【罕见病例系列】:男，15岁，咳嗽、咳黄色粘稠痰、发热1月余、呼吸困难20天加剧4天

发表时间：2010-9-15   来源：《中外健康文摘》2010年第20期供稿   作者：薛丽京  何  桥  邓晓华  刘  燕（广州市胸科医院病理科  广东广州  510095） 

        肺原发性间变性大细胞淋巴瘤是一种罕见的肺部恶性肿瘤，其发病率占淋巴瘤的1.0％以下。目前国内外文献中仅有散在个案报道。由于其临床表现无特异性，易与肺癌及肺结核等疾病相混淆。为进一步认识此病,现将本院收治的1例肺原发性ALCL并结合文献资料进行分析，探讨其临床及病理特征。
       
        临床资料  

        患者男性，15岁，因咳嗽、咳黄色粘稠痰、发热1月余、呼吸困难20天加剧4天于2004年10月19日入院。查体：气促明显，右肺扣诊实音，双肺可闻及湿啰音。胸片示右胸大片阴影，气管左移。纤维支气管镜示气管隆突增宽变形，右支气管开口完全阻塞，可见白色菜花状新生物, 表面粗糙；左支气管开口大部分阻塞，可见一半圆形肿物，表面光滑；活检病理诊断为间变性大细胞恶性淋巴瘤。CHOP方案（环磷酰铵、多柔比星、长春新碱、泼尼松）化疗1疗程后复查胸片：右肺门稍浓密，与前片对比，右下叶基本全复张。病人症状好转出院，现正在随访中。
        1.2方法  活检组织标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，HE染色。免疫组化染色为EnVision二步法。抗体及试剂盒均为长岛公司产品。
        2  病理检查结果
        2.1镜检  支气管上皮下见肿瘤细胞弥漫浸润,破坏支气管壁，大部分瘤细胞体积约相当于红细胞4倍大小，呈圆形或卵园形，胞浆丰富，嗜碱性或浅染，可见空泡或被吞噬的红细胞或淋巴细胞。瘤细胞核呈明显多形性，有不规则形、圆形或马蹄形，核膜下有粗糙颗粒状染色质，1-2个嗜碱性核仁，可见双核或多核瘤细胞。少量肿瘤细胞呈免疫母细胞型，有圆形的核，中央1个突出的嗜酸性核仁，核分裂像多见,另见有灶性凝固性坏死，间质中有中性粒细胞及红细胞浸润。
        瘤细胞体积较大，呈圆形或卵园形，胞浆嗜碱性或浅染；细胞核呈明显多形性，有不规则形、圆形或马蹄形，核膜下有粗糙颗粒状染色质；核分裂相易见HE染色40X。
        部分肿瘤细胞ALK染色胞核及胞浆阳性  EnVision二步法  40X。  
        2.2 免疫表型  肿瘤细胞ALK(+)，核膜及高尔基体区CD30（++），EMA（+），UCHL1（++），LCA（+），PCNA（++），vimintin（+），CD15（-），CD3（-），L26（-），CD68（-）。
        病理诊断：肺原发性间变性大细胞淋巴瘤。
        3  讨论
        间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是在1985年由Stein首先报道[1]，约占全部非霍奇金淋巴瘤的2％－7％。多数病例为原发性，少数继发于蕈样霉菌病或霍奇金病。ALCL常发生于淋巴结，结外ALCL多发生于皮肤，也可见于骨、肝、脾、肾、胸膜和食道等，发生于肺的ALCL甚为罕见。

