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作者：广东省人民医院心内科，广东省心血管病研究所 陈鲁源；暨南大学附属第一医院心内科 刘福成 脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）具有共同的危险因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动少和饮酒等。我国脑卒中的年发生率为250/10万，冠心病事件的年发生率为50/10万。目前关于冠心病合并脑血管疾病的发生率尚无明确的数据。一项1802例老年患者的回顾性调查结果显示，32%的冠心病患者合并缺血性脑卒中，56%的缺血性脑卒中合并冠心病。另一项较大规模的临床研究表明，急性缺血性脑卒中患者住院期间的急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）发生率为2%（211/9180），这些并存AMI的患者一年后死亡率可高达56%，提示预后十分不良。患者发生急性脑梗死平均8（6~11）d后行冠状动脉造影检查，发现无冠心病病史的患者中有26%合并无症状性冠心病（冠状动脉狭窄＞50%）。缺血性脑卒中也是AMI的重要并发症，2%～5%的AMI患者1年内发生缺血性脑卒中，其中80%在AMI后2周内发生。新发心房颤动、慢性心房颤动以及既往有脑卒中史是AMI后发生缺血性脑卒中的重要预测因子。 降压治疗在脑卒中和冠心病二级预防中的获益已十分明确，但是有关脑卒中合并冠心病患者的降压策略研究较少。缺血性脑卒中合并冠心病的血压管理较为复杂，现就这类患者的血压控制和血压靶点的取舍做一些探讨。 一、缺血性脑卒中恢复期合并冠心病的降压策略和血压靶点 一般认为，缺血性脑卒中急性期之后应降压治疗，以降低脑卒中复发和其他血管事件。中国缺血性脑卒中或短暂性脑缺血患者的血压控制状况调查结果发现，我国既往无高血压病史的缺血性脑卒中患者，血压控制率（＜140/90MM Hg，1mmHg＝0.133kPA）仅为73%，而高血压合并糖尿病患者的血压控制率更低，只有11%。这些患者服用降压药物的比例只有79%，未服药的主要原因有自行停药（47%）以及医生未建议服药控制血压（27%）。由此可见我国缺血性脑卒中患者的血压控制形势严峻。 脑卒中患者血压处于何种水平应开始降压治疗呢？培哚普利预防脑卒中再发研究（perindopril protectection against recurrent stroke study,PROGRESS）分析了对不同基线血压水平的脑血管疾病患者给予降压治疗对脑卒中再发事件的影响，并与安慰剂对比。结果显示，降压治疗分别使基线收缩压≥160、140～159及120～139mmHg的患者脑卒中再发相对风险下降39%、31%和14%。 《中国高血压防治指南2010》建议，稳定型冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高AMI的高血压患者，目标血压水平一般＜130/80mmHg。脑血管疾病在非急性期血压控制一般目标＜140/90mmHg，理想目标≤130/80mmHg，双侧颈动脉严重狭窄者适当放宽血压目标。因此，如果脑卒中恢复期合并冠心病，那么理论上血压宜＜130～140/80～90mmHg，然而相关指南对此普遍未推荐；唯有英国2008年脑卒中指南推荐若脑卒中患者合并冠心病，最佳靶目标为140/85mmHg，患者同时存在双侧颈动脉狭窄＞70%，其收缩压靶目标宜调高到150mmHg。 由于既往在脑卒中后的研究中并无不同血压水平为靶点的研究，目前我国正在和欧洲高血压协会（European Society of Hypertension,ESH）合作进行一项名为“脑卒中后患者最佳血压控制方案的随机临床试验”，拟入选半年内发生脑卒中的患者5000例，将收缩压分别降至145～135、＜135～125、＜125mmHg水平，为脑卒中后的血压控制目标值提供最新的科学证据。由于该研究确定的是最佳血压范围而不是某一个血压的靶点，这对于临床实践更有实际意义。尽管如此，脑卒中后降压目标值的确定仍需要体现个体化的原则。另一个需要关注的问题是，降压药物的选择与预防脑卒中再发事件的关系。脑卒中后抗高血压治疗研究（post-stroke antihypertension treatment study,PATS）和PROGRESS的结果表明，无论是否患高血压，发生任何类型的脑卒中应用吲达帕胺或培哚普利联合吲达帕胺治疗，可降低脑卒中再发风险。在PROGRESS研究中，单用培哚普利仅减少5%的脑卒中再发危险，而培哚普利与吲达帕胺联用则可减少43%的脑卒中危险，提示血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）与利尿剂联用效果更好。 需要注意的是，PATS、PROGRESS研究入选的患者发生急性脑卒中4周（平均数月后），而PRoFESS入选的患者平均发生急性脑卒中15d，因此，脑卒中发生后启动降压治疗的时机与脑卒中复发的预防效果有关。 