脑梗死中西医结合分型分期治疗的研究进展

脑梗死中西医结合分型分期治疗的研究进展

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍；使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗死属中医的“中风”范畴，数千年的临床实践，为中医治疗脑梗死积累了丰富的经验。如何利用中西医中风理论的相通性为临床指导脑梗死的分型分期治疗提供思路和方法，从而使中西医结合治疗脑梗死达到新的高度，是临床研究的重点。现将中西医结合分型分期治疗脑梗死的研究进展综述如下。

1.现代医学及中医对脑梗死分型分期的认识

为了便于脑梗死溶栓治疗及评价药物治疗的效果，需要对脑梗死作规范、统一的临床分型。现代医学是依据病程及相应的主要病理生理改变而分型分期的，中医则是以证论治，而证与病理生理改变均是动态的。聂亚雄等论述了中风病急性期发病过程中风、火、痰、瘀动态变化与西医分型分期治疗的联系：超早期(短暂的代偿期“正气尚存”脑梗死3-6h以内)在肝肾阴虚的病理基础上，主要是应激刺激引起脏腑、阴阳、气血功能失调，正邪交争，阳亢风动，气血逆乱，“风火痰瘀”上犯于脑，但此时主要以引起应激反应为主，主要表现为中医的“风”(强烈的应激损伤)兼有“火痰瘀”。急性损伤期(缺血、炎症组织损伤坏死期，6h左右开始，72h左右发病达高峰)相当于中医的“火”毒，源于急性应激失代偿产生“风”达极点而化“火”毒。“风火”毒损伤血脉、炼液为痰，痰瘀互结，痹阻血脉等导致继发性反应一脑水肿、颅内高压致局部水液代谢失偿一主要相当于中医的“痰”毒，同时伴有“风火瘀”毒。急性修复期和亚急性损伤期(坏死组织清除期，72h以后)“风火痰瘀”渐趋减轻，血管侧支循环重建及神经组织修复再生重塑。此时具体表现为脑水肿逐渐减轻，机体开始修复，但“毒”邪仍未完全清除，对局部脑组织仍有损伤。慢性修复期(第4周左右始)坏死组织产物逐渐吸收，神经组织进行结构和功能重建。但目前仍未见中风病恢复期及后遗症期发病过程与西医分型分期治疗的联系的相关报道。

2.脑梗死的中西医结合治疗

脑梗死有多种不同的临床病理类型，且又是动态演变过程，需分期分型及辨证论治。典型的脑梗死在临床上可按病程分为3期。

2.1脑梗死急性期(1个月)的中西医结合治疗主要按分型原则治疗。依据病理过程分复流时窗期(发病3-6h内)、脑水肿颅高压期等。具体实施可分为3个阶段：第1阶段(脑梗死3-6h内)：由于此期因时间短，传统口服中药难以发挥作用，郭锦华等通过临床研究认为缺血性中风患者如在超早期就接受针灸电针治疗会取得非常显著的疗效。西医认为此期最基本、有效的方法是迅速溶解血栓、恢复正常血供。目前较一致的意见是，对发病3h内、cT排除颅内出血，又无禁忌症的患者，可进行静脉溶栓。而对发病3～6h内的患者，须更严格的筛选，掌握适应症。药物有r-tPA、尿激酶等。其中局部纤溶疗法以静脉注射疗法不适用的3h以上的病例为目标，成为静脉注射疗法的辅助疗法。黄如训等在肾性高血压大鼠MCAO模型中观察了降纤酶的作用，病理学研究证实，发病后3h应用降纤酶血管内溶栓效果可达100％，6h应用为75％，9h应用仅为13％，12h后应用则不能溶栓。美国食品与药物管理局(FDA)确认溶栓治疗的时间窗为3h，其他急性治疗的时间窗为6h。但由于时间窗等诸多因素的限制，目前能及时受益于溶栓治疗者仍极为有限。第2阶段(发病6h-14d)：在此阶段不适于溶栓治疗者，依病情病因可酣隋应用降纤、抗凝或抗血小板制剂等治疗。但也有人提出降纤制剂与溶栓药物一样，只有在发病3h内使用才有效。2000年欧洲安克洛酶卒中治疗试验(European Stroke Treatment with Anerod，ESTAT)的病例选择标准和治疗方法与STAT基本相同，只是治疗时间窗由发病后3h延长至6h，由于安克洛酶治疗后3个月内患者的症状改善不显著，病死率较对照组增高，研究被迫提前终止。此外还要积极抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及应用营养代谢等脑保护剂。中医则是辨证论治，聂亚雄等认为6—72h，西医治疗宜脱水降颅压、对症支持治疗，中医治疗宜清热解毒、活血化痰，以清热化痰为主，适当泻大便可排痰、排热毒，减轻脑水肿，可静滴清开灵、醒脑静等制剂清热解毒化痰；而72h之后西医治疗宜予脱水、改善循环、营养神经药。中医治疗宜清热解毒、活血化痰，活血治疗的作用日显重要，清热药治疗宜逐渐减少。驱除“毒”邪，有益于保护正气，以利血管、神经干细胞再生所需微环境的改善，逐渐减少清热解毒药清开灵、醒脑静等，重用活血化瘀药如血栓通等，有利于加速坏死组织产物逐渐吸收。冉守连等选择发病48h以内的脑梗死患者64例随机分入依达拉奉联合灯盏细辛(联合组)和灯盏细辛对照组，通过观察发现达拉奉联合灯盏细辛治疗急性脑梗死安全、有效。王礼国等选择发病5—56h的脑梗死患者52例随机分人刺五加与纳络酮注射液观察组和常规给药对照组，结果观察组治愈率为44.4％，总有效率为92.6％；对照组治愈率为24.O％，总有效率为80.O％，两组比较，治愈率、总有效率差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。由此可知，中西医结合治疗要优于单纯的中医或西医治疗。另外，此阶段如果生命体征稳定，则要及早开始康复训练。第3阶段(14d～1个月)：以改善脑血循环及营养代谢为主，无颅内高压者停用脱水剂。中医的中药针灸在此阶段则有明显的优势，辨证论治基本同第2阶段。

