类风湿性关节炎 ●概述 西医 类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病,滑膜炎的持久反复发作,导致关节软骨及骨质破坏,最终导致关节畸型及功能障碍,血管炎可侵犯全身许多器官,引起系统性病变,故本病又称类风湿病。RA最早由 Alfredgarod(1858年)首先从痛风和风湿性关节炎中区分出来。 RA为一种常见的多发疾病,据国外资料,其发病率占人群的1%左右,国内无精确统计,据1984年东北、北京及汕头等地调查、其发病率在0.24%~0.5%左右,似较国外为低。RA以青壮年较多,好发年龄为20~45岁,女性发病率高于男性,男女之比约l:3。 全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准(1988年)诊断标准 (1)症状:以小关节为主,多为多关节肿胀或小关节对称性肿胀(单发者需与其它鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。 (2)体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。 (3)实验室检查:RF阳性,ESR多增快。 (4)X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。 对具有上述症状及体征者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。 分型: (1)早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线表现仅软组织肿胀及骨质疏松; (2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线显示关节间隙变窄或不同程度的骨质侵蚀。 (3)晚期:多数受累关节出现各种畸形,或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏,脱位或融合。 中医 中医有关类风湿性关节炎的记载最早见于《内经》,称之为“痹”,中医文献对“痹”的描述很多,其中以“顽痹”、“历节风”比较近似类风湿性关节炎。历节风属于痹证的一种,它专指关节病变的痹证,以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特点。“历节风”一名最早见于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》,其病以“历节痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“诸肢节疼痛”。并认为其病因或禀赋不足,或因调摄不慎,嗜欲无节,逐致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,内外合邪,即成斯疾,王焘《外台秘要》亦认为:本病大都风寒暑湿之邪,因虚所致。将摄失理、受此风邪,经脉结滞,蓄于骨节之间,或在四肢,总之,中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上,遭受风寒湿外邪而致病。 类风湿性关节炎的病机、主要为肝肾亏损和外邪入侵二个方面。 ●中西医结合治疗的原则与方法 由于目前RA尚无特异药物,各种药物仅在不同的情况下有效,而且,各类药的治疗机理亦不同,放对一个具体的RA患者,主张联合治疗。西医曾有过“金字塔”方案,采用所谓上台阶式,即先用消炎镇痛药,半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药,如金制剂、青霉胺,无效再加细胞毒药,最后加用糖皮质激素。这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者,骨质已被破坏,再用改变病情药物,对已造成的破坏已无法恢复,另种为下台阶式,即先联合多种药,以后逐渐分别停用,最后仅留一种副作用最小的药物维持。对这些方案,尚难作出评价,目前也还没有完美的模式,根据我国情况,可考虑中西药联合的方案。可在消炎镇痛药、糖皮质激素、细胞毒药、青霉胺同时联合应用情况下,再根据中药辨证,采用适当的方案,可望起到增加疗效、减少副作用的效果。慢性期病人,可仅用中药辨证施治联合改变病情的西药。由于本病目前尚无特效的治疗方法,因此主张采用综合疗法,中西医结合治疗适用于本病的整个病程。 ●中西医综合治疗 类风湿性关节炎目前尚无特异疗法,治疗的目的是保持关节活动和协调功能,在不同的病期采用不同的疗法,没有一个一成不变的方案。治疗原则是:①抗炎止痛,减轻症状;②控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节破坏;③最大限度保持关节功能;④尽量维持病人正常生活和劳动能力。 一般措施 在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息,症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养。 【西医治疗】 包括二类药,一类为非特异性的对症治疗,另一类为改变病情的抗风湿药。 (l)消炎镇痛类药物: 这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用,大剂量则有抗炎作用。