底的检查。近年来,内镜超声的应用使小肠肿瘤诊断率明显提高,根据黏膜及黏膜下层以及肌层的不同超声强度,决定肿瘤是否已侵犯至各解剖位置。因此,今后应用内镜超声更加广泛,尤其对早期肿瘤的随访观察以及术前分期尤为重要。

1.6 B型超声 对小肠肿瘤的诊断意义未明确,较大肿瘤易发现,而较小的肿瘤常难以发现,但通过B超检查可明确有无肝转移。对怀疑有肿块或肠壁增厚者,可饮水后检查了解肠壁增厚程度与周围淋巴结的关系。恶性淋巴瘤可出现小肠壁全周增厚,出现“假肾图”等征象,平滑肌肉瘤或间质瘤内部回声不均,或液化坏死。文献[1]报道B型超声检查诊断率可达6316%,而CT检查为5318%。

1.7 针吸穿刺 细针穿刺已广泛应用于其他癌肿的诊断,但小肠肿瘤是否可在内镜超声指引下穿刺活检尚有争论,因小肠肿瘤往往质脆,易出血,考虑防止播散,应尽量避免穿刺。但2007年《NCCN肿瘤学临床实践指南》规定:对胃肠间质瘤如需行伊马替尼治疗者仍需行活检,临床酌情掌握。

2 小肠恶性肿瘤的手术治疗；

2.1 十二指肠癌 65%的十二指肠癌发生在十二指肠乳头周围,20%发生在乳头上部。因此,一般情况下均需行胰十二指肠切除术。扩大的腹膜后淋巴结清扫术并未增加存活率。病灶小且靠近幽门的病变可行胃大部切除术,但切缘必须距肿瘤2cm以上。

近年来,保留幽门的胰十二指肠切除术对维持病人胃肠道生理功能有帮助,是否引起术后胃排空迟缓仍有争论。在此基础上,国外近年采用保留胰腺的十二指肠切除术已引起重视,但是否适合恶性肿瘤的治疗仍有争议,对于有梗阻难以切除的癌肿,或并有腹膜后淋巴转移时,行短路手术也可以起到姑息作用。

根据生存统计分析,是否完整切除肿瘤与预后紧密相关。如果切缘阴性(R0)切除,则视为疗效较好,十二指肠的减瘤手术及非治愈性手术获益不明显。Scoggins等报告淋巴结转移可影响预后,淋巴结转移术后5年存活率为17%～44%,而无淋巴结转移者为35%～70%。

2.2 空肠、回肠癌 空肠癌紧邻Treitz韧带,切除方法为充分游离十二指肠外侧缘,切除Treitz韧带,游离十二指肠水平部,切除包括肿瘤在内的十二指肠段及其淋巴引流区组织,将空肠远端与十二指肠行端端吻合。空肠癌距肿瘤10～15cm切除肠管及其所属淋巴结。才能达到根治的目的。

回肠癌切除也需行系膜的扇形切除,同时结扎肠系膜血管,并将小肠系膜一同结扎,以免术后小肠淋巴液漏出。肠管及标本切除后,选择两侧肠管行端端吻合。距回盲瓣20cm以内的回肠癌,因血供主要来源于回结肠动脉,其淋巴引流也伴随动脉达其根部,所以回肠末端癌必须行根治性右半结肠切除术。一般情况下空、回肠肿瘤均能切除,所以尽量避免姑息性捷径手术,应努力切除肿瘤,尤其是出现小肠出血及肠梗阻时,更应以切除肿瘤达到治疗目的。

小肠癌的主要治疗仍是手术切除,根据国外6家单位共5459例报告:总体生存13个月,5年存活率为30%。影响长期生存的原因是诊断时已发生转移,无法切除肿瘤,区域淋巴结转移及低分化癌,如果肿瘤不能完整切除,其病死率增加了2119倍[3]。

2.3 小肠间质瘤 小肠间质瘤的恶性程度较胃间质瘤高,术后易复发,尤其是首次治疗时更应慎重,防止肿瘤破溃最为关键,一旦肿瘤破溃,基本上均会散落在手术区及术野,造成日后复发。所以对于小肠间质瘤来讲,无论从术前准备、手术探查,手术操作及术后处理均有其特殊性。

手术探查时,要避免过多触摸肿瘤,直径>10cm的肿瘤张力已很高,包膜近似破溃,此时应避免再触及肿瘤,否则稍一触摸即发生破溃,污染腹腔。所以对于小肠间质瘤要尽量避免过多的探查或不探查,以目视为主,一旦发现肿瘤应将其外围10cm的两侧肠管提起,拉向手术区再行决定手术方式,避免直接触摸肿瘤。

小肠间质瘤的切除范围要根据肿瘤大小,有无坏死决定,肿瘤直径>5cm一定要按恶性处理,<3cm时才考虑局部或楔形切除。但对于直径1cm左右,偶然发现的小肠间质瘤,局部切除或楔形切除即可以,仍按以往良性平滑肌瘤切除即可。

小肠间质瘤的肠切除范围与小肠癌一样,基本在肿瘤两侧各10cm,这样也包括了所属的区域淋巴结及所属区域小肠系膜。复发性小肠间质瘤的治疗常较困难,由于为多发性,难以根治,整个小肠间质瘤及小肠壁可散在大小不等的密集分布,最多时可达上百枚以上,对于此类病例治疗除切除较大肿瘤或肠切除外,还应尽可能将肉眼所看到的肿瘤摘除干净。仍有残余者服用靶向药物治疗[4]。

