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足踝解剖

 白龙书屋 2014-09-10

足踝解剖

足踝解剖

足背区表面解剖
   内踝(1)大而突出,外踝(2)稍小而低下。内踝前方横列的骨性部为距骨颈和距骨头内侧面(3)。在内踝下方一指宽处下按,可触及跟骨载距突,位置与外踝尖居于同一平面上。踝关节隙(4)位于外踝尖上方2 .5cm处,外踝前方腓骨第三肌中间的凹陷即为关节隙所在。关节肿胀时,此凹陷消失。足背皮肤甚薄,皮下组织松弛,隔皮可清晰见到足背静脉弓(5)及大、小隐静脉起端。足和趾背屈时,可明显见到拇长伸肌腱(6)、趾长伸肌腱(7)和腓骨第三肌腱(8)分别止于各趾及第五跖骨底。足背后外部所见的隆起为趾短伸肌肌腱腹(9)。足背屈及内翻时,可见到并触及胫骨前肌腿(10)。足背动脉居拇长伸肌腿外侧,自第一趾间隙向后至内、外踝尖端的连线。即为足背动脉的行程。动脉的外侧为腓深神经。

足背区局解(一)

    足背浅静脉:每一足趾有两条趾背静脉。起自甲床静脉丛,沿趾背后行,于趾蹼处连接成跖背静脉3~4条跖背静脉注入足背静脉弓,横行于跖骨头连上。弓的内、外两端沿足背内、外缘后行,途中收纳足内、外侧缘静脉并分别延续为大隐静脉和小隐静脉。内、外缘静脉与足背静脉弓之间借一些静脉支相连,组成足背静脉网,位于踝关节与足背静脉弓之间。网出现率为67%。
    足背静脉弓:出现率为91%,其中大隐静脉型占89%,小隐静脉型占1.1%,均等型占8.9%,弓最突点位于跖骨头连线前方者占87.9%,在连线后方者占9.9%,平次线者占2.2%。弓的口径最粗部偏于内侧,多为2.5~4.0mm,最细部偏于外侧,多为1.0~2.0mm,弓的属支有趾背静脉、拇指内侧趾背静脉,小指外侧趾背静脉及足内、外侧缘静脉。大隐静脉起于静脉弓内端与最后一支足内侧缘静脉会合处,多位于内踝前方(98%),口径多为3.0~4.0mm小隐静脉起于静脉弓外端与最后一支足外侧缘静脉会合处,多位于外踝后下方和后方(75%)。足背浅静脉与深静脉间在第一跖骨间隙有一恒定的交通支,其它在内、外踝及第一、二跖趾关节处亦存在交通支。
    足背皮神经:腓浅神经至足背分为足背内、外侧皮神经。
    足背内侧皮神经:向下内侧行,越伸肌束持带浅面,分二支。内侧支分布于拇趾内侧皮肤,外侧支分布于第二趾蹼毗邻缘皮肤。
    腓深神经:内侧终支于第一跖骨间隙穿出深筋膜,分二皮支:拇背外侧神经和第二趾背内侧神经,分布于第一趾蹼相对缘及邻近的骨膜、跖趾关节和趾间关节。
    腓肠神经:由腓肠内侧皮神经和腓神经交通支合成后,经外踝后方分布于足的外侧缘。


足背区局解(二)

    伸肌支持带和腱滑液鞘切除,显示长伸肌腱。
    胫骨前肌腱经胫骨前缘前面和踝前方,转向内侧,绕过足内侧缘,以二腱止于第一楔骨和第一跖骨底的内侧面。拇长伸肌腱经伸肌支持带深面,跨过胫前血管至足背内侧,与拇短伸肌会合止于拇趾末节趾骨底面。趾长伸肌在踝上方移行为总腱,经伸肌上支持带深面至足背,分成五个腱。内侧四腱为趾长伸肌腱,达外侧四趾,于跖趾关节处,有趾短伸肌腱与每一腱会合,形成趾背腱膜。趾背腱膜与手的指背腱膜相似,即每一趾长伸肌腱于基节骨背面分成三个腱束,一个中间腱抵于中节趾骨底背面,两个外侧腱于中节趾骨背面又合成一腱,抵于远节趾骨底背面。趾背膜侧缘并有骨间肌和蚓状肌参与其中。腓骨第三肌为趾长伸肌最外侧的第五腱,抵止于第五跖骨底背侧,只见于人类。


