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工伤赔偿协议书

 空中旗帜 2014-09-17

工伤赔偿协议书

      协议人(简称甲方):       

      协议人(简称乙方):

      乙方于2014年 月 日到甲方工地打工,2014年 月 日上午,乙方在工作时,不慎从工作架子上摔下致xx部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗,并支付了医疗费用。现在经治疗后现已痊愈康复,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方经过调解人的说和及友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上,达成如下协议,以资信守:

    1乙方系甲方工地雇员,在工地受伤,经医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经及时支付医疗费、生活费等费用,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇性补助金(以下合并简称一次性补助金”),甲方依法再支付一次性补助金费用人民币00000(大写:xxxxx )

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担,乙方身体今后出现任何问题均与甲方无关。

4、甲乙双方签署本协议后,乙方拿到甲方支付的一次性补助金,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任,不得再以任何理由纠缠,否则乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失。

  5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,此事调解人各执一份,

 

甲方(签字):                  乙方(签字):

20149月  日               20149月  日

调解人(签字):           

20149月  日 

 

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