中西医结合治疗糖尿病视网膜病变34例体会

中西医结合治疗糖尿病视网膜病变34例体会

糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病患者并发眼底微血管病变和神经病变的总称，发病率为44％，是21世纪的主要致盲眼病。目前西医应用激光凝固、改善循环、止血、抗凝纤溶等对症治疗，虽取得一定效果，但仍不能阻止病情的发展。近年来，我们应用中药加激光治疗本病，效果满意，现报告如下。

1.临床资料

1.1诊断标准

参照第3届全国眼科学术会议制定的糖尿病视网膜病变分期标准。视力明显下降，检眼镜或眼底荧光造影检查(FFA)显示：(1)视网膜出血斑或散在点状出血；(2)“软性”或“硬性”渗出斑；(3)视网膜黄斑水肿；(4)新生血管出现，微血管瘤形成或玻璃体出血；(5)视网膜动脉硬化或闭锁，静脉管腔狭窄。

1.2一般资料

34例DR患者为我院眼科门诊患者28例和糖尿病专科患者6例，61只眼；男21例，女13例；年龄42-78岁；糖尿病病程5-23年；对数视力(0.05±0.6)；空腹血糖(FPG)(14.8±4.8)mmoFL，糖化血红蛋白(HBAIC)2.4％-8.5％。

2.治疗方法

2.1控制血糖

原有运动饮食治疗方案不变，口服降糖药物(格列苯脲、糖适平、格列美脲、罗格列酮等)和咸胰岛素(诺和灵)皮下注射，控制FPG目标<7.0mmol/L，餐后2hA糖(2hPG)<10.0mmol/L。支持疗法：维生素C，芦丁，安妥碘等。

2.2激光治疗

(1)对于非增殖性糖尿病视网膜病变的治疗，在FFA显示渗漏区、异常毛细血管区、无灌注区和微血管瘤处进行光凝；黄斑以外任何部位的视网膜血管渗漏，用氩离子蓝绿光予以光凝。光凝斑为50-200um，功率150-250mW，时N0.1-0.2s；光凝大面积渗漏，可用大光斑(500Ixm)，功率200-300mW，时间0.1-0.2S。(2)对于增殖前期DR的治疗，光斑个数约在600-800点左右，分1到2次进行，光斑之间相互间隔1个光斑直径，光斑大小、时间和功率与(1)相同。(3)对于糖尿病黄斑病变的治疗，对渗漏点直接光凝：渗漏点距黄斑中心凹500Ixm并在2PD范围以内，微动脉瘤最大直径小于125“m；常用氩绿激光和氪红激光，光斑50-100/xm，时间0.05s，功率为200—300mW，以达到使微血管发白或发暗为宜；对于成簇的动脉瘤用200-500um较大光斑开始治疗，以后补充单个动脉瘤光凝。

2.3中医辨证论治

阴虚燥热选白虎加人参汤(知母、生石膏、天花粉、生地黄、玄参、麦冬、参须、淮山药、牡丹皮、赤芍、田三七、仙鹤草)。气阴两虚选生脉散合玉女煎(黄芪、党参、麦冬、五味子、淮山药、天花粉、生地黄、玄参、牛膝、鳖甲)。肝肾阴虚选杞菊地黄汤(生地黄、山茱萸、淮山药、女贞子、桑椹子、泽泻、牡丹皮、茯苓、枸杞子、五味子、白菊花、茺蔚子)。脾虚气弱选升阳益胃汤(党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、法半夏、葛根、泽泻、神曲、田三七、丹参、木贼草、昆布、海藻)。瘀痰阻滞选桃红四物汤合温胆汤(法半夏、生地黄、桃仁、红花、川芎、丹参、淮山药、当归、陈皮、茯苓、郁金、浙贝母)。阴阳两虚选金匮肾气丸合四君子汤(党参、白术、茯苓、淮山药、山茱萸、甘草、熟地黄、肉桂、制附子、丹皮、枸杞、菟丝子)。激光与中药治疗均30d为1个疗程，共1—3个疗程。

3.疗效观察

3.1疗效标准

显效：视力提高4行或恢复发病前水平，视野提高10°，视网膜出血与渗出吸收或大部分吸收，水肿消失，眼底供血明显改善，新生血管闭塞。HBAlC<6.2％，FPG控制在4.4-6.1mmol/L。有效：视力提高2-3行，视野提高50-10°，视网膜出血与渗出部分吸收，水肿范围缩小。HBAlC6.2％-8.2％，FPG<10.0mmol/L。无效：视力无提高或下降，视网膜病变无改善或加重。FPG、HBAlC控制较差，未达上述标准。

3.2治疗结果

显效l8例(52.9％)，有效9例(26.5％)，无效7例(20.6％)，总有效率79.4％。视力由治疗前的(0.05±0.4)(对数视力）提高N(0.20±0.8)。

4.讨论

糖尿病性视网膜病变中医古称“暴盲”、“视瞻昏渺”，现称“消渴目病”。主要病机是燥热灼伤目络，表现为视网膜血管的系列改变，而以出血为主。阴亏燥热、血瘀是该病的主要病机。因糖尿病日久伤气，气虚无力推动，血行迟缓，瘀阻脉络；或因气虚血运失统，溢于脉外，形成血瘀；糖尿病后期，阴损及阳，阴阳两虚，均可导致血瘀，瘀血阻络，新血不生，目无所养，故目无所见。活血化瘀药可使毛细血管开放数目增多，微循环血流加快，使侧支循环开放，降低血液黏度，抗凝，促进纤维蛋白溶解，减少血小板黏附、聚集。DR发展是一个复杂过程，以高血糖为主的多种物质代谢紊乱，使毛细血管通透性增加，基底膜增厚，管腔狭窄，视网膜微循环障碍，缺血缺氧，刺激新生毛细血管形成。益气养阴、补肝肾明目能改善视力。梁氏报道，DR出血吸收之后，出现毛细血管增生和眼底有机物形成，这些病理变化常为缺氧所致，所以改善眼部血液循环，增加供血供氧是治疗本病的关键。氩激光是波长为50—500Um的蓝绿光，几乎完全透过眼球中间质，被视网膜、脉络膜的色素组织及血红蛋白所吸收，将光能转变成热能，使组织温度升高而凝固，视网膜色素上皮细胞光感受器复合体发生凝固性坏死，降低了视网膜的耗血、耗氧量，同时有利于氧从脉络膜循环向视网膜内层方向弥散，改善视网膜的血循环，这不仅可减少血管增生因子的产生、还可促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子。总之，中西医结合治疗DR，注重整体与局部，辨证与辨病相结合的治疗原则，可明显提高患者的视力，使患者获得最大限度的视力功能康复。