中西医结合治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭46例

中西医结合治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭46例

慢性肺源性心脏病简称为肺心病，是老年性常见病、多发病之一。自2004-8-2006—09，笔者采用益肺温阳活血汤加减治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭46例，并设立对照组40例作疗效对比观察。现将结果报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组86例分为治疗组和对照组。治疗组46例中，其中男32例，女14例；年龄51一78岁，平均65，4岁；病程最短3年，最长20年；病情轻型10例，中型25例，重型ll例。对照组40例中，其中男性34例，女性6例；年龄54—76岁，平均62岁；病程最短3年，最长22年；病情轻型6例，中型25例，重型9例。基础疾病：慢性支气管56例，支气管哮喘10例，支气管扩张15例，肺间质性疾病5例。临床表现：86例均有不同程度肺淤血和/或肺气肿征(少尿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大胸腹水及双下肢水肿)；并发室上性心动过速10例，心房纤颤8例，室性早搏二联律8例，二度房室传导阻滞3例。全部病例心功能(NYHA分级)均为Ⅲ一Ⅳ级。以上各项指标经统计学处理，无显著性差异(P>O.05)，两组具有可比性。

1.2诊断标准

参照1977年全国第2次肺心病专业会议修订懿慢性肺心病的基层诊断标准，并排除合并有冠心病、先心病、风心病及高血压性心脏病等其他心血管疾患；心功能分级符合1964年美国纽约心脏病协会制定的心力衰竭(NYHA)分级标准；全部病例均以急性发作入院。

2.治疗方法

2.1对照组单纯以西药抗感染，解痉平喘，改善肺功能，扩血管，强心利尿，维持电解质酸碱平衡，给予吸氧营养能量支持等对症治疗。

2.2治疗组在对照组用药基础上加用自拟益肺温阳活血汤加减治疗。方药组成：附子6g，桂枝10g，白术10g，鱼腥草20g，葶苈子20g，半夏10g，枳壳6g，白芍10g，川芎15g，银杏叶10g，大枣6枚。

中医辨证分5型：寒饮停肺型酌加麻黄、射干、吴茱萸；痰热蕴肺型酌加黄芩、胆南星、石膏、金银花；痰淤阻肺型酌加莱菔子、厚朴、桃仁；阳虚水泛型酌加桂枝、沉香、五加皮；肺肾气虚型酌加黄芪、五味子、沙参、胡桃肉；痰蒙神窍型酌加橘红、天竺黄、礞石、石菖蒲。

两组均以3周为1个疗程，观察1个疗程。

3.疗效观察

3.1疗效评定标准参照1977年全国第2次肺心病专业会议修订的慢性肺心病的综合疗效判断标准。心功能改善达I级，咳嗽、喘息、呼吸困难不明显，紫绀明显减轻，心率正常.肺部干湿哕音、胸腹水消失或明显减少，尿量增加，浮肿消失，为显效；心功能改善达Ⅱ级，上述症状全部减轻，为有效；心功能无改善甚至病情恶化，为无效。

3.2治疗结果

治疗组46例，显效39例，有效4例，无效3例，总有效率为93.5％；对照组40例，显效26例，有效4例，无效10例，总有效率为75.O％。两组比较差异有显著性(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组。

4.讨论

肺心病在中医属“肺胀”“喘证”“支饮”“水肿”等病范畴。肺心病主要临床表现是喘、咳、痰、肿4项主症并见。肺心病是许多疾病并发的急危重症，较难医治。因其肺素有痰淤内伏，复感外邪，邪淤互结，壅塞气道，故急性发作。随感外邪性质不同，内服之痰寒化、热化致外寒内饮，痰热壅肺之证，痰浊壅盛，痰热内扰，痰淤阻遏清阳，蒙蔽清窍，神机失用则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷。肺心病患者反复咳喘不愈致肺虚，肺虚日久则子耗母气，母不荫子致肺脾两虚，肺肾两虚，故肺、脾、肾俱亏。肺又于心脉相通，肺肾阳气虚衰导致心阳衰惫，出现喘脱之危候。