目前,小肠间质瘤的治疗观点发生了较大变化,以往单纯外科手术治疗已转变为结合药物靶向治疗,疗效较前明显提高。对于发生在十二指肠的间质瘤应根据肿瘤大小决定治疗方案,可以局部切除、楔形切除或胰十二指肠切除。空肠上段或十二指肠水平部是发生肿瘤的常见部位,此部位的肿瘤常较小,有时在其他手术时才被发现。该部位的肿瘤一般以肠段切除为主,术后根据肿瘤的大小、核分裂相决定是否辅助应用伊马替尼治疗,目前疗程为1～2年。

近年来应用腹腔镜治疗小肠肿瘤的病例日见增多,但观点尚未统一,有作者不主张行腹腔镜手术,原因在于发生肿瘤破裂和继之腹腔种植的风险高于开腹手术[5],但现已有较大宗应用腹腔镜治疗的报道,并提出腹腔镜手术治疗的胃肠间质瘤应以直径<5cm为宜。

2.4 淋巴瘤 淋巴瘤的治疗尚存在争议,关键是如何应用手术、化疗、放疗的综合措施。理论上讲,手术应作为治疗的主要措施,但外科治疗应根据无瘤存活率及总存活率判断,同时也要考虑局部控制率、手术死亡率等因素。化疗多用于进展期病例,但问题是有些小肠淋巴瘤的出血或穿孔往往系化疗引起的。所以有学者认为预防性切除对保证化疗的安全性有益。外科手术也需要考虑是否引起肠瘘、吻合口漏、出血、脓肿等并发症。

如发生并发症则必然延误日后化疗。手术死亡率约5%,化疗期间肠穿孔所致的病死率更高。因为20%的小肠淋巴瘤系多发,弥漫性腹膜炎及多发穿孔所造成严重的中毒症状常难以治愈。目前认为小肠淋巴瘤手术切除后化疗可减少复发,而放疗可补充外科手术的不足。虽然有少数学者认为进展期病例,外科手术并无太大意义,但对于低分级小肠淋巴瘤,外科手术仍是主要治疗手段。

临床上小肠淋巴瘤常与小肠癌及间质瘤难以区分,除影像学诊断原发灶表现类似外,最大区别在于小肠淋巴瘤有多发病灶或淋巴结转移灶;术中可见小肠系膜增厚或融合成团的淋巴结,肿块位于空、回肠间,尤以回肠多见;可呈红色,有小肿瘤样改变,肿块界清;可扪及肿大的系膜淋巴结。小肠淋巴瘤的切除范围可小于小肠癌,将原发灶切除即可,因小肠系膜淋巴结有时为炎症性增生,所以不主张过多切除小肠系膜。如有淋巴结转移,也系小肠淋巴瘤自身病变所致,需日后给予化疗即可。

小肠淋巴瘤出血及穿孔是较严重的合并症,尤其发生在化疗期间,如出现出血,除观察生命体征外,还要注意出血量,如出血量较大,则应即刻手术。过多检查可能延误抢救治疗的时间,出血量少时可行保守治疗并应用止血药物。

如一旦腹部平片、B超、CT及腹腔穿刺证实出现小肠穿孔,则立即行剖腹探查术。术中要仔细寻找穿孔部位,有时往往为多发性肠管穿孔,所以不要仅找到一个穿孔部位即治疗,应全面从十二指肠处探寻。我们医院曾遇1例小肠淋巴瘤穿孔,共有4个部位穿孔,其中包括十二指肠水平段穿孔,如不认真探查,很容易遗漏。肠穿孔修补较为困难,因肠管水肿严重,切除后行端端吻合要保证吻合口组织健康,否则很难愈合,易发生吻合口漏。急诊手术时要避免手术时间过长,明确出血、穿孔部位决定手术方式后,清洗腹腔,尽早关腹,穿孔病例需多放引流管引流,这样可以保证膈下、盆腔等处无积液及脓肿出现,便于术后早期恢复。

小肠淋巴瘤对化疗放疗均敏感,术后一般先行2～3次联合化疗。然后再行术后放疗(40Gy/4周)。合理应用综合治疗者,疗效明显好于单纯手术者。

2.5 类癌 小肠类癌在小肠肿瘤中并不少见,约占所有小肠恶性肿瘤的20%左右,小肠类癌多发生于回肠,并可有类癌综合征表现;另外类癌也可多发,并常发现远处转移,肝转移多见;小肠类癌也可出现肠梗阻,影像学诊断提示有部分梗阻现象,也有病人以阑尾炎收入院手术。

手术过程中应仔细探查肝及盆腔、肠系膜有无转移病灶,是否为多发。肿块常呈质硬,棕褐色黏膜下肿块,多位于末端回肠,肿块有时界线不甚清晰,局限性增厚,有时与炎症病变较难区别,但类癌更加质硬些,肿块大小不等,直径<1cm少见,但如肿块直径>3cm时转移发生率可达75%～90%,许多病例在手术时即存在转移灶,需考虑原发灶与转移灶的处理问题。

手术切除包括所有肠管病灶及相应系膜,手术相对不复杂,按小肠癌切除范围即可,有报道直径<1cm的类癌也可发生远处转移。

近阑尾炎的类癌往往将阑尾肿块切除,但要明确位于阑尾的根部、中部及尖端,类癌大小,侵犯组织深度等,有时末端回肠及阑尾类型往往需行右半结肠切除术,这是临床医生要考虑的问题。