干眼症

宣通玄府之法治疗干燥性角膜结膜炎

http://www. 2009-9-10 14:57:17 中华眼科在线

干燥性角膜结膜炎(keratoconjunctivitis sicca,KCS)是泪腺分泌不足引起的干燥性眼表面的慢性炎症。我们根据眼科玄府理论〔1〕，自1997年起，对本病治疗采用宣通玄府之法，取得一定疗效。 　　1　资料和方法 　　干燥性角膜结膜炎患者共30例，男5例，女25例，均为双眼患病。年龄最小38岁，最大75岁，平均52.27岁±5.12岁。病程最短7d，最长10年，平均16.17月±15.07月。其中伴关节炎2例，确诊为干燥综合征1例。泪液分泌量测定(Schirmer法)＜5mm/5min者22只眼，5～8mm/5min者26只眼，8～10mm/5min者12只眼。角膜剥脱轻度者38只眼，中度者14只眼，重度者8只眼。泪液膜破裂时间及泪液溶菌酶电泳测定资料不全。 　　诊断标准：参照国家中医药管理局发布的中医病证诊断标准：①目珠干燥，失去莹润光泽，白睛微红或不红，黑睛生翳，眵粘稠。②眼干涩、磨痛、畏光、可伴口鼻干燥。③泪液分泌量测定，多次Schirmer法＜10mm/5min，角膜荧光素染色阳性。 　　治疗：采用宣通玄府法，自拟处方或随证加减。每日1剂，日服2次，1月为1个疗程，基础方：川桂枝6g　西河柳12g　浮萍12g　云母石12g　南北沙参各12g。若有神疲肢软，则加黄芪、党参，益气升阳；若见头晕耳鸣，腰膝酸软，则加黄精、何首乌，补益肝肾；若眼胀痛，视物昏糊，则加夏枯草、葛根、野木瓜，清肝明目。 　　2　结果 　　疗效标准：治愈：自觉干燥症状消失，角膜Fl(-)，Schirmer多次大于10mm/5min。好转：症状减轻，角膜染色减少，Schirmer测定泪液分泌量有所增加。未愈：症状无改善，角膜染色无变化或增多，Schirmer多次测定泪液分泌未增加。 　　30例60只眼经2个疗程治疗，治愈7只眼，好转39只眼，未愈14只眼，有效率为76.67%。 　　3　讨论 　　泪腺分泌使眼球表面形成一层泪液膜，泪液膜使眼角结膜表面保持一定的湿润度，并提供营养、代谢、灭菌及抗体。泪腺分泌减少可形成干燥性角膜结膜炎〔2〕。干燥性角膜结膜炎可由单纯泪腺分泌减少所致，亦可与鼻、口腔、皮肤等干燥同时发生，为原发性干燥综合征，还可以由全身病所继发，如风湿性关节炎等。近来认为本病好发于闭经期前后妇女，与自身免疫机能失调有关。本组病例显示男/女为1/5，年龄平均为52.27岁±5.12岁。 　　干燥性角膜结膜炎属中医“神水将枯”范畴，其病机为郁久化热，伤津耗气，养阴清热法为临床治疗之常法。我科邹菊生运用眼科玄府理论论治本病，采用宣通玄府之法，获得较好疗效。玄府一词最早见于《内经》，在《灵枢·小针解篇》：“玄府者，汗孔也。”可知玄府指皮肤之汗孔。从五轮学说中轮脏相关推论，肺主皮毛，白睛属肺，结膜位于白睛表层，则结膜上皮中分泌泪液的杯状细胞、副泪腺和开口于颞上穹窿部结膜的泪腺均属于玄府。故泪腺分泌减少的中医病机为玄府郁滞，津液不输，郁久化热，伤津耗气。《中国医学百科全书·中医眼科学》对眼科玄府学说的定义为：“眼中玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”从此定义来看，本病可从玄府论治。治疗拟宣通白睛玄府，自拟处方中君药桂枝辛温不燥，具有解肌发表，温经活络，通阳化气之功；西河柳、浮萍归肺经，具发汗解表透疹之效，为方中臣药；南北沙参、云母石养阴生津，且制桂枝辛温，而云母石又安神止汗，还可防君药发汗过多。诸药合用，共奏宣通玄府，解郁生津之效。现代药理学指出〔3〕，桂枝中含有桂皮油，有中枢性及末梢性血管扩张作用，可促进血液循环，桂枝水煎剂及醇提取物还具抗菌、抗病毒作用。

