功能性子宫出血的中西医治疗现状

功能失调性子宫出血(以下简称“功血”)，是由“下丘脑一垂体一卵巢”轴内分泌功能失调所致，排除生殖系统器质性病变，以月经失调为特征的异常子宫出血。本病可发生于月经初潮后至绝经间的任何年龄。临床表现为月经周期失去正常规律，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道流血等。

l.病因病机

1.1祖国医学对本病的认识

功血是西医病名，根据发病特点及临床表现可归属于“崩漏”范畴。其量多，势如泉涌者谓之“崩”，血少如屋漏水，谓之“漏”，崩和漏在发病过程中常常可以相互转化，崩漏常相并称。《妇人大全良方》所说；“劳伤冲任，不能制约而为崩也”。功血的发病在脏责之于肾虚，与肝脾有关；在气血主要与气虚、血虚或血热有关，包括中医学“崩漏”、“月经过多”、“月经先期”、“经期延长”等疾病。

1.2现代医学对本病的认识

现代医学按有无排卵将功血分为两种，一为无排卵的功血；二为有排卵的功血。无排卵性子宫内膜出血大多属于雌激素撤退性或雌激素突破性出血，在雌激素的持续作用下，子宫内膜可出现增生过长，腺瘤型增长过长或非典型增生过长甚至导致子宫内膜癌。有排卵的功血多数为育龄妇女，可分为有排卵型月经过多，黄体不全及黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。由于性激素的过度分泌，内膜的过度反应或激素代谢紊乱而致月经过多；黄体功能不足，孕酮分泌量偏低而致子宫内膜分泌反应不一致而引发出血，和黄体萎缩不全导致内膜中残留分泌反应腺体致部分内膜松懈出血。  

2.临床治法

2.1中医药治疗

2.1.1中药汤剂口服

(1)中医辨证治疗：高丽萍根据中医辨证求因、审因论治归纳为两个类型。肝肾阴虚型：出血阶段方药：旱莲草30g女贞子30g生地榆15g制大黄炭10g。调整周期方药：生地黄15g山药10g菟丝子15g女贞子15g当归10g白芍10g制香附10g。脾肾阳虚型：出血阶段方药：补骨脂10g赤石脂15g党参30g生白术20g；调整周期方药：仙灵脾25g菟丝予15g生白术15g党参10g炒香附10g。易氏对于出血期和非出血期采用不同的治疗方法，出血期祛瘀止血而不专固涩，非出血期以固本调理为主。出血期：黄芪、续断、山茱萸、熟地、白术、白芍、茜草；非出血期：当归、白芍、茯苓、白术。蔡氏将“崩漏”分为“阴崩”、“阳崩”。阴崩：当归、生地炭、旱莲草、熟女贞子、煅牡蛎等；阳崩：人参、附子、甘草等。

(2)专方治疗：唐氏自拟清官汤治疗功血58例全部有效，药用丹参、牡丹皮、赤芍、花蕊石、炒蒲黄、香附、益母草、三七末。金氏认为阴虚火旺是青春期功血的主要病理特点，用两地汤加味治疗，总有效率达到了88.89％。李桂华等用益气养阴固冲汤(炙黄芪太子参白芍女贞子墨早莲枸杞子炒酸枣仁麦门冬阿胶艾叶炭甘草)治疗气阴两虚型功血患者60例，总有效率96.67％。沈氏用补肾安宫汤(鹿衔草、熟地、早莲草、益母草、阿胶、山茱萸、棕榈皮、海螵蛸)治疗30例，总有效率为90％。马氏等采用血净饮(白术黄芪龙骨牡蛎茜草生地海螵蛸续断)治疗功血50例，总有效率达到了93.1％。孙氏等用安宫止血煎(旱莲草女贞子山茱萸生地山药党参炒白术阿胶地榆炭乌贼骨三七)治疗更年期功血140例，总有效率达97.2％。彭氏等以生化汤加乌贼骨、茜草炭、黑荆芥、黑豆治疗崩漏，疗效满意。

2.2.2中医外治

(1)针刺辨证施治：针刺辨证施治首辨崩与漏，崩症要止血为先，血止后或漏症再据病因进行调治。针具以毫针配合艾灸和刺络拔罐法。崩症主穴：百会、关元、合谷、三阴交、太冲；血见止或漏症主穴：百会、内关、足三里、三阴交、公孙、太冲、隐白、次髂；配穴：头晕、视物不清加头维、印堂；腹痛、腹胀、便秘加天枢、中脘；失眠、心悸加间使、神门、照海；月经周期紊乱加列缺、天枢，地机；腰骶坠痛加肾俞、志室、八髂。对于出血期均采用灸法。对于崩者在针刺治疗完毕后用艾条悬灸百会、隐白各30 min，至少日1次；对于漏者在灸百会、隐白的基础上重灸八髂穴，即用5根艾条重灸八髂穴以局部皮肤赤红、小腹有温热感为度。