必需指出,这类药用量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小,起不到抗炎作用,近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量,个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多,实际上大同小异,可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展,徒然增加副作用,因此不应长期使用。 ①消炎痛:具有消炎、镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林、保泰松强。常用量为25mg/次,2~3次/日,必要时可增加到100~150mg/日,于进餐时、饭后服,其主要副作用有恶心、呕吐,头痛、皮疹、粒细胞减少,少数人可以肝功有影响,长期服对肾脏有损害,使用中应密切观察。 ②布洛芬及优布芬:能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,用量为0.2~0.4g/次,3次/日,饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,用量为50mg/次,3次/日。 ③炎痛喜康:为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg/日,l次服,副作用少。 (2)肾上腺糖皮质激素: 此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效,但同样不能改变病情进展,因此不是病因治疗,因此,对多数病例,它不是首选药,且长期使用副作用多,应严格控制适应征。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证:①严重活动的RA伴发热等全身症状;②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症;③严重关节炎用其他药物无效;④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量,以强的松每日2次,每次5~10mg。 (3)改变病情的抗风湿药 ①金制剂:金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全缓解率仅20%~30%。由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗。常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及流代葡萄糖酸金,剂量为最初2~3次为每次10~25mg,以后每次50mg,皆为每周注射1次,直至发生疗效(一般总量达到1.0g左右),以后改为维持量50mg,每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹,甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂,商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次,效果与针剂大致相同,但副作用较少。 ②青霉胺: 治疗RA的机理有: 1)离解19SIgM和67SIgG相结合的类风湿因子; 2)抑制免疫反应,稳定溶酶体膜; 3)阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高,但需l~3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg/次,每日 2次,每月增加125mg/日,直至每日总量达到500~750mg,以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害,特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。 (4)免疫调节剂: 这类药中常用的有环磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂。 ①氨甲喋呤:亦属细胞毒药、对此药评价不一,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快(4~6周),副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用。一般用量为7.5~15mg,每周1次,口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等,长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。 ②环磷酰胺:此药除通过烷基化不同细胞起作用外,对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性T细胞,对B细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低,亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强,此药国内使用较多,剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g,总剂量为4~6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应(恶心、呕吐),因此用药时应保持尿量1500ml/日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎。 ③雷公藤多甙:为草药雷公藤的半提纯品,据体外试验,该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用,这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子,常用量为20mg/次,3次/日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低,本药对骨髓有抑制作用,据统计137用雷公藤多甙病例,经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血,但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性太大、RA患者最好不用此药,可用其他药物(中药代替)或作为第四类药物选用。 (4)其他: 其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗,较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很高,故使用不多。 细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应证:①有严重的关节外表现,如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2~3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且选择毒性低、价格低的药物。 (5)免疫调节剂: 这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。 (6)其他疗法: 周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切,而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者,可作手术矫正。 【中医治疗】 辨证治疗 (l)湿热型:湿热重者治宜清热利湿、活血通络。常用宣痹汤合二妙散加减,方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热;半夏、蚕砂、杏仁辛散化浊,清气宣痹;牛膝、赤小豆活血,薏苡仁淡渗。热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络。方用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉止消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏苡仁、老鹳草除湿利关节以助止痛。 (2)寒湿型:治宜温阳祛寒止痛。方用乌头汤,方中麻黄发汗开表,散寒行痹,乌头搜风散寒,温经止痛;黄芪益卫气;芍药理血痹;甘草和诸药;煎加蜂蜜,既益血养筋,缓急止痛,又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者,用五积散;瘀滞者,酌加桃仁、红花、穿山甲,配合大活络丸口服。 (3)肝肾两虚型:治宜滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节。方用六味地黄合四物汤加味。六味地黄滋阴补肾;四物汤养血活血;加桑枝、伸筋草、豨莶草祛风湿、利关节;加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软;有关节红肿,可加萆薢、薏苡仁、地龙以祛湿止痛。 (4)肾阳(气)虚型:治宜温阳益气、活血通络。方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气;地黄、山萸肉,山药益肾填精;茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者,加细辛、制川乌;脾虚湿胜者,加苍白术、薏苡仁,并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤。方中鹿角胶,熟地大补精血;麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹;炒白芥子去痰;并酌加红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪,当归。 专方验方 l.青风藤 本药根茎去皮切碎,每剂94g,或加麻黄(后下)6g。煎前先浸泡数小时,然后文火煎约2小时,共煎2次,混匀,早晚饭后服用。亦可经浓缩后制成片剂,剂量同前,2-3个月为1疗程。 2.飞马母 制马钱子120g、蜈蚣4条,共研细末,加蜂蜜约100g,制成蜜丸如绿豆大。初服3-5丸,以后一丸一丸地递增,直至10-20丸为止,常量10-15丸,每晚睡前服1次或早晚各服1次,用米酒或糖开水送服。