1.1物理治疗

适用于脂质分泌过少或脂质异常导致泪液蒸发过快引起的脂质缺乏型干眼。最常见的是睑板腺功能障碍，主要是清洁眼睑，坚持按摩、热敷和擦洗眼睑，从而促进睑板腺的脂质排出。还可增加室内湿度以减少泪液蒸发^[1]。

1.2局部泪液替代剂

局部泪液替代剂分为人工泪液和自身血清两种。

人工泪液点眼为干眼症主要的治疗方法，人工泪液除了湿润眼表，还有促进角膜上皮恢复，治疗泪腺病变，营养视神经等作用^[1]。新型人工泪液的开发在维持粘稠性和延长泪液眼表停留时间上有了很大的改进^[2、3]。但也有导致眼部刺激，视物模糊，眼睑粘重感的问题。而且这些人工泪液最主要的缺点是含防腐剂、稳定剂和其它一些添加剂。值得注意的：不应认为人工泪液滴的次数越多越好。实际上，一天最好不要超过6次，因为过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，相反会加快泪液的蒸发^[4]。

局部应用自体血清治疗干眼症也有报道。但由于其制备复杂和来源受限制，应用较少。一般只在重症干眼症将引起角膜并发症时才应用^[1]。

1.3保存泪液

硅胶眼罩及湿房镜提供密闭环境，减少眼表面空气流动及泪液蒸发以达到保存泪液的目的，但皮肤易过敏患者常不能耐受。治疗性角膜接触镜多用于轻度干眼症患者，中重度干眼症患者配戴镜片易干燥脱落，故较少使用。

1.4抗炎与免疫抑制治疗

皮质类固醇激素滴眼液通过抑制炎症因子的生成、减少基质降解酶的合成等，引起一系列抗炎反应，从而改善干眼症的症状和体征^[5]。但此类药物容易引起的激素性青光眼、晶状体后囊下混浊等并发症。因此只用于干眼症的恶化期。

免疫抑制剂滴眼液其作用机制是抑制泪腺细胞和结膜杯状细胞的凋亡，促进淋巴细胞的凋亡，减轻眼表面炎症反应。林碧娟，刘祖国^[6]报道以CsA2g/L治疗中重度干眼症，疗效明显优于羧甲基纤维素钠。美国食品药品监督管理局的临床对照试验还表明^[7]：0.1%的CsA改善干眼症的客观体征效果最好，而0.05%的CsA缓解症状效果最好。

1.5增加泪液分泌

盐酸溴己新及其衍生物：早期有学者报道口服或局部应用必嗽平治疗SS，口服剂量为每次16mg，1天3次，连续服2-3个月，但疗效评价不一^[8、9]。

拟胆碱能药物：泪液分泌受自主神经支配，而拟胆碱能药，可促进腺体分泌。近年来美国、欧洲及日本均有报道口服盐酸匹罗卡品每天9mg，1天3次，连续至少1个月，以此治疗SS，收到良好效果^[10]。

磷酸二酯酶抑制剂（IBMX）：可通过增加细胞内环磷酸腺苷（XAMP）或环鸟苷酸（CGMP）水平而刺激副泪腺，促进泪液的分泌^[11]。

1.6性激素治疗

研究发现，绝经后妇女平均发病率明显提高。李联祥等^[12]认为绝经期或绝经后妇女由于卵巢分泌功能减退引起睑板腺和Zeis腺分泌活动减弱，泪膜脂质成分减少，水分蒸发较多，从而干眼症发病率升高。

1.7抗炎治疗

四环素可通过减少某些炎症因子的生成、抑制基质降解酶的合成和活性，达到抗炎的作用。临床试验表明强力霉素（半合成的四环素）能改善眼刺激症状，增加泪膜稳定性^[5]。

1.8手术治疗

保存泪液手术包括：（1）泪管系统阻塞术：阻塞泪点和泪管是延缓人工泪液和天然泪液引流，是治疗干眼症的最常用的手术治疗。缺点是阻塞后泪液产生减少、更新减慢、眼表感觉减弱^[13]，术前鼻泪管应该通畅，以防引起急性泪囊炎。（2）睑裂缝合术：避免角膜暴露,减少蒸发,适用于严重干眼症的持续上皮病变。在需要时还可以再行睑裂切开。

