慢性溃疡性结肠炎 治疗全面详解

慢性溃疡性结肠炎 治疗全面详解

溃疡性结肠炎，简称溃结，溃疡性结肠炎是一种原因不明的以直肠、结肠黏膜非特异性炎症、溃疡形成为主的病变。临床主要症状有腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。

一、溃疡性结肠炎的临床表现

有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

二、 结肠镜检查 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

（1）粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。

（2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。

（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。

三、钡剂灌肠检查主要改变

（1）粘膜粗乱及（或）颗粒样改变；

（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；

（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

四、粘膜病理学检查 有活动期与缓解期的不同表现。

溃疡性结肠炎的活动期

（1）固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

（2）隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

（3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

（4）可见粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。

溃疡性结肠炎的缓解期

（1）中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；

（2）隐窝大小形态不规则，排列紊乱；

（3）腺上皮与粘膜肌层间隙增大；

（4）潘氏细胞化生。

五、溃疡性结肠炎的手术

1、结肠直肠切除加回肠造口 全结肠直肠切除、永久性回肠造口术是治疗的标准术式之一。该术式多用于全结肠型或长期服用激素、肛门失禁病人，身体状况较差的老年人及并有直肠癌的病人。其优点：既能治愈，又能降低有10年以上病史者发生结肠癌的危险；能缓解该病的肠外症状（如皮损、关节炎）；手术费时少，可以一期完成，尤其是对年龄较大、体质差的病人不失为良好术式。其缺点为：术后永久性回肠造口不易管理，病人常难以接受，且有30%的病人还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症。5%左右的男性病人可能出现性功能障碍。徐州市中医院普外科吴建华

2、全结肠直肠切除回肠贮袋造口 1972年设计了可控制式造口，即用一段小肠制成贮袋，再用一段肠管制成一个单向生物瓣，使之能暂时贮存并控制大便。该术式国内应用较少。术后大部分病人能完全控制气体及粪便，无造口周围皮肤刺激或不良气味，但因腹部仍有造口，并需每日多次插管引导排便排气，病人仍多感不便。

3、结肠全切或次全切除直肠保留（回直肠吻合或升结肠直肠吻合） 全结肠切除回直肠吻合术对于少数病变主要位于结肠、直肠无病变者可考虑，手术操作简单，可以避免术后骶前出血、感染及贮便功能、排尿和男性性功能障碍等并发症，但有术后复发的危险，故术后需内镜监测。因术前长期腹泻，肛门括约肌功能不良，术后回肠排出物量较大时会引起肛周皮肤严重糜烂，病人极为痛苦。会阴部无法使用造口袋，会严重影响病人休息，生活质量很差"近年由于回肠贮袋肛管吻合术恢复性手术的发展，回直肠吻合术为多数外科医生摒弃。严重直肠炎、合并肛周疾病、肛门失禁及直肠病变不典型增生者为该手术的禁忌症。

4、结肠全切回肠肛管吻合术 由于保留了肛门括约肌功能，病人的生活质量明显提高，因此受到普遍欢迎。该手术禁忌证是：肛门失禁、直肠肿瘤。老年人由于肛门括约肌比较松弛，也不适宜进行此种手术。报道，该手术治疗效果良好，短期和远期并发症少，病人手术2年后平均每日大便3—6次。

5、全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术 该术式目前被认为是择期手术的标准方式。随着双吻合器、三吻合器的广泛应用，手术也变得更快捷，出血减少，贮粪功能提高，减少了感染和夜间大便失禁的发生率，适用于低位直肠无癌变、体质尚好，且肛门括约肌功能良好者。其优点是：既彻底切除了病变部分又保留了肛门排便功能，其贮袋可减少排便次数，生活质量较好。缺点是：术后盆腔感染或吻合口漏是该手术最严重和难治的并发症"吻合口狭窄。主要原因是回肠远端缺血或吻合口有张力，以及局部感染或吻合口瘘，其发生率在4%~16%。合并有肛周病变甚至感染或肛门失禁时贮袋失败率较高，应尽量避免"贮袋相关并发症：贮袋炎最常见，发生率在31%左右，其确切的发病机制尚不明确"贮袋瘘的发生率为2.8%~9.7%，常表现为贮袋肛周皮肤瘘或贮袋阴道瘘。

六、溃疡性结肠炎的治疗

一、溃疡性结肠炎的活动期处理

1、轻度溃疡性结肠炎的处理：可选用SASP制剂，0.75-1.0g/次，3次/d口服；或用相当剂量的5-ASA制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5-1g/次，2次/d;氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100-200mg/次，每晚1次保留灌肠，或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。

2、中度溃疡性结肠炎的处理：可用上述制剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松30-40mg/d，分次口服。徐州市中医院普外科吴建华

3、重度溃疡性结肠炎的处理：一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：

（1）如患者尚未用过口服类固醇激素，至少可口服泼尼松40-60mg/d，观察7-10天，亦可直接静脉给药。已使用者应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基泼尼松48mg/d，未用过类固醇激素者亦可用促肾上腺皮质激素120mg/d，静脉滴注。

（2）肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。

（3）嘱患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。

（4）便血量大，Hb 90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。

（5）营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。

（6）静脉类固醇激素使用7-10天后无效者可考虑环孢霉素静滴注每天2-4mg/kg体重。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。

（7）如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。

（8）慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。

（9）密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。

二、溃疡性结肠炎缓解期的处理

症状缓解后，应继续维持治疗至少1年或长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡。

温馨提示：慢性肠炎者不可使腹部受寒，晚上睡觉时，要注意腹部保暖；要祛除焦躁的情绪，尽量保持心平气和，有助于疾病的康复。