二、急性缺血性脑卒中合并冠心病的血压控制和血压靶点 缺血性脑卒中的急性期常见血压升高，约占患者的80%。血压升高的原因可能是多方面的，包括原发性高血压、急性颅内压增高引起反应性血压升高（称为库欣反射）、膀胱充盈、疼痛、情绪激动、隐蔽性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。2/3的患者即使不进行降压治疗，升高的血压大约也会在4d时出现下降，1～2周内变化很大。因此，血压降低有可能减少来自侧支血管的梗死灶周边缺血区的血液灌注，导致神经元丧失和梗死范围扩大。另一方面，急性脑卒中后血压正常或降低常提示严重脑损伤、合并冠心病事件或心力衰竭。因此，血压过高或过低都会导致急性缺血性脑卒中预后不良。 目前认为，在急性缺血性脑卒中发生后的第1周内，临床医师不应常规使用降压药物，特别是发病24H内对血压升高患者的处理应谨慎。2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》认为：单纯脑梗死时如果血压＞200/110mmHg，可给予缓慢降压治疗，合理目标是24H内血压降低15%。《中国高血压防治指南2010》提出，除非收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，脑卒中发病3d后可对这些心血管急症按相应原则处理。至于急性缺血性脑卒中溶栓前的血压，两个指南都主张应控制在180/100mmHg以下。 对于合并冠心病的患者，血压升高会增加心脏负荷、加重心肌缺血。曾报道1例56岁男性突发右侧肢体偏瘫1d，3月前曾患心肌梗死，一直服用ACEI和β受体阻滞剂。入院时停用了所有的降压药，次日晨患者诉胸痛，收缩压升至160～180mmHg，急诊心电图和酶学提示非ST段抬高心肌梗死。该病例表明，通常的急性缺血性脑卒中的血压处理原则，并不完全适用于合并冠心病的患者。因此，急性缺血性脑卒中患者，若有陈旧性心肌梗死或冠状动脉介入治疗史，当收缩压＞200～220 mmHg 或舒张压＞110～120mmHg时降压靶点需要下调。启动降压的时机是否可考虑收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg？ 既往有脑卒中病史的患者若发生AMI，如果血压水平中度以上升高（达到2级或3级高血压水平），就应积极控制血压。但在制定治疗策略时，也会碰到如何改善心肌梗死预后与脑血管获益之间的平衡问题。由此可见，目前对于急性缺血性脑卒中合并冠心病患者，除非发生AMI、重度心力衰竭而明确需要立即较大幅度地降低血压之外，合并其他类型的冠心病时的血压控制策略及目标仍不清楚，需进一步研究加以明确。 高达40%的急性脑卒中患者在入院时即已采用降压治疗，是停用还是继续降压治疗，是一个令人感到困惑的问题。《中国高血压防治指南2010》和2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》均建议，这类患者如果神经功能平稳，可于脑卒中24H后开始恢复使用降压药物。“脑卒中后继续或停止使用抗高血压药物的协作研究”（continue or stop post-stroke antihyper-tensives collaborative study,COSSACS），旨在评估在急性梗死性或出血性脑卒中发生的最初48h内持续或非持续的降压治疗是否影响短期（2周）和长期（6月）的致死和致残率。该研究结果提示，高血压患者发生急性脑卒中后继续使用降压药物是安全的，但不能减少2周内的致死和致残率，也不能降低24周时的心血管事件发生率或总死亡率。由于原计划纳入2900例患者，实际上因试验提前终止仅纳入763例患者，因此COSSACS研究的统计学可信度明显不足。 目前正在进行的“硝酸甘油在脑卒中的疗效试验”，是一项前瞻性国际多中心随机双盲安慰剂对照试验，拟将脑卒中发病48h、收缩压在140～220mmHg范围内的患者，随机分为降压药继续或暂停治疗7d两组，共需要纳入患者约5000例。该研究的主要转归指标为12周时的病死率和改良的Rankin量表评分，其目的是评价缺血性和出血性脑卒中后立即经皮给予硝酸甘油的危险性和益处，并确定是否继续应用脑卒中前所服用的降压药。 对于缺血性脑卒中合并冠心病患者的降压治疗，因缺乏可靠研究证据，尚有很多问题还不确定。恢复期患者的降压目标虽然不十分明确，但一般应该控制在140/90mmHg以下。急性期的早期降压目标值，何时启动降压治疗或开始恢复原用降压药等问题，需要个体化对待。急性缺血性脑卒中患者若有冠心病史，降压靶点较一般急性脑卒中患者需要下调；既往有脑卒中病史的患者若发生AMI，降压靶点较一般冠心病患者需要适度上调。只有通过不断地探索和研究，才能进一步提高治疗水平，使患者获得最好的转归。 |
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