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悬壶先生谈咳嗽用药

 事不宜急缓则圆 2014-09-16

悬壶先生谈咳嗽用药

我想谈一下我常用的一些治疗咳嗽的药,主要是治疗外感的,有些内伤的也可以用,但涉及不多。因为内伤咳嗽个人认为完全需要辨证,无巧可取。比如一个需要服用杞菊地黄丸治疗的咳嗽,把这个方剂每个药都讲一遍,意义不大,重要的是医生能认得到是这个证。
苏叶、前胡:这是从杏苏散里取出来的药对,因为药性平和,所以得到了广泛的运用。后来看到赵绍琴著作里《汪逢春治疗湿温病十法》苏叶和前胡都在用,所以就用得更滥了。苏叶具有解表、除湿、和中、解郁等功能;前胡兼具解表、化痰的作用,以前某些地方缺贝母,还有用前胡代贝母的用法。而四川地区湿邪偏重,所以有时即使风热的,少用点苏叶、前胡也可以,这与银翘散里用荆芥意义仿佛,但是必须配合辛凉或清热的一起用。所以在我的眼里,简直有点百无禁忌的味道。
柴胡、黄芩:这是从小柴胡汤里取出来的药对,具有疏肝解郁、和解少阳、清肝肺郁热的作用。需要指出的是使用这个药对,最好别是典型的温病或肝肾不足,柴胡劫肝阴,应该是相对于温病或典型肝肾阴虚患者而言的,因为就我的理解,只有在这两种情况下,才体现得出来。为什么小柴胡治疗咳嗽很万能,有一个说法,外感一般挟风,而风先入肝,柴胡、黄芩可入肝胆经祛邪,故此方治疗很多咳嗽有效,此说可备参考。当然内伤杂病的咳嗽此药对也很常用。
辛温解表药:如麻黄、桂枝、羌活、独活、细辛、苍术、白芷等。外感风寒,咳嗽重浊的,必须选用这类药,不然外寒散不掉,咳嗽很难痊愈。麻黄兼具解表、止咳的作用,是很理想的选择。一般炙麻黄止咳作用强于解表,生麻黄两者作用都强。李东垣有气虚麻黄配黄芪的用法,学了张景岳可以知道麻黄可以配熟地,当然阳和汤也是一个例子。于此可知麻黄的配伍还是可以很灵活的,只要有风寒无汗,而内有相应虚证,随证配用就可以。而不需要象许叔微那样先给病人吃小建中汤,再吃麻黄汤。可见治法也是不断发展的。桂枝可用于风寒误服清热药,而导致内陷胸膈的,因为桂枝可以温胸阳,且可以往外透发寒邪。仲景和叶天士都这么用,所以风寒误服寒凉药而出现胸闷、咳嗽的症状,此药很对症,这种误治现在比比皆是,所以使用的机会还是多。其实只要是风寒的咳嗽,不一定非得用麻黄、桂枝,只要风寒散去,一般咳嗽自止,所以羌活、独活也无不可,特别是适合二药归经者。细辛化痰作用很强,只要运用得当,特别是在一派清热化痰药中反佐细辛,长可收意外之效。苍术、白芷祛湿作用强,适合风寒而夹湿重者。
清轻疏透药:这类药很多,如荆芥、防风、苏叶、薄荷、蝉衣、僵蚕、银花、连翘、桑叶、菊花等。这类药我的用法是小剂量用,大剂量就不是这个作用了。比如荆芥、防风剂量大点,就是偏于辛温解表了。银花、连翘几十克地用,就是清热解毒,治疗外科疮疡一类的用法了。这类药我一般在5-10克间用,薄荷、蝉衣在 3-5克间用。薄荷用量稍大,发汗作用还是挺强的,而蝉衣在3-5克间疏透、解郁的功能已经满足使用了。当然典型的银翘散证,银花是重用的,但我觉得 10-15克也就足够了。个人体会,临床上很多所谓的热,不过是一个郁而已(温毒除外),根本不值得用大剂量的清热解毒药,随证选两三味清轻疏透的药,郁结一解除,热就散开了。所谓轻可去实,我觉得就可以指这种情况。这类药除了银花、连翘,都有明显的疏肝作用。常规情况下,有郁热的,可以微辛微温配微辛微凉,比如苏叶、荆芥、薄荷这样的搭配。这是我治疗咳嗽,除热的主要手段,而苦寒、甘寒常是佐用。