2.2脑梗死恢复期(2—6个月)的中西医结合治疗对于进入脑梗死恢复期的患者，最重要是进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体运动等功能的康复。同时诊治病因，预防复发。西医一般来说就是改善脑血循环和脑保护剂的应用，同时配合中药、针灸等。彭文豪等通过80例脑梗死恢复期患者以中西药、针刺和康复训练相结合治疗，与单纯西医的治疗效果相对比，观察中西医结合康复训练在脑梗死恢复期的疗效。发现不论哪种类型脑梗死的中西医结合康复训练后效果均比纯西医治疗效果好。沙亚宾等通过纤溶酶治疗恢复期脑梗死的临床研究指出纤溶酶治疗恢复期脑梗死能明显改善患者的血液流变学。本研究结果还说明纤溶酶能够改善缺血区血供及微循环，利于梗死区周围的侧支循环建立。帮助恢复损伤细胞，恢复缺血脑细胞的功能，是治疗脑梗死恢复期的有效药物。而最近也有学者把体外反搏用于脑梗死恢复期的治疗，同时指出对于脑梗死恢复期的治疗体外反搏在降低致残率方面明显优于单纯使用药物。

2.3脑梗死后遗症期(6个月以后)的中西医结合治疗基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。李菊英等报道川芎嗪能保护脑卒中患者脑血管壁的完整性，干预脑卒中基础病理的发生和发展，有利于脑卒中恢复期患者的神经功能恢复和防止脑卒中的复发。苗今乐等的研究表明小剂量美托洛尔与卡托普利、非洛地平联合使用防止脑卒中复发的效果也很显著。但目前对于哪种药物能预防脑梗死复发仍存在争议。而在此阶段社区家庭康复护理干预能使患者运动功能部分恢复。

3.对于中西医结合治疗脑梗死的思考

缺血性脑卒中的治疗不能固定于一成不变的模式，必须根据每个患者的l临床具体情况来作相应的选择，并依病理阶段进行分型分期治疗，才能获得最佳疗效。而对脑梗死患者采用中西医结合治疗，常有宏观与微观互补，整体与局部结合的综合效应，从而达到优于单纯中医或西医的临床疗效。但目前对于中西医结合治疗脑梗死仍缺乏理论上的指导，使得其应用不广，临床治疗未有大的进展。因此，应根据中医证与现代医学病理生理状态的联系，利用中西医中风理论的相通性为中西医结合治疗脑梗死提供理论上的指导，从而使中西医结合治疗脑梗死达到一个新的高度。