《冠心病诱因2》54

 

(四) 高脂血症：冠心病元凶是高胆固醇

直接危险———血脂异常

血脂异常通常指总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高等指标异常，其中低密度脂蛋白胆固醇是最重要的干预指标。血脂异常除了代谢等内在因素外，脂质摄入量更与其密切相关。适当减少脂肪的摄入，选择食用油时应避免动物脂肪，多采用豆油、花生油、玉米油等植物脂肪，并适当增加运动。一旦发现血脂异常，须在医生指导下进行药物干预。

近20年来，几项有关的研究均证明，血清胆固醇水平与冠心病患病率有明显的关系，并已证明

低密度脂蛋白---胆固醇（LDL-C）的升高与冠心病日后发病呈正相关，

高密度脂蛋白—胆固醇（HDL-C）升高则与冠心病发病呈负相关，并肯定总胆固醇与高密度蛋白—胆固醇比值（TC/HDL-C）的升高是动脉粥样硬化危险的有效指标。

所谓高血脂又称高血脂症。目前高血脂已被世界医学界公认为是导致动脉粥样硬化和心脑血管各种疾病的“罪魁祸首”。

人体血浆中所含的脂质称为血脂，它主要由胆固醇、甘油三脂、磷脂和游离脂肪酸构成，这些酯类是人体必需不可少的营养物质。但如果血脂过多，造成脂质代谢紊乱，血液粘稠度增高，脂类物质在血管壁内膜沉积，逐渐形成小“斑块”，医学上称为“动脉粥样硬化”。这些斑块增多、增大，逐渐堵塞血管，至使血管管腔狭窄，血液流通不畅，如果重要器官动脉供血不足，就会导致严重后果。通常严重的是心脑血管动脉粥样硬化，会引起冠心病、心肌梗塞、心绞痛、脑血栓、脑溢血、中风等，甚至危及生命。

胆固醇，是动物细胞之细胞膜的必要组成，也是合成许多人体激素的必要成分，人体需要有一定份量的胆固醇，才能维持细胞机能的正常运作，而我们人体胆固醇的来源，主要是经由动物性食物和人体肝脏自行合成而来。

胆固醇有很多种，临床上常用的，包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。低密度脂蛋白胆固醇内含有大量胆固醇，可以渗入动脉血管壁中，进而被氧化，引发一连串的动脉血管壁发炎反应，开启动脉粥状硬化过程，引起大型、中型动脉粥状硬化，进而引发各种心脏血管疾病，因此低密度胆固醇堪称是一种 "坏"的胆固醇。而极低密度脂蛋白胆固醇，可以从肝脏携带脂肪至全身各组织，在除去大部分脂肪后，即变成低密度脂蛋白胆固醇。

至于高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，会将多余的胆固醇运送回肝脏，将之排除，可以维护血管内皮细胞功能，对心脏血管具有保护作用，降低心脏血管疾病之风险，因此是一种"好"的胆固醇。

胆固醇的可怕之处，在于其会不知不觉地上升，当血清中总胆固醇或是低密度脂蛋白胆固醇太高时，氧化之低密度脂蛋白胆固醇会引发动脉发炎反应，起初动脉血管壁出现脂肪细丝斑，进而动脉血管硬化斑出现，而动脉发炎、动脉粥状硬化也悄然进行，终至阻塞及血栓，最后形成急性心脏病(心肌梗塞、猝死)、心绞痛、脑中风及外围动脉血管阻塞等心脏血管疾病接踵而来。

其实，好好地控制自己的血中胆固醇，是可以降低心脏血管疾病之危险：每增加血清总胆固醇1 mg/dl，则冠心病增加2%；反之降低胆固醇1 mg/dl，则冠心病减少2%。每增加血清高密度脂蛋白胆固醇1 mg/dl，则冠心病减少2-3%；反之降低高密度脂蛋白胆固1 mg/dl，则冠心病增加2-3%。

对心脑血管疾病发生来说，胆固醇所起的作用更重要。胆固醇中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高是冠心病最重要的危险因素，冠心病防治要以降低LDL－C为首要目标。