板蓝根、大青叶、贯众:这类清热解毒凉血之品,一般用于肺郁热很重,有呛咳症状的,一般用量也不重,5-10克之间。常用贯众,因此药本身具有一定止咳作用。
桔梗、杏仁;大力、瓜蒌仁:用于合并便秘的咳嗽。因为肺与大肠相表里,如果咳嗽而大便闭,必然热无下泄之机,则容易上逆犯肺,所以轻者用桔梗、杏仁;重者加大力、瓜蒌仁。如大便闭合并嗓子不舒服,用之更相宜。如果大便洗溏,就不宜用;但解起来不爽快,合并有湿热,也可以用。这种用法,也是我治疗便秘的一个手段。
千金苇茎汤:这是一个很好的化热痰的小方。我常用芦根,此药可养脾阴,尤其合生谷芽一起用的时候,这是温病学中的用法。芦根可养肺阴但不滋腻,还有一定往外透的能力,也可以止呕、利尿。所以芦根一药,兼具向外向下的趋势,既能散邪又能清补。合生谷芽还可养脾阴生肺阴,用了这个药,就可以减少滋腻之品,在湿气重的情况下用很合适。冬瓜仁蔬菜之种子,能养补肺,具有明显化痰作用,凉润而不滋腻,肺热有痰选用非常合适。苡仁健脾祛湿利尿化痰,也是一物而可针对咳嗽病症的多种病机。桃仁既能止咳,又能活血,瘀血不明显可换杏仁。此方真是化热痰妙品,芦根、冬瓜仁常用20-30克,苡仁常用10-15克,大剂量使用苡仁确可化掉浓痰,但是得配合补气补血之药。此药为历代妇科典籍中的妊娠禁用药,虽平常百姓将其与大米等同,但耗气伤阴之弊,还是很明确地。桃仁或杏仁根据情况5-15克之间。
温胆汤:这也是我常用的一个化痰小方,经常与其他药合用。温胆汤兼具化痰、祛湿、条畅气机、合胃之功,去肝、胆、心、脾胃、肺上痰浊从其结构上看就很明确。化寒痰可去竹茹,或直接用二陈汤,再加北细辛、制南星,这两味药化寒痰力量很强,一般各用五克,效果都很好;化热痰可选冬瓜仁、瓜壳、贝母、胆南星、鲜竹沥等之中一二味,用药技巧在于小剂量使用温胆汤,清热化痰的量稍微用重点。痰皆为阴邪,不宜一味用凉药,有陈皮、法夏稍微温燥一下,更容易化掉。
瓜壳:痰咳不爽用此药,兼具养阴、化痰两种作用。
川贝母、浙贝母:养阴润肺化痰用川贝母,且具有一定解郁之功,所以此药外感咳嗽投之不宜过早,以免敛邪,一般4-6克吞粉。浙贝母用于热重而痰多者,湿热化痰也常用此药,比如甘露消毒丹中我常用此药,常规10-15克。
冬花、紫菀、枇杷叶:止咳药我常用这三味,偏寒者用冬花、紫菀。一般用一味,比如冬花在处方后写五克。紫菀兼具降气通便作用,咳嗽而大便不通考虑用此药。枇杷叶偏热者咳嗽用。这些药常规用5-10克。
咳嗽可以涉及很复杂的病理,治疗起来一言难尽。唐步祺老为论述此病而有《咳嗽之辨证论治》一书问世,其治疗虚寒咳嗽部分是火神派的精髓,可师可法。我难望前辈项背,也不寄希望此篇文章能将咳嗽一病的治疗说清楚,这是一个很困难的课题,因为很多咳嗽对我而言可能都是临床棘手的难题。我只想写出自己的感受,成功的或失败的。阅读的朋友能有所借鉴,我就满足了。
 

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