小肠疾病的诊断和治疗

小肠疾病的诊断和治疗

图1

图1、2均为OMOM胶囊内镜下小肠异位胰腺出血。

图2

"洛阳红“牡丹

      小肠是消化道最长的器官,小肠疾病已越来越为人们所认识。如不明原因的消化道出血,相当部分为小肠源性出血,因受临床起病隐匿、症状特异性不强和病变部位深等众多因素影响,诊断十分困难。传统的各种检查手段因敏感性和准确性较低,很难对其作出明确诊断。小肠疾病并非少见，国内尚无发病率方面的报告，美国约有2000万人患病。

      小肠疾病主要包括五大类：

①感染性疾病：大肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、霍乱及副霍乱弧菌、病毒等引起的感染性腹泻，结核杆菌引起的小肠结核，阿米巴、贾第虫、蛔虫、蛲虫、钩虫、绦虫等引起的小肠寄生虫病等；

②肿瘤：息肉、癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、脂肪瘤及脂肪肉瘤、纤维瘤及纤维肉瘤等；

③血管性病变：血管瘤、血管发育不良等④原因不明：急性出血坏死性小肠炎、非特异性小肠溃疡、Crohn病、Whipple病等

⑤其它：如憩室、放射性肠炎、各种原因引起的小肠吸收不良等。在众多小肠疾病中，血管发育不良、息肉、癌、类癌、淋巴瘤、Crohn病、憩室等是造成原因不明的消化道出血的主要根源。

         小肠有消化、吸收和运动功能，消化、吸收功能障碍如胰源性、胆源性或肠源性腹泻等，运动功能障碍如原发性假性小肠梗阻等，这些疾病在临床上也会遇到。Tc核素扫描虽然对病灶有初步定位作用,但在出血量少、间歇出血者中阳性检出率甚低,而且假阳性率很高;小肠钡灌造影术对小肠黏膜、血管性病变的检出率较差;创伤性的血管造影术对血管性和血供丰富的肿瘤性病变有较高的诊断价值,但对黏膜炎症小肠是消化道最长的器官,小肠疾病已越来越为人们所认识。如不明原因的消化道出血,相当部分为小肠源性出血,因受临床起病隐匿、症状特异性不强和病变部位深等众多因素影响,诊断十分困难。

     传统的各种检查手段因敏感性和准确性较低,很难对其作出明确诊断。99mTc核素扫描虽然对病灶有初步定位作用,但在出血量少、间歇出血者中阳性检出率甚低,而且假阳性率很高;小肠钡灌造影术对小肠黏膜、血管性病变的检出率较差;创伤性的血管造影术对血管性和血供丰富的肿瘤性病变有较高的诊断价值,但对黏膜炎症和溃疡等病变的诊断率不高,而且因非明显出血期时检查常呈假阴性。因此,临床上迫切需要一种能直观甚至可以钳取活组织的小肠疾病诊断器械。经口推进式纤维和电子小肠镜能够有效越过十二指肠屈氏韧带50cm左右,检查空肠上段的各类病变,并且能在内镜直视下行活检和治疗。但这种技术仅仅解决了少部分小肠疾病患者的诊断问题。胶囊内镜和双气囊小肠镜的发明及应用,使小肠疾病的诊断与治疗水平得到了迅速提高。

胶囊内镜；

      2000年,以色列Given公司的Iddan等科学家经近20年的努力,发明了胶囊内镜。2001年8月,美国FDA批准将其应用于临床。从此,一种全新、可靠、操作简易的内镜设备在全世界推广使用,其对小肠全程、实景的观察,使小肠不再是内镜检查的盲区。胶囊内镜自2001年获准临床应用至2004年3月,检查人数已逾50000例,尤其在西方发达国家中已广泛使用。中国(包括台湾)已有部分医院引进了胶囊内镜,据不完全统计,检查病例已近2000例, 其中上海瑞金医院自2002年8月至2004年7月已完成220例的临床检查。临床实践证明,胶囊内镜是诊断小肠疾病的首选检查方法。