10天为1疗程,隔5天再服第2疗程。如出现毒性反应可减服5丸。服药后5-6小时内忌取海藻类、蛋类、虾及含有明矾或碱的食物。 3.鲜生地90g,水煎服,服3日停3日。治关节红肿热病,降血沉。药后可有大便稀。 4.虎林根250g,洗净切碎,浸白酒0.75kg,泡半月后,每次20ml,每日2次。 中成药治疗 (l)雷公藤片:含雷公藤甲素,有抗炎和免疫抑制作用,适用于类风湿性关节炎活动期。每次10-20mg,每日3次,1个月为1疗程。病情控制后减量、停药,采用间歇治疗。副作用主要为胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞降低。停药后可恢复正常。 (2)昆明山海棠片:祛风除湿、舒筋活络。清热解毒。每次2片,每日3次。 (3)尪痹冲剂;补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络。每次2袋(20g),每日3次,适用于类风湿性关节炎肝肾不足、寒湿阻络者。 (4)益肾蠲痹丸;益肾壮督、蠲痹通络,每次8g,每日3次,适用于类风湿性关节炎肾虚、瘀血闭阻者。 (5)湿热痹冲剂:清热消肿、通络定痛,每次1袋,每日2次,适用于类风湿性关节炎湿热阻络型。 (6)穿山龙注射液:散风舒筋、通络止痛,每次2ml、肌注,每日l-2次。 ●非药物疗法及其它治疗方法 针灸 1.经穴疗法 上肢以曲池、外关为主穴,配肩髃、阳池、合谷。下肢以阳陵泉为主穴,配鹤顶、犊鼻、绝骨、解溪、昆仑、太冲。腰背以大杼为主穴,配大椎、身柱、至阳、阳关、命门。累及脏腑者,选用相应的背俞穴或华陀夹脊穴。每次选3-6穴。 2.辨证取穴与局部取穴相结合 风气胜者,痛无定处,取风门、肺俞、风市;寒气胜者,痛有定处,取大椎、阳关、命门、曲池、足三里;湿气胜者,取阳陵泉、三阴交、委中、承筋。局部取穴:①腰背部:肝俞、脾俞、肾俞、关元俞、八髎、秩边、委中;②下肢:肾俞、关元俞、八髎、环跳、秩边、阳陵泉、昆仑;③膝关节:外关、阳池、合谷、腕骨;④踝关节:解溪、昆仑、太溪。 针灸治疗的穴位选择宜灵活,每次3-5穴,用毫针刺法,平补平泻,每日或隔日1次。温针、电针、激光针、微波针根据实际需要酌定。寒盛、湿盛用灸法。 气功 针对本病功能障碍的具体情况,气功以强壮功、内养功、站柱功为宜。并可选用传统功能训练的有关功法进行锻炼。如太极拳、八段锦、五禽戏等,随证选用。 推拿按摩 取穴可参照针灸疗法,分别实施点、压、叩、揉等手法;其二是循患肢经络,采用推、拿、弹、揉、摩手法,以促使气血畅通,瘀滞消散;其三是气功按摩师带功按摩,循经取穴。按摩疗法适用于本病缓解期。 饮食疗法 1.风湿药酒(《临床食疗手册》) 乌梢蛇、腹蛇、眼镜蛇各1000g。取三蛇关养2日,杀后去肠内容物洗净,在优质白酒中密封浸泡2个月。用时滤出,加甜菊甙或桔子香精适量,每日3次,每次10ml。类风湿性关节炎疼痛肿胀患者宜用。 2.蛇肉(《临床食疗手册》) 活乌梢蛇去头尾、皮及内脏后放砂锅中加水煮熟(可加少许葱姜、酒)。每周吃1-2条,10条为1疗程,间隔l-2周。适用于类风湿性关节炎疼痛、肿胀明显的患者。 3.狗肉粥(《食疗食养与常见病》) 狗肉250g切成小块,与生姜少许、粳米100g同煮成粥。适用于肝肾两虚证的患者。 4.乌豆粥(《临床食疗手册》) 黑大豆500g,隔日浸泡;食油500g,将黑豆在油中炸过;粳米500g煮烂,下豆,并加白糖500g,生姜末适量。每天当粥吃。适用于合并肌肉萎缩,皮肤发黑者。 ●中西医结合治疗经验及最新治疗进展 由于类风湿性关节炎尚无特效疗法,因此许多医家探索中医药治疗本病的途径,并取得了较好的疗效。中医药治疗本病可大体分为:辨证分型治疗;基本方为主,随证加减治疗;单方验方,单方为主治疗等。 1.辨证治疗 辨证施治是治疗本病的传统方法,有的从发病及发展规律分期治疗,有的从病因分,有的从脏腑分,有的将病因和脏腑混合分,也有的以脏腑虚损为本、邪实为标结合分。河南中医学院将本病分为寒、热、寒热错杂,用"痹苦乃停"和"痹癃清安"治疗。张沛虬将本病分为活动期和慢性期,活动期以清热散风、除湿舒筋为大法;慢性期虚实夹杂,对偏于气血瘀阻、痰湿互结者,治以活血祛瘀,佐以虫类搜剔;对偏于风湿痹阻、痹久入络者,治以通络除痹,祛风活血;对肝肾亏虚偏于阴血虚者,以养血祛风,对偏于阳虚者,则温肾通阳,分别辨证选药治之。沈丕安则将本病分为风热、湿热和寒湿。王为兰将本病活动期分为风寒化热、风湿化热、寒湿化热、风热阻络。侯丽萍将本病分为三大主证,即湿热阻络、虚实错杂、肝肾两虚,及六个亚型。 2.基本方为主,随证加减治疗 朱良春以益肾壮督、蠲痹通络法,用益肾蠲痹丸加减;石玉山等用钰复康;焦树德用补肾祛寒治尪汤加减;李浩洲自拟海马威灵汤加减;刘宇辉在祛风散寒、清热利湿化痰、化瘀通络的基础上以四藤二龙汤加减;栾炯等从辨证和辨病入手自拟蠲痹饮治疗类风湿性关节炎。以上治法均取得了一定的疗效。 3.单方验方、单方为主治疗 研究较多且疗效肯定的是雷公藤制剂,现已研究出多种制剂。还有用青风藤、蚂蚁制剂、蜂毒、穿山龙等单方制剂治疗类风湿性关节炎,也取得了较好的疗效。 中药治疗本病的疗效已得到公认,实验研究也证实中药具有调节免疫的作用。如能逐步统一辨证分型,提高可比性和重复性,加强对比性的实验研究,相信中医药治疗类风湿性关节炎有着更广阔的前景。 ●预后 由于类风湿性关节炎尚无特效疗法,本病常因疼痛、久治不效,活动日益受限,患者常神情忧虑,悲观失望,烦躁。中晚期患者多有关节功能障碍,甚至关节僵直畸形。 |
|