足背区局解(三)

    趾短伸肌位于足背前外侧皮下,在趾长伸肌腱深面,发达时可在足背外侧形成一隆起。趾短伸肌在附骨窦入口的前方起自附骨窦的底和伸肌下支持带的干,分成四个肉质肌腹,向前内走行,移行为细腱。腱居相应的趾长伸肌腱外侧并逐渐与之贴近,分别移行于第二~四趾的趾背腱膜。因此,趾短伸肌为跖趾关节的伸肌,可伸中间三趾并向外侧牵引。趾短伸肌由腓深神经分支配。拇短伸肌位于趾短伸肌内侧,起点与趾短伸肌相同,为小的梭形扁肌。肌纤维斜向前内,移行于细腱,抵于拇趾近节趾骨底背面。作用为伸拇趾。拇短伸肌亦由腓深神经分支支配。


足内侧面表面解剖

    内踝(1)大而突出,内踝最后方为跟腱(2),抵达跟结节(3)。跟腱与内踝之间的中点,可触知胫后动脉的搏动。足内侧缘呈弓形,皮肤极薄,隔皮可见许多浅静脉。跟结节下部及第一跖骨头下部覆有极厚的脂肪垫,为站立时的着力点。内踝前方摸到的骨性部为距骨头、颈的内侧面。内踝下方一指宽处可摸及跟骨载距突(4)。内踝前方2.5 cm处为舟骨粗隆(5),胫骨前肌腱附着于舟骨粗隆前部。粗隆稍后方为距舟关节,Chopart截肢术即在此处离断。舟骨粗隆前方可摸到内侧楔骨(6)和第一跖骨底(7),再前方为拇展肌(8),拇展肌前方为第一跖骨头(9),拇外翻时,跖骨头更为明显。足背屈及内翻时,可摸到胫骨前肌腱。

屈肌支持带和足内侧面腱滑液鞘

    屈肌支持带:又名分裂韧带位踝关节内侧,紧张于内踝与跟骨之间。此纤维带宽20~25 mm,厚l.Omm,上方附于内踝尖,与小腿深筋膜,尤其是它的深横纤维没有明显界限。屈肌支持带向后下附于跟骨内侧突,并与跖腱膜延续,有拇展肌起于其上。屈肌支持带与跟骨内侧面之间形成骨性纤维性管,即踝管,进而发出纤维隔达管底,将管分成四个隧道.供屈肌腱、血管和神经通行。
    胫骨后肌腱鞘:近侧延伸于内踝上方约4cm处,远端终止于腱在舟骨粗隆抵止的近侧。
    趾长屈肌腱鞘:近端延伸于内踝上方2.5cm处,远端达舟骨平面。前邻胫骨后肌腱鞘,后方有胫后血管和胫神经通行。
    拇长屈肌腱鞘:近端约平齐内踝平面,远端达第一跖骨底平面。前邻胫后血管和胫神经。
    胫骨前肌腱止点与第一楔骨之间存在一胫骨前肌腱下囊。跟腱深面与跟骨之间存在一跟腱囊。

踝管

    踝管:为踝关节内侧的一个纤维骨性隧道。长20~25mm,横断面呈梭形,由一顶一底围成。顶为屈肌支持带,起自内踝后下方,止于跟骨结节内侧面。底由距骨、跟骨、关节囊、三角韧带及距下关节的相应部分组成。踝管内容物自前至后依次为胫骨前肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经及拇长屈肌腱。肌腱周围包以腱滑液鞘,上述结构被纤维隔分隔,形成四个管道,其间并含有少量脂肪结缔组织。胫神经在踝管内一般呈圆形,直径5-6mm,在踝管内发二感觉支,一为跟内侧支,穿屈肌支持带,分布足跟内侧皮肤;一为关节支,供应踝关节。胫神经出踝管后,即分为足底内侧神经和足底外侧神经。足底内侧神经为感觉支,供应足底和部分足趾皮肤;足底外侧神经为运动性,支配足内在肌。胫后动脉出踝管后,也分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。

