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暑假来临，大批小儿及中、小学生的包皮环切术来袭，每天微博上的数十条私信，让我必须正儿八经的再次科普一次包皮环切术，恕我不能一一问答博友的问题，具体手术方法见我以前写的长微博，谢谢！
第三版人民卫生出版社的《泌尿外科手术学》主张：包茎、包皮过长均可妨碍排尿，排尿时尿液通过狭窄的包皮口受阻，尿液形成涡流，导致反复发作的包皮、阴茎头炎症、粘连及尿路感染，偶可致癌。所以对包皮过长宜早期手术，最迟也应在学龄前进行，一般在8个月-2岁施行包皮环切术。 我做了上万例包皮环切术，对美国儿科学会的主张深表赞同，对中国泌尿界更激进的手术适应征持保留意见。 我自己定下的包皮环切术的适应症，1：新生儿期及幼儿期的小儿（出生时-3岁）包皮过长及包茎，勿需处理，观察等待；2：5岁以上的小儿包茎，必须手术；3：包皮过长，能够外翻至冠状沟、没有粘连或少许粘连的小儿，不需要手术；4：包皮过长、可以外翻到接近冠状沟的小儿，手法分离粘连；5：包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口，是包皮环切术的绝对手术指征；6：成年男性，反复的包皮炎、龟头炎，建议手术。 小儿包皮环切术的年龄，个人认为5-7岁最佳，因为小儿基本懂事，能够配合局麻，最大的好处，待过了青春期的蓬勃发育时期，发育成熟的阴茎几乎看不出内外板的色素差异及手术痕迹。 每到寒暑假，门诊有大量的包皮过长的小儿被父母带着来医院咨询或预约包皮环切手术，年龄小于5岁的，劝退，不作特殊处理；大于5岁的，根据小儿的具体情况作出治疗意见，或等待观察或手法剥离或安排手术。 有许多家长，因为小儿包皮下的白色疙瘩来医院就诊，白色疙瘩是俗称的包皮垢，包皮过长及包茎的原因，小儿排尿时，尿液也渗入包皮与冠状沟粘连之间的一些小空隙，与包皮内板的皮脂腺发生化学反应，变成了包皮垢，合并异味，长期积存的包皮垢逐渐变成坚硬的块状，让家长误认为是长了“瘤子”。 新生儿期及幼儿期的小儿（出生时-3岁），这种情况勿需处理，待他们5岁以后再来医院由医生决定治疗方式。日复一日的外翻包皮及清洗是一件艰难的任务，手法翻转及清洗方法不当反而会造成小儿的病情加重，除非是反复合并尿路感染及龟头炎，行包皮环切术是最有效的治疗手段。 包皮过长、可以外翻到接近冠状沟的小儿，用手法分离粘连可以获得良好的效果，剥离的时机选择在小儿5岁以后，小儿能够在家长及医生的诱导之下接受治疗。 有天我去朋友家里玩，朋友的儿子恰好属于这种类型，我指着小堆白色包皮垢对他说：“这是虫虫哦，不弄出来会吃掉鸡鸡的，以后你就像女孩子一样蹲着屙尿了。” 他同意我手法帮他剥离，真的很痛，就在他要拒绝我继续进行下去的时候，我突然嚎啕大哭：“虫虫把叔叔的手咬了，痛死我了。” 他赶紧拍着我的背，用极端扭曲的痛苦表情安慰我：“叔叔，我不哭你也别哭啊！” 随后的每一天，我的朋友坚持为他的儿子作包皮外翻及清洗，每天外翻是为了避免包皮与冠状沟重新粘连，清洗用清水就可以了，千万不要用肥皂及沐浴露，肥皂及沐浴露的碱性会刺激到包皮内板的皮脂腺，重新沉积包皮垢。 包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口，是包皮环切术的绝对手术指征，手术可以达到彻底清除包皮垢及外露龟头的目的。 业界公认的手术方法有三种，1：背侧切开包皮环切术；2：袖套式包皮环切术；3：包皮环套术。包皮环套术是目前最风靡的术式，简单、省时省力，各地的医生按照自己喜欢及熟悉的方式进行包皮环切术。 有一个误区需要纠正。 不行包皮环切术会影响小儿的发育吗？答案是：不会，隐匿型阴茎除外。 医院后勤处的张胖子找我预约他儿子的包皮环切手术，尽管我对做包皮环切术已经深恶痛绝，还是一口应承下来了。 只有中午加班了，张胖子把他儿子带到了门诊手术室，让我心里略有些不爽的是，老张把他弟弟的儿子也带来了，我倒抽一口凉气，两个孩子，一个9岁，一个7岁，都是小胖子。 胖子小儿与胖子成人的共同点：跑步时腹部的抖动幅度明显超过鸡鸡。胖子小儿行包皮环切时，常因耻骨前脂肪堆积而增加手术难度；胖子成人则因那一层浑圆的肚皮相隔，再也见不到曾经笑傲江湖的鸡鸡。 我与张胖子打哈哈：“你太可怜了，胖得只剩肉了，再不减肥，以后坐下都成问题，必须要两根板凳，一根搁屁股，一根搁肚皮。” 泌尿外科医生都不喜欢给胖子小儿做包皮环切术。 先做张胖子的儿子，9岁，56公斤，比我还重，肥胖，阴茎完全被耻骨前的脂肪埋进去了。 这熊孩子，一堆肥肉，还胆小如鼠，估计经常在医院玩的缘故，懂不少医学专用名词。 “叔叔，为什么没有如无痛人流一样的无痛包皮啊？” 我耐心解释：“那得全麻，全麻会影响你的记忆力，你以后要变成瓜娃子，何况你爸爸要多花1000块钱，划不来，这样吧，你接受局麻手术了，节约下来的1000块钱归你。” 我对着张胖子使眼色，张胖子心领神会：“那是肯定的，乖儿子!” 对实在不愿意接受局麻的小儿，手术前采用丙泊酚静脉滴注作全身麻醉，缺点是增加了手术成本，需要麻醉师给药及进行心电监护、呼吸监测，丙泊酚静脉滴注后，迅速分布于全身，40秒钟内小儿产生睡眠状态，我喜欢称呼丙泊酚为“幸福牛奶”，因为它状如牛奶一般的白色液体，小儿在完全无痛的情况下接受手术，手术医师应该迅捷的完成手术，以防止过多丙泊酚进入体内产生副作用，但不会影响术后小儿的记忆力及智力，包皮环切手术前医生一般与家长联合欺骗小儿，最常用的借口是，1：鸡鸡里有虫虫，不逮虫虫出来会吃掉你鸡鸡的；2：不把包皮切掉，鸡鸡是长不大的，以后你就娶不到媳妇了；3：全麻以后你会变成傻瓜，何况局麻也不痛，就像蚂蚁咬了你一下。 手术真是艰难，得一边用手指牵拉出阴茎一边用手掌下压住脂肪，汗流浃背的做到一半，张小胖搞死也不要我继续进行下去了，他说他爸爸是骗子，譬如去香港迪士尼，都三年了，没有兑现对他的承诺。 赶紧叫手术室外的张胖子送了1000块钱进来，张小胖数着那一沓钞票，流下了幸福而痛苦的热泪。 过于肥胖的小儿，泌尿外科医生常常拒绝为他们做包皮环切术，或者干脆安排他们入院手术，不少泌尿外科医生喜欢切除耻骨前多余的脂肪，将阴茎与阴囊交界处的皮肤用缝线固定在浅筋膜表面，术后才能恢复正常的外观。 我不喜欢这样做，依然按照我的手术方式进行，尽管做出来的效果很难看，会阴部只有个类似肚脐的眼，费尽扒开，才是胖小儿的鸡鸡，不过放心好了，发育成熟，阴茎会钻出来的。 这是我手术时间最长的包皮环切之一，一般的小儿，15分钟搞定，张小胖耗费了我45分钟。 接着做第二个，张胖子7岁的侄儿，躺上手术台，我拼命掏出他的阴茎，包茎、阴茎皮肤背侧短、腹侧长，切开后肯定也是内板多、外板少，诊断为隐匿型阴茎，得入院行隐匿阴茎矫正术。 一听说住院，张胖子的胖侄儿立即嚎啕大哭，他以为可以故技重施，学他哥哥一样敲诈1000块钱到手。 张胖子忧心忡忡的问我：“等他长大点再做，行吗？” 我回答：“不行，因为影响发育。” 正常阴茎皮下有一层疏松而无脂肪的筋膜，叫肉膜，它将两层包皮隔开，肉膜有很强的弹性，所以阴茎体能够在皮下自由的滑动。 隐匿性阴茎在临床上并不少见，发病机制尚不明确，表现为肉膜短缩、增厚，形成无弹性的纤维索带，限制了阴茎的伸出。 做手术那天，张胖子的弟弟及弟媳来了，两口子很焦急，不停问我：“能治好吗？” 我淡然的笑笑：“在青春期前手术，患儿有痊愈的机会。” 其实我想说肯定痊愈，但目前日趋紧张的医患关系造成了医场上的潜规则，医生与家属术前谈话时，会有意夸大治疗或手术的风险，以更好的保护自己，对一般的朋友也不例外，越来越多的医生，把患者及家属当成了潜在的敌人，当最后的治疗效果没有达到预期的效果，多数患者及家属变脸比变天还快。 对于隐匿性阴茎，许多二级医院的医生也未能充分认识到此病的解剖学变异，当成一般的包茎来施行包皮环切术的不胜枚举，术后不仅不能恢复阴茎的正常解剖位置，而且容易发生包皮口狭窄及皮肤短缩，给今后的治疗增加更大的困难。 隐匿性阴茎的手术并不复杂，需要切除所有增厚、无弹性的肉膜及纤维索带，对包皮进行裁剪，扩大包皮腔，保证阴茎体固定和阴茎头外露良好。 还有一种比较常见的阴茎发育畸形，蹼状阴茎，指阴囊的皮肤延伸到了阴茎的腹侧（系带侧），阴茎发育正常，因为阴囊的皮肤延伸，造成部分阴茎皮肤与阴茎体不附着，这种情况一目了然，家长都可以对自己的宝贝儿子进行检查，大部分蹼状阴茎的手术采取横行切开蹼部皮肤，使阴茎与阴囊分开，并将阴囊固定在阴茎根部，纵形缝合切口，简单的物理学原理，横行切开纵形缝合，阴茎的皮肤自然就拉长了。当然，少数严重的蹼状阴茎，需要作复杂的皮瓣转移。 包皮环切术后有哪些注意事项呢？ 最好休息1-2天，少活动，避免出血，酌情使用抗生素及止痛药，在中国，包皮被列为Ⅰ类手术（无菌手术），按照史上卫计委出台的最严格的抗生素的合理使用原则，医生在术后开具抗生素的处方是违规的，实在是矫枉过正，许多医生无奈之下只有在包皮过长的诊断上加上一个虚假的合并包皮炎。 饮食上，不吃躁辣食物、不喝酒。 所以，不要小看小小的包皮手术，小手术蕴含大智慧，尤其是阴茎看起来很小或者阴茎埋藏进脂肪内的患儿，最好到三甲医院找临床经验丰富的医生看病。 |
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