病例资料
患者男，33岁，以“右侧肢体进行性无力，言语欠流利2月”入院。体检示：神清，格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow coma scale，GCS)15分；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反射灵敏；口角不歪，颈软；右下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体有颤抖，精细动作变差，余三肢肌力正常，四肢肌张力不亢，右侧巴氏征(+)，克氏征(一)，腱反射(++)。
头颅MRI检查示：额顶部近大脑镰处见团块状囊实性信号影，大小约6.5 cmx5.9 cm，内实性部分呈等T1和T2信号影(图1A、1B)，界限清；弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWl)呈高信号影(图1C)：液体衰减反转恢复相(fluid.attenuated inversion recovery,FLAIR)亦呈高信号影(图1D)，大小约2.5 cmx4.1 cm，增强可见明显均匀强化，呈宽基与脑膜相连，周围环以囊性信号影，内可见分隔，占位征象明显；中线结构右移，侧脑室前角受压变形，周围脑实质受压移位，并有明显脑膜尾征。根据患者临床表现及影像学体征考虑诊断为左侧大脑镰旁囊性脑膜瘤。
行显微外科手术治疗，术中左顶部大脑镰与肿瘤组织连接紧密，瘤体上方可见粗大的中央沟静脉，予以保护；打开囊壁，囊性液溢出，为黄色液体，肿瘤内实性部分呈红褐色，质软，血供丰富，予以全切；囊壁大部分切除，并予以充分电凝。术后MRI显示肿瘤大部分切除(图2)，患者病愈出院，未见明显手术并发症。术中快速病理：送检组织内细胞形态单一。无明显异型性和核分裂像(图3)，结合临床所述脑膜瘤不能除外。
术后常规病理：光镜下可见肿瘤细胞核型单一，呈漩涡状排列，无明显异型性和核分裂像，部分区域可见核内包涵体(图4)。结合影像学及常规病理考虑为脑膜瘤，WHO I级；免疫组化：肿瘤细胞表达细胞增殖相关核抗原Ki67约2％(+)，孕激素受体(progestin receptor，PR)(+++)，胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(-)，磷酸化组蛋白H3(PHH3)(++)，上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)(+++)，提示为上皮型脑膜瘤(图5)。
讨论
脑膜瘤是常见的颅内肿瘤，发病率约为13％～26％，占颅内肿瘤的第二位。具有肉眼可见的囊变和(或)坏死的脑膜瘤为囊性脑膜瘤，其占所有颅内原发脑膜瘤的1.7％一11.1％。脑膜瘤发生囊变后，其影像学特点有所改变，容易造成误诊，并且术前缺乏免疫组化及电镜等检查手段，误诊率极高。
囊性脑膜瘤在临床上发病率较低，主要见于婴幼儿，而本例患者为成人。临床上主要以Nauta分型为标准，其是根据囊与肿瘤实质部分的关系分为4型：I型肿瘤的囊腔位于瘤中央或深部位；Ⅱ型囊腔位于肿瘤远颅骨侧的边缘部位，囊壁为薄层的肿瘤组织；Ⅲ型囊腔位于肿瘤周围邻近脑组织，内囊壁为增生的胶质细胞构成；Ⅳ型囊腔位于脑组织与肿瘤之间的蛛网膜下腔，囊腔不位于脑组织和肿瘤内。Nauta I型、Ⅱ型的囊变可能与肿瘤的缺血坏死、出血积聚、透明变性，或是其自身分泌功能形成的液体进入瘤内形成囊腔有关。Nauta III型可能是由于脑膜瘤周围脑脊液滞留在肿瘤与脑组织之间，形成假性囊肿。如在此基础上周边发生粘连、增生，则进一步形成真性囊肿。Nauta IV型则是肿瘤压迫蛛网膜下腔而形成蛛网膜囊肿。本例患者囊腔位于脑组织与肿瘤之间的蛛网膜下腔，并且囊液为清亮黄色，属Nauta IV型。
因囊性脑膜瘤含有囊性成分，影像学表现常与恶性脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤及血管母细胞瘤等疾病相混淆。恶性脑膜瘤坏死囊变区较大，多成分叶状，表现为不规则厚壁囊腔伴结节。胶质瘤为脑内肿瘤，可累及脑膜，坏死囊变明显，多为厚壁环形强化，可见不规则瘤结节，瘤周水肿较明显。如果囊性脑膜瘤压迫瘤周静脉窦或局部静脉回流受阻，可导致瘤周水肿明显，与囊性转移瘤较难鉴别。海绵状血管瘤也可因瘤内出血而有囊变，而其大多发生在小脑，壁结节强化明显。只要多方位观察影像学表现，查明其与脑膜瘤的关系，明确壁结节部位，可鉴别诊断。并且囊性脑膜瘤在MRI增强成像时肿瘤实体强化明显，肿瘤周围的硬脑膜或硬脑膜蛛网膜出现扁平或线状增强的结构(脑膜尾征)。其对脑膜瘤的诊断敏感性为35％～79％，特异性高达81％一100％。有文献报道60％以上脑膜瘤MRI扫描时可出现“脑膜尾征”。
手术是目前治疗囊性脑膜瘤的首选方法。曾有学者认为囊壁是否强化对临床医生选择手术方案具有指导意义。Zee等认为囊壁在MRI增强检查时强化，可认为囊壁含有肿瘤细胞，手术需彻底切除以预防复发；如未强化，则为不含有肿瘤细胞。但其后期研究发现单纯通过术前影像学检查来判断囊壁是否含有肿瘤细胞存在误差。Senbokuya等在检查囊壁没有被强化的20例患者时发现，6例囊壁仍含有肿瘤。而Arai等在囊壁被强化的1例患者中发现没有肿瘤细胞出现。仅发现了微血管增殖。因此，单纯依靠术前影像学来判断囊壁是否含有肿瘤细胞是不准确的，获得及时有效的术中冰冻切片显得更为重要。因其影响到患者的预后。本例患者术中发现肿瘤与大脑镰连接紧密，对囊壁近全切除，并对残留囊壁充分电凝，以将术后复发率降到最低。
囊性脑膜瘤的病理类型可分为纤维型、上皮型、过渡型、血管瘤型等。有学者引述国外文献资料认为，肿瘤实质的信号改变与其病理类型有关，并与典型脑膜瘤一致。在纤维型脑膜瘤T2WI为高信号，上皮型及过渡型为高信号。本例T2WI为高信号，术后免疫组化提示EMA(+++)、GFAF(-)，证实为上皮型脑膜瘤，与文献报道一致。本例患者PR阳性率高。说明细胞分化好，恶性程度低。PHH3是一种核心组蛋白，在有丝分裂过程中染色质凝聚时达高峰，可作为一种有丝分裂标记。本例患者PHH3(++)，可见肿瘤的增殖活性较强。而另一个在整个有丝分裂期都出现的核抗原Ki67，其半衰期短，可以准确地反映细胞的增殖活性，在临床上是判断肿瘤复发的重要指标，>2％提示高复发率。本例患者Ki67为2％，说明肿瘤虽近全切除，仍存在较高的复发率。
综上所述，囊性脑膜瘤在临床上较少见，手术治疗是首选方法，其虽有几个特征性的影像学标志，但仍易与其他肿瘤相混淆，需依靠术后病理诊断才能确诊。
作者：南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科 倪红斌，梁维邦，王晶，金伟
来源：中华神经医学杂志2014年4月第13卷第4期
