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钻孔减压配合中药外敷治疗髌骨关节软骨症 髌骨关节软骨症又称髌骨关节骨性关节炎，是骨关节病中发病率较高的疾病之一。病状加重会严重影响日常生活及劳动。目前，西医多主张人工关节置换。我院2005年1月～2008年12月采用钻孔减压配合中药外敷治疗髌骨关节软骨症105个患膝，78例病人，27例病人行双膝治疗，疗效满意，现总结报道如下。 一般资料 本组78例，男21例，女57例；27例为双膝发病，男9例，女18例。年龄最小27岁，最大43岁，平均338岁。左膝42例，右膝63例。病史最短ll个月，最长4年，平均229年。其他职业3例。11例患膝轻度肿胀，其他无肿胀。X线片检查，70例膝关节无改变，余见髌骨关节面软骨下骨质致密、不光滑，MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。无关节内游离体存在，5例有创伤性关节炎表现。 诊断标准：一般症状：最主要的症状为髌后疼痛，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软的主诉。体征方面主要有以下特点：①髌骨磨压痛：多为阳性，出现率几乎100％。②推髌抗阻痛：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时股四头肌收缩，髌下出现酸痛为阳性。③单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨最显著而又有诊断价值的体征之一。④股四头肌萎缩：多较明显，尤其以内侧头更为显著。⑤髌周指压痛：髌骨并发周围软组织炎症时用食指指甲叩刮髌周可以出现疼痛。⑥髌后捻发音：髌骨软剥脱之后，髌软骨面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的捻发音。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致：捻发音出现的机会不多但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。 其他辅助检查：摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的髌骨轴位片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的硬化程度、髌骨边缘骨质增生、髌骨关节匿粗糙不平、软骨下骨硬化、髌骨关节间隙变窄等改变。MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。髌骨软骨部分变形变薄并见局灶性低信号，髌骨见长T1、长T2信号，骨髓水肿，髌骨关节面下见局灶性更长T1、更长T2信号，囊变灶及局灶性低信号，骨质硬化，双膝关节间隙无明显变窄，双膝内外侧半月板未见明显异常信号，双膝关节少量液体，双膝内外侧副韧带、前后交叉韧带连续性完整，信号无明显异常。 治疗方法 1手术方法：手术按常规无菌手术操作，仰卧位，患膝垫高屈膝30。，常规消毒，铺无菌巾，术者戴无菌手套，局麻，选用35mm克氏针用骨钻内、外缘，且前、后中点位选择4～6点平行于髌骨关节面，用不同的方法钻孔，钻孔深度以钴透对侧骨皮质为宜。再同法于股内侧髁略偏前近关节软骨髌面平行钻2～3个孔，以钻透外侧髁骨皮质为宜。术毕常规消毒，无菌包扎，忌加压。术后即常规活动。口服消炎药物预防针孔感染，服用5天；日服复方丹参片活血化瘀，预防针孔凝血，每次3片，每日3次，服用l0天。 2中药外敷：药物组成：桃仁、红花各80g，当归、自然铜、生川乌头、生草乌头、甘草各50g，马钱子30g，生姜l0片。制法：用高度白酒(或50％酒精)浸泡l0天，过滤用液，术前即制成备用。用法：取6～8层纱布，约15cm×15cm浸湿药液，以湿为度，敷于髌前及髌弯，每日2h，如应用几日无不良反应可渐延长至3～4h，最多每日6h。如出现皮肤痒、红，有皮疹，则停用。每次热敷后自己揉搓患膝10～I5min，10天为l个疗程，连用3～5个疗程，每疗程间隔5天。 治疗结果 疗效评定标准：优：膝部疼痛消失，上下楼疼痛消失，膝部关节活动正常；良：膝部偶有疼痛，上下楼疼痛明显减轻，膝部关节活动基本正常；有效：膝部疼痛减轻，膝部关节活动改善；无效：2个疗程后症状及体征无明显改变。 本组78例，l05例患膝，中药外敷平均治疗42个疗程。术后随访最长2年，最短l0个月，平均13年。依据术后随访资料表明，术后未出现关节血肿，仅出现2例关节积液，抽液加压包扎后消退。按上述标准评定，结果优46例，占590％；良24例，占308％；有效5例，占64％；无效3例，占390A。优良率达897％。 讨论 髌骨关节软骨症多发生于中老年，女性多于男性，体型肥胖者易发，中年人中则运动员多发，国内有报道其发病率达膝部病变的36.2％。成年人关节软骨症变首先发生表浅层退变，肉眼见局灶软骨变软，表面粗糙，进一步出现微小的裂缝、碎裂、软骨变薄，晚期软骨剥脱、软骨下骨质暴露、增生、硬化伴囊肿形成。MRI无创伤性，能清楚显示关节软骨形态和信号改变。 本病的病因目前尚不十分清楚，临床上存在外伤原因、年龄因素、营养障碍学、软骨溶解学等各种学说。目前西医多认为病因为血液循环失衡、骨内压增高引起临床症状。导致疼痛、腿软等症状的病因有三：①软骨软化刺激了边缘处所附着的滑膜产生炎症。②软骨边缘代偿性增生，骨化形成骨赘，造成刺激。③软骨下骨板硬化，弹性丧失，应力改变。中医认为此病症是由于关节劳损或感受风寒湿邪引起的气血凝滞、经络痹阻不通所致。我们采用钻孔减压有效改善骨内微循环，降低骨内压，改善软骨营养，从而改善症状。中药外敷，通过皮肤作用于关节。方中桃仁、红花、当归活血化瘀；生川乌头、生草乌头、生姜祛风寒湿痹，温经通络止痛；马钱子、自然铜散瘀通络止痛；甘草调和诸药，缓急止痛。诸药合用，共达活血散寒、温经通络、祛风除湿、舒筋止痛之功效。钻孔减压及中药外敷两者共有，能有效促进髌骨软骨面及股骨髁问髌骨滑车沟软骨面的功能恢复，有效改善临床症状。钻孔时选用克氏针而不选用钻头，钻头易导致软组织损伤，克氏针不宜过细，过细易早期凝血，阻塞不通。钻孔掌握方向，避免损伤周围血管、神经，以钻过骨皮质为宜。术后勿绷带加压，避免针孔凝血。服用复方丹参片也能有效改善微循环。本法操作简单，无需住院，病人经济负担轻，临床疗效可靠，值得基层医院推广应用。 参考文献 [1]国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准南京；南京大学出版社，l994：95—98. [2]周红羽，张连仁，黄曹手法和关节内透针治疗髌骨软化症中国中医骨伤科杂志，2005，13(1)：27. [3]王亦璁膝关节外科的基础和临床北京：人民卫生出版社，1999：309. [4]吴林生触按叩听诊断髌骨软化症中国骨伤，2001，13(7)：434. |
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