足背外侧表面解剖

    足外侧面几乎全部着地,皮肤较厚。外踝 ( 1 )突出于后部,外踝后方,可触及腓骨长、短肌腱(2)。外踝前下方2.5cm处,可隐约摸到小的跟骨滑车突,腓骨短肌腱(3),位于滑突前上方,腓骨长肌腱(4)位于滑车突后下方,其后转入足底,此二肌腱可摸到。外踝前方有一凹陷,相当于踝关节平面(5)。凹陷前方的隆起为趾短伸肌肌腹(6)。足外侧中部有一明显隆起,即第五跖骨粗隆(7)。自外踝尖至第五跖骨粗隆之间的中点稍前,为跟关节隙,即跗中关节外侧部。第五跖骨粗隆前方可摸及小趾展肌(8),向前为第五跖骨头(9),小趾外展时明显。

足外侧面局解

    伸肌上、下支持带和腓骨肌上、下支持带均切除显示腓骨长、短肌、伸肌和有关血管。
    腓骨短肌:腱经外踝后方,腓骨长肌前方转至足的外面,沿跟骨外面前行,止于第五跖骨粗隆。本标本于抵止前束继续前行,抵于小趾。
    腓骨长肌:腱较长,经腓骨短肌后面,行于外踝后方,继转至跟骨外侧面,经滑车突下方转至足底。
外踝前动脉:由胫前动脉发出,经趾长伸肌腱与骨面之间至外踝,参与形成外踝网。
    外踝支:于腓动脉下端发出,参加外踝网,并发出跟支,参加跟网。
    外踝网:居外踝表面,由外踝前动脉,跗外侧动脉、腓动脉的外踝支和穿支等构成。
    跟网:在跟结节周围,由内,外踝网的分支.腓动脉的跟支等组成。

足底区局解

    足底肌皆切除,只余骨间肌、足底外侧神经深支和足底弓,并显示后肌和腓骨长肌的抵止。足骨间肌与手骨间肌相似,分骨间背侧肌与骨间足底肌两群与手不同的是.其排列以第二趾为中心。因此,第二跖骨最不活动。
    骨间背侧肌:为四块双羽状肌,位于跖骨间隙中.以两个头起自相邻跖骨的邻接面,二头相合经跖底深横韧带背侧,止于近节跖骨底两侧,第一骨间背侧肌抵于第二趾的近节耻骨底内侧和趾背腱膜。第一骨间背侧肌分别止于第二趾的近节趾骨底内侧和趾背腱膜,第二、三、四骨间背侧肌分别止于第二、三、四趾近节趾骨底外侧和趾背腱膜。在第二、三、四骨间背侧肌两头的夹角中,有跖底动脉穿支通过,到达足背。在第一骨间背侧肌两头的夹角中,有足背动脉终支穿过,到达足底。
    骨间足底肌:有三块,位于跖骨间隙稍下方,每块肌肉仅与一个跖骨相连。它们分别起自第三、四、五腓骨底及体的内侧面,经底深横韧带背面,止于同一趾的近节趾骨底的内侧和趾背腱膜。
    骨间背侧肌和骨间足底肌受足底外侧神经深支支配,而第四趾骨间隙的骨间肌受足底外侧神经浅支支配。骨间足底肌为内收肌,骨间背侧肌为外展肌。所谓内收、外展系以第二趾为中心,向其靠拢者为内收,由其远离者为外展。足骨间肌因足趾功能退化,远不如手骨间肌重要。