(2)激光经络穴位疗法：以He Ne激光光纤头接触性照射辨证选取患者经络穴位，每穴照射5-10 min，能量密度9.555-191.082 J/era，每次治疗1组穴位(4-6个)，每日1次，5-12d为1个疗程。治疗功血近期疗效良好，远期效果稳定

2.2西医治疗

2.2.1西药口服

(1)妈富隆口服治疗：妈富隆为第3代口服避孕药，是一种低剂量雌孕激素复合剂。DSG是高效孕激素，可使子宫内膜出现分泌期变化，使子宫内膜功能层螺旋小动脉迅速修复而止血。临床上根据病情灵活使用剂量。有研究表明03]，用孕激素止血，如果同时给小剂量雌激素，可使破损的内膜修复止血。

2.2.2手术治疗

(1)刮宫术：诊刮是确诊功血简便、经济、可靠的手段，在迅速止血的同时.还可了解子宫内膜的病理改变，为后期治疗提供依据。

(2)缩宫素：经排除早孕宫颈因素后以缩宫素10 u肌肉注射每日1次，连续3d。对于月经淋漓不尽，经期延长，疗效显著，可以替代激素及不是大出血的治疗。

(3)超声引导下射频消融术：刮除子宫内膜功能层的同时，将射频电流介入到基底层及其下的浅肌层，使其产生高热效应，发生凝固、坏死、溶解脱落，最后创面被纤维结缔组织修复，从根本上解决子宫出血的问题。其主要适应症为更年期功血，特别是月经量多、经期延长及伴有贫血者及子宫内膜息肉、轻度子宫腺肌病等造成的异常子宫出血。陈氏用妇科多功能治疗仪，在B超引导下采用自凝刀治疗功血，疗效好，有效率达100％，显著高于对照组，射频治疗的复发率较低。

(4)超导光波治疗：超导光波官腔内止血治疗主要利用高能量辐射，使腔内能量于照射15 s内开始上升并逐渐增强，子宫内膜通过超导光波的局部直接作用发生凝固性坏死，同时产生全身性生物效应，调整机体内分泌系统功能，使异常改变的子宫内膜组织得以修复。

(5)官腔镜下子宫内膜电切术：破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止内膜再生，达到闭经或减少月经的效果，这一微创技术已成为要求保留子宫的功血患者安全有效的手术治疗方式。

(6)微波子宫内膜去除术：将微波能源导入宫腔，通过微波辐射所致热效应，作用于子宫内膜，引起内膜全层热凝固，以至变性、坏死，使子宫内膜不能再生，从而止血、减少月经量及人为闭经。

(7)紫外线乳腺区双十字点式照射法：乳腺区是节段反射区，刺激乳腺可以反射性地引起在胚胎发育期与其同源于颈胸段的卵巢、子宫的功能变化；刺激乳腺还可以反射性地调节性腺轴功能并影响另一靶器官一子宫的功能状态，并最终反馈到中枢神经系统、下丘脑和垂体，改善H-P-O轴的功能状态，恢复排卵及规律月经周期。

3.讨论

功血为妇科常见病急重症之一，常因出血过多而致贫血，可发生晕厥，或因卵巢黄体不生成，无排卵，造成长期不孕。临床上西医多采用激素及手术治疗，适应证较广，方法简单，止血彻底，但其应用的药物有时产生神经内分泌、心血管系统、骨质代谢及第二性征等方面的副作用可能，且也存在有疗效长、见效慢、易复发的不足；手术切除子宫会造成生殖器官结构和功能改变，给患者及家属心理上造成永久性损伤。中医治疗分期辨证治，在了解机体的内在环境的基础上，从根本上逐渐恢复性腺轴的功能，疗效持久且副作用小。近年来中医药对功血的病因病机、辨证分型、治疗及药理等方面已有深入的研究，显示出潜在的优势和持续发展的前景。但目前中医对其诊断标准，辨证分型与疗效标准都无客观的指标和统一的标准，大部分作者仅局限于经验积累和总结上。因此，在今后的功血治疗中，严格诊断及疗效标准，尽量使其客观化，尽可能地使临床与实验结果同步进行，以求能更好明确其治疗机理，为临床组方用药提供充分的依据。临床治疗功血患者选择性参考，灵活运用，可以更好的满足广大患者的需要。