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温病治疗中清热药的临床应用 温病治疗中清热药的临床应用 温病是因为疫毒为患，不论那种温病都有热、湿、毒。也就是说，任何一种疫病的病变实质都离不开湿、热、毒。只是不同的疫情，这三种情况的轻重有所差异，临床治疗也要不同的区别对待而已。 湿为阴邪，热为阳邪，湿阻日久，会化热化毒。所以先贤们说湿热合邪如油入面，难分难解。叶天士对湿热合邪的治疗是要分消湿热，不能让湿和热合。也就是说祛湿药和清热药合用，这是治温之大法。但温病总是热性病，所以祛湿药也大多选择具有清热作用的药物，比如生苡仁、泽泻、车前草等等。 中药的作用是以五味为区别的，但又要具有清热作用，这类中药必定是寒凉之性。在温病治疗中，从清热药来讲，有以下几大类： 苦寒类：比如黄芩、黄连、黄柏、大黄、败酱草、千里光、一支黄花、板兰根泽泻等等； 甘寒类：金银花、蒲公英、滑石等、生地、玄参、沙参、麦冬、百合、知母； 辛寒类：丹参、丹皮、益母草、赤芍、生石膏、连翘、桑叶、菊花等； 咸寒类：水牛角、犀牛角、羚羊角等。 单纯的热，毒势还不是很严重时，从温病学中来说，这时病还在气分为主，得选择能散能透的辛寒之药，比如生石膏、连翘等，因为温毒变化快速，所以一见热，虽说毒势还不是很严重，但在大剂辛寒之药中是有必要加入苦寒药的。但不能以苦寒药为主，因为苦寒能泻，病还没有深入，治疗还得让病邪外透，所以刚见发热时的治疗，得以辛味为主，苦味为辅。临床上常见一些急性咽喉炎，症状见咽喉红肿热痛，吃了苦寒的根兰根，病情是有所好转，但是易反复，就是因为苦寒下泻，反而冰伏邪气不能外透。急性炎症用西药抗生素的治疗，易反复，原理和中药的苦寒下泻冰伏邪气原理一样。所以本人在治疗急性炎症时，严重了有必要用抗生素时，也会配合辛寒的中成药（比如夏桑菊、益母草等）以散透邪气。 热毒重时，应选择苦寒类为主，因为这类药还有很好的解毒作用。热毒郁结在内，这时的治疗重点在于清泻热毒，热毒结闭，还常常会引起大便不通，这时通泻大便，是去热毒的速效之法，所以对于伤寒和温病的治疗，前人提出了伤寒不能早下，温病不能晚下。也就是说，伤寒是受寒引起的，用通大便的方式，反而会让人的阳气下陷，阳气下陷不能升发，肺气也就不能宣，寒邪不能外散，所以会治成“坏病”。一定要见寒邪内闭化热，并且引起大便不通的情况下才能用通大便的方式去热。《伤寒论》中多次的提到误下治成坏病，也就是这个原因。但是温病受的是热邪，极易化热化毒，所以不能见到大便都像“承气汤”中所表达的严重程度再用下法，温病中见到热极旁流等严重的大便结闭时，其实病已入营分开始伤阴了，所以治疗温病，稍一见大病不畅就应用大黄，并且量要足。因为温邪也是外来之邪，所以治疗中还是一样得让病从外去，过早用大黄也一样会让邪内陷，于是金元四大家的刘守真就把具有外散作用的辛味解表药和大黄合用，使热毒去而不会让邪内陷。但对于热毒重时，选择上，总是以苦寒为主，辛寒为辅。不能合用苦寒。 邪入营分，病已见开始伤阴（舌干、牙齿干、口大渴、大热、大便干结等症状群出现），这时就必要加用咸寒药。咸寒能聚阴，犀牛角、羚羊角现在市场上买不到，大多用水牛角。但水牛解的用量要足，一剂药量少于50克，常常温不了体温。体温不降，内热在快速的消耗阴津，所以治疗时一边用苦寒泻热，一边用咸寒聚阴。中医治疗原则是“寒病治热药，热病治寒药”，所以治疗伤寒的过程是时时护阳气，阳气一伤，所以附子、干姜以回阳保命；而治疗温病的过程是时时保阴津。 甘能补，温病后期，通过正确的治疗，热势以退，但是余毒没清。这时的治疗重点在于补阴散邪。所以选择清热药上以甘寒、咸寒和辛寒合用，以苦寒为主、咸寒为辅、辛寒为补充。所以对于去毒方面选择金银花等甘寒解毒为上，而少用苦寒伤阴。这一时期，因为大热过后，津液大亏，血脉空虚，所以血行也为之不畅，治疗时必要加用丹皮、丹参等辛寒之药以行血，血不畅行，阴也不能复。 