踝关节韧带

    距小腿(踝)关节为一轴性屈戍关节。胫骨下关节面和胫、腓骨内、外踝关节面构成踝穴,距骨滑车构成关节头。两踝间的距离即踝间径,男性平均为73.1mm,女性平均为66.Omm。两踝关节面呈向前开放约25°角。内踝宽而短,外踝细而长,内踝较为坚强。内踝高径男性平均为82.8mm,女性平均为73.9mm;外踝高径男性平均为68. 8mm,女性平均为63.6mm,外踝比内踝低,并稍靠后,因此,通过内、外踝的踝关节横轴斜向后外方约20°。距骨滑车关节面呈鞍状,前宽后窄,前端比后端宽约2mm。关节面在前后方向上微凸,在横向上微凹,中央有一纵沟,与足的长轴一致,向前外偏斜,距骨头、颈则朝前内偏斜,因此,距骨本身呈现扭曲。距骨内踝关节面基本斜向前外方,微凹。
    踝关节围绕关节周围,近端起自胫骨下关节面和内、外踝关节面周缘,远端止下距骨滑车关节面周缘和距骨颈上面,距骨颈位于囊内。关节囊前后薄弱,两侧被韧带增强。滑膜衬于囊的内面,上部突入于胫腓骨间隙约6 mm,但胫腓骨骺线居关节囊外;下部达距骨颈,因此,足跖屈时,踝前切口甚易进入关节腔。关节面之间有滑膜皱璧和脂肪垫,但踝关节周围无重要滑液囊。
    关节囊被下列韧带增强:
1.前韧带:只有少量纤维,由胫骨下关节面前缘向下外止于距骨颈上面。
2.后韧带:只有少量纤维由内、外踝后缘向中央集合,再向下抵于距骨后突后内侧结节。
3.三角韧带:居踝关节内侧。自内踝呈扇形向下.止于距骨、舟骨和跟骨,坚固地弥补了内踝短缺的部分。
4.外侧副韧带:包括距腓前、后韧带和跟腓韧带。
    距腓前韧带:位关节外侧,起自外踝前缘,水平走向前内,止于距骨颈外面紧靠距骨外踝关节面前方。较为软弱,于足跖屈及内翻时容易损伤。
    距腓后韧带:为外侧束韧带中最强者,位置较深。起自外踝内面的指状窝,水平向后内,经距骨后面,止于距骨后突外侧结节,较距胫后韧带长,两者均与拇长屈肌腱鞘融合。此韧带在外踝的附着点甚为坚强,因之,距骨与外踝难于分离。当足极度背屈、内翻或踝关节完全脱位时.此韧带受到最大应力。
    跟腓韧带:为一强韧的圆形纤维索,一般长12mm,宽5mm,起自外踝尖前方的压迹,行向后下方,达跟骨外面中部的结节,其长轴与腓骨长轴呈向后10~40°角,它的形状和方向与膝关节的腓侧副韧带相似。腓骨长、短肌腱跨过它的表面。跟腓韧带位于踝关节运动轴后方,在足背屈时紧张,足跖屈时松弛。在重荷位时,跟腓韧带呈松弛状态,允许跟骨作旋后运动;当跟骨随足旋后时,跟腓韧带呈垂直位并绷紧,此时,可用手指在外踝下方摸到绷紧的腓骨肌腱和跟腓韧带。同时它的机械效应得到改善,韧带在方向上的这一变化是由距跟舟关节运动轴的斜位引起的。
    跟腓韧带的形状、大小和方向可有变异。多呈索状,亦可为扇形;方向可垂直向下(0°),亦可垂直向后(80~90°);足旋后时的紧张程度也因人而异。有的人先天性跟腓韧带松弛,有的人踝关节可过度活动,跟腓韧带也可能较长。当足过度内翻时,此韧带可引起扭伤或破裂,韧带的破裂可导致关节脱位,因此,修复这条韧带甚为重要。