概而言之，肺心病总属本虚标实，以肺肾心脾俱虚为本，痰饮淤热为标。其标为痰热，或寒痰壅肺，其本多为气阴两虚，或气阳两虚，累及肺、脾、肾、心等脏。其心功能差者，常因虚致实，导致水饮内停，淤血阻络。反之，痰湿水饮，淤血阻滞又成为致病因素。而且实致虚，或由心气心阴更衰，使疾病反复发作，胶结难解。痰淤为慢性肺源性心脏病主要病理因素，通过清热化痰、健脾化痰、温化寒痰达到祛痰利肺作用，痰淤清除为抗菌药物更好发挥作用创造条件，减少抗菌药物用量，有利于改善通气和缺氧状态，减轻心脏负担。故采用扶正固本，化痰祛淤疗法减少本病发生。

在辨证论治过程中，笔者运用中医的整体观念进行分析，认为肺心病肺肾心脾阳气俱虚，痰饮淤热互结为主要病机，脏腑功能低下是病理基础，而阳虚是其主要病理环节。针对这一点，拟益肺温阳活血汤治疗。方中附子以温壮肾阳，通经活络，化气行水，强心救脱；白术燥湿健脾使水有所治；桂枝辛散温通，有温补心阳、通脉行淤之功；并配合附子温经回阳，合白芍调和营卫；枳壳味苦为行气之要药，能泄至高之气，可使气顺痰消咳止；葶苈子泻肺定喘；川芎、银杏叶养血活血补而不滞，并根据临床变化在本方基础上随证加减。麻黄味辛能发散，性温可祛寒，有开宣肺气，发汗、止咳、平喘、利尿之功；沙参甘寒，人肺胃，清肺热，养肺阴，润肺燥，止咳祛痰；黄芪甘温益气，大补脾肺，使脾能运湿，肺能布津以化痰湿，并能补益卫外阳气而能固表止汗；如心悸喘满、咳逆倚息不得卧则者，加用沉香以温阳利水；神志恍惚，谵妄，苔腻，脉细滑数，加用天竺黄、礞石、石菖蒲以涤痰开窍醒神。

慢性肺心病是以呼吸系统症状为主的一种常见病，引起肺心病的先决条件是肺动脉高压。引起肺动脉高压的原因较多，主要是肺血管阻力增大，其次是长期缺氧，血液黏稠度增高，流向冠状动脉血量明显减少，造成右心负荷加重及心肌损伤而致，肺血管阻力增加有功能性因素和解剖学因素。近年来研究认为肺心病发病机制中功能性因素较解剖学因素更为重要。缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩，慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力随之增高，使肺动脉压升高。因为川芎中有效成分川芎嗪通过钙离子拮抗作用，扩张肺血管，降低肺动脉压，减轻右心负荷，改善机体缺氧状态。还具有改善血流变，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，改善肺微循环，进一步降低肺动脉压作用。银杏叶具有调节血管活性、清除自由基、拮抗血小板活性因子等作用。并具有血管内皮细胞保护功能，可抑制TX.a2生成，促进PGl2生成，拮抗内皮素等缩血管物质活性，从而调节血管张力，扩张冠状血管，改善组织细胞的能量代谢，使心肌缺血缺氧得以改善。

现代药理研究也证实，附子含生物碱、乌头碱及次乌头碱等，此外还含有非生物碱成分，有强心、镇痛、抗炎、利尿作用，改善全身循环功能，从而救治心血管功能不全；麻黄含有多种生物碱，能舒张支气管平滑肌，故有平喘作用，并有发汗、利水作用；桂枝含挥发油，主要为桂皮醛及桂皮油等。桂皮醛有发汗解热作用，桂皮油有健胃强心利尿作用；黄芪对肺炎双球菌、甲型链球菌等有抑制作用；黄芩有广谱抗菌作用；鱼腥草含鱼腥草素，具有抗菌抗病毒作用，还可扩张毛细血管，增加血流量，使尿液生成增加，从而加速了毒素的排出；金银花内含木犀草素、肌醇等，对多种细菌(链球菌、肺炎双球菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、伤寒菌、葡萄球菌及脑膜炎球菌等)均有抑制作用，对流感病毒有灭活作用；薏苡仁油能使肺血管显著扩张，从而增加肺血流量改善循环，促进炎症吸收消退；葶苈子能使心缩加强，心率减慢，具有强心苷作用；沙参能刺激支气管黏膜使分泌物增多，故有排痰作用；桃仁所含挥发油(苦杏仁油)亦有杀菌作用；大枣是解除挛急，兼能缓和药性和矫味药物，还有营养心肌、镇静和利尿作用。

综上所述并结合本组病例的疗效观察，结果证明益肺温阳活血汤是治疗慢性肺心病心力衰竭有效方剂，采用中西医结合治疗能明显提高疗效，降低病死率，值得推广应用。