        在英文文献中，最早是由Chott在1990年报道的[2]，到目前已有十多例报道[3]。

        3.1 临床特点 ALCL的发病年龄呈双峰型分布，好发于儿童、青少年（＜30岁和＞60岁），中位年龄为50岁，男性略多于女性。从我们收集到的病例来看，发病年龄为12－66岁，平均发病年龄为31.6岁，患者中以青少年占多数。肺原发性ALCL的临床表现主要有咳嗽、血痰、胸痛、发热、胸腔积液及呼吸困难。病变部位发生在气管及主支气管的有8例，第三级支气管以下的有10例；病变发生在左肺叶的有11例，右肺叶的有4例；2例发生在双侧，1例发生在气管。综上所述，其临床一般症状多为咳嗽、咳痰、胸痛；病变多发生于较大的支气管，左侧较多。
        3.2 病理学特点  ALCL的细胞形态学有几种变异型，包括普通型（70%）、淋巴组织细胞型（10%）、小细胞型（5%-10%）、此外还有一些未确定的组织学类型（巨细胞型、肉瘤型、印戒样型）。普通型ALCL镜下可见大而异型的瘤细胞，胞浆丰富，嗜双色或嗜酸性，胞核多样，形状怪异，可见单个或多个突出的大核仁；肿瘤组织中常见大量反应性组织细胞、浆细胞、中性及嗜酸细胞。所有变异型均有不同比例的标志性细胞（hallmark cell）：表现为肿瘤细胞体积大，胞质丰富，核偏位呈马蹄形或肾形，核旁胞质中常有一个嗜伊红区，标志细胞对诊断具有意义[4]。
        3.3 免疫组化特点  ALCL中属T细胞来源者约占2/3以上，表现为B细胞来源者约占12%，非T非B谱系（0型）者约占20%。在新修订的欧美淋巴瘤分类中，CD30阳性的B细胞淋巴瘤已不再作为ALCL的一个亚型。本组病例大部分表达T细胞抗原，小部分呈现“null cell”表型。几乎所有ALCL表达CD30抗原，但CD30并不是ALCL的特异性抗体，CD30（+）还可见于霍奇金病和一些T、B细胞淋巴瘤，甚至可见于胚胎性肿瘤。60%-80%的ALCL病例中可检测到ALK表达，定位于胞质或胞核，儿童ALK阳性率达92%，而成人仅为72%（P<0.001）。有学者认为ALK（-）的ALCL较ALK（+）的ALCL有更大的中位年龄，且更具侵袭性的临床过程[4]。
        3.4 鉴别诊断  (1)纵膈原发性ALCL：纵隔原发性ALCL常侵犯支气管黏膜及肺组织，并出现肺部症状，故诊断肺原发性ALCL必须先排除纵隔原发性ALCL浸润。(2)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma, HL)：原发于肺霍奇金淋巴瘤的结节硬化型合体细胞变异及淋巴细胞消减型较易与ALCL相混淆。（3）恶性纤维组织细胞瘤(Malignant Histocytosis, MH)：ALCL在组织学上的多样性与恶性纤维组织细胞瘤很相似，特别是肉瘤样型ALCL。但ALCL缺乏典型的席纹状及漩涡状结构，免疫组化有助于鉴别恶纤组不表达LCA和CD30。
        3.5 治疗方法及预后   原发于肺的淋巴瘤的治疗尚无统一标准。对于局限性肿块应外科切除，双侧病变或肺外浸润、复发或进展期通常采用化疗。目前成人多采用CHOP方案，儿童则采用成淋巴细胞淋巴瘤或Burkitt淋巴瘤的治疗方案。另外，造血干细胞移植可以使恶性淋巴瘤患者获得长期生存，并可能治愈。 综合文献报道，肺原发性ALCL预后较差。 ALK是ALCL的一项重要预后指标，ALK阳性病例5年生存率是79.8％，而ALK阴性病例5年生存率仅32.9％[5]。
参 考 文 献
[1]Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin’s disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: Evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells[J]. Blood，1985, 66(4): 848-858.
[2]Chott A,Kaserer K,Augustin I,et al.Ki-1-positive large cell lymphoma:a clinicopathologic study of 41 case[J]. Am J surg pathol，1990，14(5):439-448.
[3]Yang HB, Li J,Shen T. Primary anaplastic large cell lymphoma of the lung[J]. Acta Haematol，2007，118(3):188-191.
[4]史青，庞芸，陶琨，等.儿童间变性大细胞淋巴瘤临床及病理特征[J].肿瘤，2007，27（9）：747-749.
[5]Cerveny CG, Law CL, Mccormick RS, et al. Signaling via the anti-CD30 mAb SGN-30 sensitizes Hodgkin’s disease cells to conventional chemotherapeutics[J]. Leukimia, 2005,19(9):1648-1655.