足的关节和韧带

    1、距下关节:又称距跟关节。由距骨凹陷的后跟关节面与跟骨凸隆的后距关节面构成。关节囊薄而松弛,附着于关节面周缘。纤维膜内面衬有一层滑膜,距下关节有一单独的关节腔。关节囊周围有一些短韧带把两骨牢固连接。
    2、距跟舟关节:介于距骨头、颈与跟骨和舟骨之间,距骨头很适合地活动于由舟骨后关节面、跟骨前关节面、中距关节面和跟舟足底韧带所组成的凹窝中。关节的位置可由距骨头来判断.在足内翻时,在胫骨下端前方3cm处可以看到和摸到距骨头。关节囊附于上述关节面周缘,连结上述三骨并围成一总的关节腔。关节周围借距舟韧带、跟舟跖侧韧带等连结。 距舟关节因为它与距骨和跟骨的前关节面相连,又包含在一个关节囊中,因此统称距跟舟关节。距舟关节是一典型的环窝关节,对足的内外翻起很大作用,但因为受周围骨骼及韧带的限制,活动不如一般球窝关节那样灵活。
    跗骨窦:是一锥形腔隙,位足外侧面距骨颈和跟骨前外面之间。其界限是:底为跟骨上面恰在关节面后方,内界为距骨颈,上界为距骨体,外界为距骨外侧突。
    跗骨管:为跗骨窦向后内侧缩窄形成的管,开口于跟骨载距突后方。管长15~20mm,宽3~5mm,高10~15mm。前界为距跟舟关节囊后壁,后界为距下关节囊前壁,顶为距骨沟,底为跟骨沟。
跗骨窦和跗骨管的长轴与跟骨外侧面形成约45°角。窦和管的容积为10c.c。在这狭窄的间隙中,紧密配列着一些韧带、结缔组织和血管。韧带有距跟骨间韧带、颈韧带、跗骨管韧带和伸肌下支持带的三个根。
    3、距骨和跟骨之间的韧带:距跟二骨之间,借短而强有力的韧带相连,这些韧带在走、跑、跳时,承受着强大的应力。距跟骨间韧带是距跟二骨之间最强大的韧带,横位于跗骨窦内,呈四边形,由前、后二束组成。前束附于跟骨前距关节面后方,致密的纤维斜向上前外行,止于距骨颈下面。后束附于跟骨后距关节面前方,粗大纤维斜向上后外行,止于距骨后跟关节面前方。距跟骨间韧带对于休息和活动时稳定距下关节起重要作用。它位于距、跟两骨之间的中心,并居于小腿长轴的延长线上。身体重力从小腿通过距骨滑车及距骨下方的关节面传递到跟骨,因此,距跟骨间韧带承受强大的应力,容易受到牵张和扭伤。
    距跟内侧韧带:细而强韧,起自距骨后突的内侧结节,斜向前下方,止于跟骨载距突后部和跟骨内面。此韧带的纤维与三角韧带交织,构成拇长屈肌健沟底壁的一部分。
距跟外侧韧带:为短而扁的纤维束,起自距骨外侧突,斜向下后,行于跟腓韧带前上方并与之平行。止于跟骨外侧面。此韧带有防止足向后脱位的作用。
    颈韧带:或称距跟前韧带,它是一强韧而具有弹性的韧带,平均长1 .96mm,宽11.6mm,厚2.8mm,宽为厚的4倍。此韧带完全位于附骨窦内,但居关节囊外,连结跟骨上面与距骨。下方附于跟骨上面的颈嵴、恰在趾短伸肌的前方,向上内行,止于距骨颈下外面的结节。颈韧带与水平面成45°角。颈韧带易于弯曲,富有弹性,它的作用可限制足的内翻。
    骨管韧带:位于跗骨管内,关节囊外,韧带平均长15mm,宽5 .6mm,厚1 .6mm。外端附于跗骨管的底,纤维向内上行约5mm;内端附于跗骨管的顶。跗骨管韧带的位置由于靠近距跟舟关节运动轴,因此,它对足的内翻或外翻起的限制作用很小或不起作用,主要维持距骨和跟骨在各种位置中的并列。