泪腺替代性手术包括：（1）腮腺管移植：此法可有效缓解缺泪症状，但由于分泌量过大,副交感神经受刺激时分泌更多,并且腮腺分泌唾液只有浆液,不含泪膜形成所需的粘液层结构,现在这一方法已经很少用了。（2）舌下腺移植：其缺点是舌下腺分泌成分为黏液，且部分患者移植后功能欠佳，据报告Schirmer实验仅增加2mm。（3）颌下腺移植：该手术后个别患者因采取了去神经化腺体移植，不能产生正常泪腺反射，只能维持固有的基础分泌。有个别患者术后会出现机会性泪溢^[14]，如在体力活动、情绪紧张、咀嚼、按摩及高热时会流泪。

2中医治疗

2.1辨证施治

从燥论治白涩症，华平东^[15]用养阴清燥汤加黄精、天花粉、鬼针草，随诊加减，治疗肺阴不足型40例，有效率70%；用四物五子丸为主加黄芪、麦门冬、鬼针草，随诊加减，治疗肝肾阴虚型64例，有效率67.19%。

王利民^[16]从肝肾论治白涩症，方药以杞菊地黄丸加减：枸杞、菊花、生熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸、麦冬、桑叶、淡竹叶。肾阳不足者加菟丝子、覆盆子，肝失调和，可酌加石决明、白蒺藜、生牡蛎。以此法治疗本病获得良好疗效。

以宣通玄府法治疗干眼症，朱华英^[17]将30例干眼患者随机分为治疗组和对照组，各15例。治疗组予以具有宣通玄府作用的中药汤剂口服，同时局部滴用泪然滴眼液；对照组予以泪然滴眼液，用法与治疗组相同，同时口服维生素A。治疗组痊愈率为53.3%，对照组为20.0%。

按干眼症的致病因素辨证论治，李社莉^[18]将本病分为阴血不足、脾胃虚弱、湿热壅滞、气滞血瘀型，分别治以滋阴养血、健脾益气、清利湿热、活血化瘀之法。对照组予以润舒滴眼液滴眼，并口服维生素AD胶丸。治疗后治疗组总有效率80%，两组疗效对比有显著性差异。亦有其他分型方法，张彩霞^[19]报道了郝小波教授治疗本病，肺阴不足型予以百合固金汤，外感燥邪加防风、蝉蜕、薄荷、芦根，肢体关节疼痛，屈伸不利，皮肤瘙痒，或有红斑者加桑枝、桂枝、威灵仙、忍冬藤、牛膝；阴虚夹湿型予以三仁汤合二妙散加减；肝肾阴虚型予以六味地黄丸或杞菊地黄丸和二至丸加减均获效。

2.2单方验方

田月娥^[20]用加味沙参麦冬汤（心烦失眠者加柏子仁、炒枣仁，食欲不振者加陈皮、白术，头晕、耳鸣者加菊花、枸杞子，溲赤便干者加酒军后下、黄芩，郁闷嗳气者加柴胡、郁金）有效率为73.65%。加味沙参麦冬汤能促进泪液分泌，并可促进病变的角膜修复。

严汉银^[21]以自拟益阴润目汤治疗干眼症患者30例。对照组予以泪然滴眼液，治疗组优于对照组，两组疗效比较有显著差异。

秦杏蕊等^[22]用自制爽目颗粒（生地黄、苏枳壳、白菊花、枸杞子、全当归、北柴胡、白芍、干石斛等）治疗干眼症。对照组予以泪然滴眼液治疗组有效率达91.7%，对照组为66.1%，疗效比较有显著性差异。

何慧琴^[23]等发现干眼患者在临床上除了表现为阴血虚少，或阴虚火旺、津液不足外，还有相当一部分患者表现为血脉瘀阻、脾运失健之象。通过用活血健脾法治疗干眼；对照组予以泪然滴眼液，每日5次。实验结果显示：两组治疗后SIT、BUT均有显著性差异，中药组疗效优于人工泪液组。

2.3针灸疗法

王中林等^[24]将45例干眼患者随机分为整体辨证针刺组、局部取穴针刺组及对照组。整体辨证针刺组分为热炽阴伤型（取曲池、合谷、三阴交、太溪、迎香、四白，兼有失眠者加用照海、大陵等）和痰瘀互结型（取血海、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、四白等，兼见口干、口臭、眼睑红肿、苔黄腻等热象明显者，加用内庭、行间、足临泣等）；局部取穴针刺组取攒竹、阳白、丝竹空、承泣；对照组予以“泪然”滴眼液。总有效率分别为86.7%、66.7%、33.3%。实验结果显示，采用整体辨证针刺能促进泪液的分泌，有效提高泪膜的稳定性，改善患者的自觉症状，其疗效明显优于局部取穴针刺和人工泪液替代疗法。