结构与功能；　

Given公司生产的M2A胶囊内镜,实际上是一架微型的数码相机,长26mm,直径11mm,重约3.7g,它由光学透镜、光源、感光芯片、电池和发射天线等组成,裹以生物兼容性塑料制成的外壳。一旦胶囊内镜被吞入消化道内,便随着胃肠蠕动自然地由上往下移动,同时以2幅/s的速度持续摄像,所摄得的图像经发射天线传输至体外的数据储存器。一次胶囊内镜检查需时约7h,绝大多数受检者能完成食管、胃和全部小肠的检查。待检查结束后,数据储存器中的照片被下载至电脑,由特殊的电脑软件合成连贯的动态图象,供内镜医师观察和诊断。目前应用的胶囊内镜还能在观察胃肠道实景图像的同时,将病灶部位定位在二维的腹部平面图上,从而有助于进一步的检查或外科手术治疗。

       临床应用；

　胶囊内镜对小肠病变的发现率远高于推进式小肠镜。Lewis等报道了胶囊内镜临床应用于小肠检查,在所观察的11例被疑为小肠出血的患者中,7例(64%)被检出出血源;在9例远端小肠出血灶中,胶囊内镜检出5例,而推进式小肠镜均无发现。Costamagna等比较了20例小肠疾病患者的小肠造影和胶囊内镜检查结果,小肠造影4例(20%)患者明确了诊断;胶囊内镜则在9例(45%)患者中作出了诊断,并在另外的8例(40%)患者中发现了可疑的病灶。Voderholzer等将胶囊内镜用于检查小肠克罗恩病,证明其效率高于传统的检查方法,能发现大肠镜、常规小肠镜或小肠钡灌摄片等检查所不能发现的病变肠段。吴云林等曾报道了45例胶囊内镜检查结果,查出小肠疾病29例,检出率达64%,其中大部分患者曾经过传统的小肠检查而无所发现。张子其等在53例55例次胶囊内镜检查中,42例次顺利通过回盲瓣,13例次未通过,认为胶囊内镜的最大不足是观察不能重复,不能获取组织学诊断。褚行琦等对37例病人的临床研究中亦持此观点。Scapa等对35例不明原因消化道出血的研究中,22例(62.9%)患者经胶囊内镜检查找到了出血病源;35例患者的胶囊全部排出体外,随访1月未发现明显不良反应。

      应当指出,胶囊内镜的国内外临床应用中,患者的临床诊断实际上是单凭下载图像的形态观察作出的,如诊断克罗恩病后即使用了相关治疗,并未经手术或病理学证实,这并不排除少数病例存在诊断失误的可能性。

      为改善胶囊内镜检查的可视性,术前可予肠道清洁准备。摄入胶囊前30min,摄入红霉素200mg,以改善胃排空,有利于胶囊内镜在检查期间通过全小肠。Pennazio等最近报道100例胃肠道出血者胶囊内镜检查结果,证实检查时机对检查阳性率有重大影响,明显出血后检出阳性率为92.3%,持续大便隐血阳性者检出率为44.2%,而先前有出血史目前无出血者的检出率仅为12.9%。这个经验值得引起重视。在该研究中有胶囊体潴留或梗阻现象,这是胶囊内镜临床工作中面临的又一重大挑战。

双气囊推进式小肠镜；

2001年,日本学者山本博德在世界上率先报道了使用双气囊推进式小肠镜进行全小肠检查。双气囊推进式小肠镜是在原先的推进式小肠镜外加上一个顶端带气囊的外套管,同时也在小肠镜顶端加装一个气囊。日本学者的实验研究[15]是将双气囊套管安装在胃镜上,可使常规胃镜进镜至屈氏韧带以下30～50cm,而双气囊推进式小肠镜检查可直达回盲瓣,证实双气囊结构确有长距离推进的效果。