用清热药治疗温病要注意以下几点： 第一个问题是治湿 温病初期，必要治湿。不治湿，疫毒不能速去。但祛湿药的选择也很讲究，从祛湿药上来看，有苦燥类（寒性的苦燥药以黄连、黄柏、黄芩为主；温性的苦燥药以苍术、厚朴等为选择药），淡渗类（如茯苓、泽泻、薏仁、滑石等），芳化类（如苏叶、藿香、佩兰等），辛散类（各种解表散邪的风药、祛风湿药、化痰药等）。 湿为阴邪，所以发病开始时用不能过用苦寒，而要适当的选择去湿之药，如见舌苔白滑（舌面上一层苔不像苔，滑滑的），体困无力，头重重的感觉，说明热还不是很明显，可选择苦燥类、淡渗类、辛散类合治。这三类药的组合，也要根据病症群的表现来辨别应用。如见有明显的怕冷，这是有外寒，可以用辛散类为主，但辛散类最好选择如苏叶、藿香等具有辛散和芳化作用的药物；如见胃口不开，口不渴，这时治疗得以苦燥为主，淡渗为辅，辛散为补充；如以身体重困，头重等症为主，治疗则以淡渗为主、苦燥为辅、辛散为补充。这是治疗湿温的用药大略。 但在湿温的治疗过程中，稍见舌红、脉数、尿黄，则说明已开始化热，在用祛湿药时一定得得用寒凉药，比如生苡仁、滑石、泽泻等为主。 虽说其它的温病湿像不明显，也一样得考虑到湿的问题，要不温病难治。 第二个问题是一见阴伤，一定要慎用祛湿药 温病中，热邪为主的温热病极易伤阴自不必说，就算是以湿邪为患的湿温病，也一样易化热。从湿温的发病地方来讲，都是在江南或者是雨季，天气虽湿，但是也热。所以湿温病虽说初期没见到什么热像，但是因为气候原因，湿邪极易化热。所以开始时可以用稍温的祛湿药，但一定要时时观察。本人在临床治疗中，辨别湿邪是否化热，以舌的干湿度和尿的清黄度为准。虽说脉像也是一个重要的辨别依据，但是人的脉像易受外界的影响，只能作为一个参考，而舌像的干湿度和尿的清黄度，则是最能反映化热的情况。只要一见舌干尿黄开始，虽说舌苔可能还很厚，但这时的用药，就要选择寒凉之性的，并且药量要减少应用。如湿已化热明显，见湿和热一样很严重时，则用大剂的寒凉祛湿药合上黄连等苦寒燥湿为治。热势一退，就要考虑到伤阴的下一步问题。 所以治疗外感病，一日换一处方，以至于一日内都要换两三次处方是很常见的事，特别是小孩子，病情易虚易实、易寒易热，常常是上午和下午的病情都相差很大。本人在金华治疗外感病时，都只给病人一剂药，边吃药边观察，所幸大多都一两剂药外邪能祛。 第三个问题是理气活血 疫毒温邪是湿、热、毒互结，必定会影响到气血的畅，特别是现在西医学上的一些局部炎症时，更是说明了局部的血行不畅，比如肺炎、咽喉炎等等，都是局部明显的瘀阻存在，所以治疗时一定要考虑到气血的通畅问题，所以在治疗过程中，必要酌加些理气通血药。 第四个问题是时时保护胃气 有胃气则生，无胃气则死。一切病的治疗都是在人体的免疫力上进行的，脾胃不好，人体的免疫力就下降，如果免疫力下降到无力运药的地步，就是神仙也无能为力。所以《伤寒论》里，对于一些实在是元气虚弱到无力运药的情况，都不出处方。温热病的治疗要用到寒凉药，但是寒凉药大多伤脾胃。对于苦寒药，先贤们更是明确的提出了“苦寒败胃”的言论。所以在治疗温病时，一见病人胃口不开，就一定要考虑到是否寒凉太过的问题，要及时调整处方。 本人在北京跟师父学习过程中事很多，实在没有什么精力来写什么文章。 但是前些天和邓飞一起弄免费午餐的事，跑上海、跑长沙，两人一起呆了十来天，他天天都在说今年的流感问题，叫我写些关于流感的治疗。上一文章写了一个大体，但对于具体的一些用药今天再粗精的疏理下。本人也考虑到现在中医界治疗温热病方面的情况非常的不乐观，所以这次写这两文章贻笑大方。 接下来，我真的没有什么时间来写这些东西了，希望大家见谅。 吴南京 2013年4月12日星期五 感谢：浙江金华 吴南京医师 文章 |
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