养血润目法：张燕超等^[25]将61例干眼患者随机分为针灸组及对照组。针灸组取穴：百会、睛明、攒竹、太阳、四白、风池、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲。加减：气阴两虚者加气海，湿热壅滞者加外关、丰隆，淤血内阻者加血海、曲池。同时予以双眼闭目灸、轮换灸双耳部，1天1次先行针灸，再行中药灸。对照组予以泪然。研究结果提示：针灸组治疗干眼的疗效明显优于人工泪液组。针灸组能促进泪液分泌，能有效提高泪膜的稳定性，改善患者的自觉症状。

刘志敏^[26]运用电针疗法从肝、肾、脾治疗干眼症，取（1）攒竹、睛明、四白、太阳、百会、合谷、足三里、三阴交、太冲；（2）风池、翳风、太阳、百会、合谷、肝俞、肾俞。两组穴位交替使用治疗干眼症20例。总有效率为85.0%。

2.4其他疗法

李洁等^[27]用鱼腥草注射液雾化治疗干眼症与柴胡注射液雾化、润舒滴眼液相比较，治疗组隔日1次喷雾，每次10分钟。2周为1疗程，对照组予以局部点润舒滴眼液，每日4次-6次。鱼腥草组有效率81.8%；柴胡组有效率76.67%；对照组有效率为55.56%。经统计分析，鱼腥草组与对照组有显著差异，柴胡组与对照组有一定差异，鱼腥草组与柴胡组无显著差异。

宋立等^[28]将40名干眼症患者随机分为治疗组和对照组，治疗组用雷火灸予以双眼闭目灸、双目睁眼灸、闭目点眼穴、轮换灸双耳部，同时予以爱丽滴眼液外用；对照组单纯予以爱丽滴眼液外用。治疗1月后，观察结果证实雷火灸治疗对于干眼症的症状改善有一定作用，尤其对缓解视疲劳等效果明显。

候曙红^[29]采用穴位按摩结合西药滴眼治疗视疲劳干眼症患者200例，取攒竹、睛明、上明、瞳子髎、承泣、四白、太阳穴，配合运动眼球等方法，每天30分钟，10天为1疗程，连续治疗30天。同时予以0.3%氧氟沙星滴眼液及人工泪液点眼。总有效率达100%。现代医学研究认为，眼睛局部按摩具有提高中枢兴奋性及免疫双向调节作用，故能协同治疗视疲劳干眼症。

2.5中西医结合治疗

唐国芬等^[30]治疗干眼症患者180例，随机分为对照组和治疗组。对照组单用人工泪液滴眼治疗，治疗组在对照组基础上加用中药汤剂（黄芪、麦冬、花粉、当归，枸杞子、熟地、山药、桑葚，薄荷）水煎服。治疗1个月后，治疗组总有效率85.56%，对照组总有效率为76.67%。

李元福^[31]将79例患者随机分为观察组和对照组，两组均用人工泪液、口服B族维生素及物理治疗，在观察组中同时应用中药配合治疗，以SIt作为疗效定量测定的指标，观察组干眼的症状和体征均明显改善，有效率为79.5%。

朱莺^[32]用杞菊地黄汤和生脉饮治疗干眼症以滋补肝肾，观察组干眼症患者口服杞菊地黄汤合生脉饮；对照组外滴泪然滴眼液。观察组有效率73.3%；对照组有效率24.9%。2组疗效比较有显著差异。杞菊地黄汤合生脉饮治疗干眼症有促进泪液分泌，延长泪膜破裂时间的作用。

3展望

随着社会的发展，干眼症的治疗逐渐在眼科门诊中显得重要。目前干眼症的确切病因尚不十分明确，可由多种因素导致泪液分泌障碍或泪腺生理功能破坏而引起。西医疗法大多采用对症治疗即局部用药和手术截流，但只能改善干眼症的局部症状，不能停药和根治；中医辨证论治，起效较缓。这使得中西医结合的优势日益凸显，而中西医结合必将成为以后治疗干眼症的发展趋势。