      构造原理和操作；

　推进式双气囊电子小肠镜(FujinonEN450P5/20)由日本富士写真光机株式会社生产。在构造上基本与普通电子小肠镜相似,头端较普通内镜多一气孔;内镜视角120°,长度为2.0m,外径8.5mm,外套管外径12.2mm,通过2.2mm的工作钳道,可向肠腔内充气、注水、吸引和钳取活组织行病理学检查。整个内镜操作系统由主机部分、内镜、外套管和气泵四部分组成。内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊,两个气囊分别连接于根据气囊壁压力不同而自动调整充气量的专用气泵。操作前需先将外套管套在小肠镜镜身上,当内镜头部进入至十二指肠水平段后,先将小肠镜头部气囊充气,使内镜头部不易滑动,然后将未充气的外套管沿镜身滑插至内镜前部,随后将外套管气囊充气;此时,两个气囊均已充气,内镜、外套管与肠壁已相对固定,然后缓慢拉直内镜和外套管;接着将内镜头端气囊放气,操作者将内镜缓慢向深部插入直至无法继续进镜,再依次将镜头部气囊充气,使其与肠壁相对固定,并同时释放外套管气囊,外套管沿镜身前滑。

     重复上述充气、放气、滑行外套管和钩拉等动作,即可使镜身缓慢、匀速地推进到深部小肠。双气囊小肠镜检查通常需由二名医师,一名主操作者负责插镜和控制旋钮方向,另一名负责托镜和插送外套管;一名护士协同操作,负责给药、观察病人和气泵操作。病人在术前需禁食12h,并作碘过敏试验,以便需要时作造影检查;术前10min肌注山莨菪碱10mg、安定5mg,口服消泡剂,口咽部行局部麻醉,亦可行其他镇静或麻醉后作内镜检查。在操作过程中可根据需要从活检孔道内注入30%泛影葡胺,在X线透视下了解内镜的位置、肠腔狭窄和扩张的情况、内镜离末端回肠的距离等。操作时如遇内镜盘曲、进镜困难时,除了采用拉直内镜和套管套拉的方法外,尚可使用变换病人体位、向肠腔内注入温水放松肠段和手掌腹壁按压等辅助手段。

      检查时间、耐受性及并发症　因病变部位、患者的耐受性等不同原因,双气囊推进式小肠镜到达的部位和所需的时间各不相同。上海瑞金医院钟捷等统计内镜到达空—回肠交界部所用时间为(40.5±12.3)min,抵达回肠中下部所需时间(64.3±18.6)min,抵达末端回肠平均用时(78.8±11.5)min。受检患者总体耐受性良好,迄今检查的180例病人均能顺利完成小肠镜检查。

      双气囊小肠镜在操作过程中和术后,大部分病人有咽喉部不适和轻度疼痛感;少部分患者有轻度腹痛,经补液观察和使用解痉药物等对症治疗后好转。国内仅有钟捷和杨云生等的报道中,未发生消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔和其它并发症,与日本山本博德报道相同。初步临床应用显示,双气囊小肠镜检查可行性高,操作技术易于掌握,并发症发生率低,可予普及开展。

      临床评估　对疑有小肠病变的患者行双气囊小肠镜检查,取得了良好的临床效果。在内镜所能到达的区域,大部分病变均能发现,总体诊断率为83.3%。钟捷等在20例不明原因消化道出血患者中的明确诊断率为80%,2例不完全小肠梗阻者均获得病因诊断;腹痛待查患者的病因诊断率为80%。杨云生等报道13例患者双气囊小肠镜检查结果,口侧进镜11例次,肛侧进镜8例次,每次检查平均80min。口侧进镜均达3～6组小肠,肛侧进镜均达4～6组小肠。口侧进镜中出现恶心、腹痛等轻微不良反应。对于小肠镜检查阴性的患者,其结果可能与病变系非小肠源性疾病、检查时机掌握欠佳、小肠镜未能到达病灶部位等因素相关。经口腔进镜的双气囊推进式小肠镜,虽然在常规情况下能抵达回肠中下段,部分可深达末端回肠,但对于内镜未能抵达回盲瓣的患者,毕竟仍留有小部分肠段未得到检查。这部分患者可采用从肛门进镜的方式经回盲瓣进入回肠,并继续上行抵达空回肠交界部,从而完成残留小肠段的检查。因此,以不同方式、在不同时间内对患者的小肠行自上而下和自下而上的双气囊小肠镜检查,能使整个小肠得到完整、全面的检查。在理论上这样的检查方式将使整个小肠不再有任何盲区。