距跟斜束:此束外端与伸肌下支持带一道,附于跟骨上面上结节后方,向外行,外端与跗骨管韧带一道抵于跗骨管的顶。此束较小,功能意义不大。
    4、跟骰关节:由跟骨前方的骰关节面和骰骨后关节面连结而成。为一鞍状关节,关节面位于第五跖骨粗隆后方2cm,关节囊附于关节面周围,构成一单独的关节腔。关节囊的背侧有跟骰背侧韧带增强,关节囊的场面有跟骰足底韧带(足底短韧带)增强;此外,分歧韧带的跟骰韧带和足底长韧带等对跟骰关节亦起稳固作用。
    5、楔骰舟关节:由楔舟关节,骰舟关节、楔间关节和楔骰关节等组成,关节腔彼此相通。楔舟关节为舟骨前关节面与三个楔骨后关节面连结而成,为变形的平面关节。舟骨远侧面呈凸形,借低嵴分成三个小面,与楔骨近侧凹面相关节。骰舟二骨之间经常为韧带联合,形成关节者也不少见。三个楔骨之间组成楔间关节,近似平面关节,但关节面稍有弧度。外侧楔骨外侧面与骰骨内侧缘组成楔骰关节。此外第二、三跗跖关节和第二、三跖骨间关节亦与楔骰舟关节腔相通。
    6、跗骨间的韧带:跟骰背侧韧带,连结跟、骰二骨的上面,增强关节囊。跟骰足底韧带,亦称足底短韧带,作扇形,位足底长韧带深面,贴跟、骰二骨,与足底长韧带之间有少量疏松组织相隔。它是短而宽的韧带,极为强韧,从跟骨前结节,止于骰骨沟之后,此带对维持足的外侧纵弓起一定作用。足底长韧带,是足部最长的韧带,后方附于跟骨跖面,恰在跟骨结节内、外侧突的前方。深部纤维向前附着于骰骨下面的锐嵴和骰骨粗隆上,浅部纤维继续前内行,跨越骰骨的腓骨长肌沟,止于第三、四、五跖骨底。浅、深二部纤维之间作成一沟,腓骨长肌腱即由此沟通过。足底长韧带越过跟骰关节及骰跖关节的下面,有较大强度,对维持足的外侧纵弓起重要作用。分歧韧带,是一弹性纤维束,连于跟骨与舟、骰二骨之间。起于跟骨上面前部,向前分为内外二部:外侧部为跟骰韧带,内侧部为跟舟韧带。跟骰韧带抵于骰骨内侧背面;跟舟韧带斜向前内方,止于舟骨背外侧面。分歧韧带为连结第一列跗骨和第二列跗骨的主要韧带,被认为是跗横关节的钥匙,通过跗横关节截肢时,必须切断此韧带。跟舟足底韧带,坚韧而肥厚,由纤维软骨构成。起自跟骨载距突前缘,止于舟骨下面和内侧面。此韧带连接跟骨与舟骨,位于距骨头下方。韧带上面有三角形纤维软骨,与距骨头相接,构成距跟舟关节窝的一部分。韧带内侧缘与躁关节的三角韧带前部纤维相移行,外侧缘与分歧韧带的跟舟韧带愈合,下面的内侧与胫骨后肌键相贴,下面的外侧与拇长屈肌腱和趾长屈肌腿相贴。此韧带是维持足内侧纵弓的重要结构。胫骨后肌腱对该韧带及对距骨都有支持作用。由于胫骨后肌麻痹,对韧带失去支持,加上距骨头的长期压迫,因此可引起平足症。楔舟背侧韧带,为三条细而强韧的韧带,起自舟骨上面,向前外方,止于三个楔骨的上面。其中最内侧束位于关节内侧,与楔舟足底韧带相接近。骰舟足底韧带,连结舟骨下面与三个楔骨,并被来自胫骨后肌腱的几条纤维所增强。骰舟背侧韧带,起自舟骨上面,斜向前外方,止于骰骨上面。

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