     应用前景；

     在小肠疾病的诊断中,常规推进式小肠镜仅能到达屈氏韧带以下50cm左右,故其诊断小肠疾病的能力有限,仅能对部分上消化道疾病及上腹空肠疾病作出诊断。并发症有食管贲门黏膜撕裂症、食管创伤、急性胰腺炎、肠穿孔等。在实际操作中使用外套管后,可避免小肠镜在胃内盘曲,提高小肠镜经屈氏韧带进入空肠的插入性,但是出现并发症的可能性亦增大,并发症包括小肠黏膜撕裂、胰腺炎等。在普通医疗单位,常规推进式小肠镜可作为一种有效的诊断工具作筛选性检查。

      胶囊内镜为小肠疾病的诊断提供了一个全新的检查手段,无创、无交叉感染,易为患者所接受,它对小肠疾病的检出率较其他传统的方法有所提高。但是胶囊内镜移动的不可控制性、肠道积液对观察的影响、图像分辨率不如电子内镜、无活检功能和有胶囊肠道梗阻或滞留等,应进一步改进和解决。国外已研制成功即将应用于我国临床的胶囊内镜探路系统,系先服用与M2A胶囊内镜同样大小的胶囊,如能排出体外可行正式胶囊内镜检查,否则不能作胶囊内镜检查,潴留体内的探路胶囊其后会自行溶解排出。这一技术的应用为胶囊内镜的普遍应用提供了有效的预试方法。胶囊内镜检查技术的发展,如pH测定、肠动力类型的记录、带治疗功能的遥控胶囊内镜等,可以进一步扩展胶囊内镜的功能及应用范围。与普通推进式电子小肠镜相比,双气囊电子小肠镜由于进镜原理的创新性,在通常情况下可抵达回肠中下段,部分可达末端回肠,检查范围大大扩展,且具有视野广、图像清晰和充气、吸引、活检等基本功能,并可行内镜下治疗。其上行和下行镜相结合的进镜方式能使整个小肠得到全面、彻底的检查,是多数小肠疾病检查最理想的手段。但是从目前的累积经验分析,双气囊小肠镜检查亦有一定的盲区,如肠黏膜折叠后方,肠瓣后方观察较为困难甚至可能遗漏病灶。因此,结合临床配合应用胶囊内镜和双气囊小肠镜,必要时辅以血管造影检查,是提高小肠疾病诊断水平的有效方法。

      不清肠法OMOM胶囊内镜诊断不明原因消化道出血（OGIB）的新方法；

此方法为2007年6月中华消化内镜学会OMOM胶囊内镜（capsule endoscopy,CE）863攻关专家委员会攻关项目，负责人郭先科为该专家委员会专家; OMOM胶囊内镜是由我国自主开发的第一家胶囊内镜，我们在国内首家报道创新开发了这种不清肠OMOM胶囊内镜诊断不明原因消化道出血（OGIB）新方法，优于清肠法，准确率高，安全可靠。不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）通常指现有常规检查技术（包括常规的上消化道内镜、结肠镜和其它影像学检查）未发现病因的消化道出血。OGIB反复出血，处理难度极大;不清肠OMOM胶囊内镜诊断不明原因消化道出血（OGIB）新方法具有良好前景。