对甘油三酯与冠心病的关系，目前还存在争议。有些流行病学研究发现，高甘油三酯与冠心病存在着单变量相关，但在大数量人群的随访中，这种相关就很不致。以往许多研究强调，冠心病主要的危险因素是LDL-C升高，而未重视甘油三酯的作用。1987年赫辛基心脏研究所对患者服用诺衡后的观察发现，当HDL-C水平增高，而甘油三酯、总胆固醇及低密度胆固醇降低时，致死性和非致死性心肌梗塞下降34%。另据报告，甘油三酯、HDL-C和LDL-C对冠心病的发病危险有协同作用，而且不同的LDL-C和HDL-C水平所导致的心血管危险与甘油三酯水平有关。还有学者认为，甘油三酯对女性来说是患冠心病的重要的危险因素；对男性来说，HDL-C水平 < 40mg/dl时，甘油三酯也是重要的危险因素。

脂蛋白（a）[Lp(a)]与冠心病的关系：Lp(a)是一个具有LDL结构和功能特性的脂蛋白颗粒与一个亲水性载脂蛋白(a)[apo(a)的结合体。人群Lp(a)的水平变范围很大，从1 mg~1000 mg /L。血浆Lp(a)水平增高，也常伴有高LDL-C或低HDL-C。许多流行病学调查表明，血浆Lp(a)浓度与动脉粥样硬化的发生呈正相关，Lp(a)超过500 mg /L并伴有高LDL-C的个体，其早期发生冠心病的危险比正常人高出6倍，因此认为Lp(a)系动脉粥样硬化性血管疾病的一个独立性遗传性危险因子。

大规模临床试验已经证实，降低LDL－C能够有效改善冠心病患者的心肌缺血症状、缓解心绞痛、改善心功能，并减少心血管疾病的发生。而目前患者甚至一些医生对于血脂防治还存在认识上的问题，以至于我国公众血脂异常的知晓率、服药率和达标率都很低。

问题一:把降血脂误认为就是降甘油三酯糖尿病患者血脂异常多表　　现为甘油三酯高和高密度脂蛋白胆固醇低，因此不少医生就认为降血脂就是降甘油三酯。事实上，现已确切证明，胆固醇升高则冠心病危险增高。它才是防治冠心病的首要目标，降脂最重要的是降低LDL－C而非甘油三酯。

问题二:血脂化验结果正常范围过于笼统如今血脂化验报告中总胆固醇低于230～240mg/dL的都属正常范围，对于一个无任何心血管疾病危险因素者来说，在这一范围内的确实无需降脂治疗，但对已患过心肌梗死、做过支架治疗、冠状动脉搭桥手术、患糖尿病或同时有多种危险因素的患者，该范围就明显过大，会使许多迫切需要降脂治疗者“漏网”，这些患者应把LDL－C降至100mg/dL以下才是安全的。

问题三:血脂正常后就认为可以停药在高血压的治疗过程中，当血压长期稳定后，即可试行减少药物剂量和种类，以最少的药物和尽可能低的剂量维持目标血压。而对于调脂药来说，目前并没有证据表明血脂达标后减量或停药的可行性。有临床观察显示，血脂达标后减量往往引起血脂反弹，因此，只要没有特殊情况，就不应减量。

问题四:担心降脂药物副作用严重有人服用他汀类药物后转氨酶升高，于是担心该药会对肝、肾功能有不良影响。其实，他汀类药引起的转氨酶升高多为一过性，而且比例非常小，大多数人对他汀类药物的耐受性良好。肝脏转氨酶升高者，减少药物剂量升高的转氨酶便可下降，再次增加剂量或选用同类药物时，转氨酶常不会升高。他汀类药物在某些情况下可引起非特异性肌痛或关节痛，但严重的比较罕见，至于致死性横纹肌溶解则更为罕见。

痛风是冠心病危险因素。根据近年来的研究，痛风频频发作的病人肥胖程度都相应升高，特别是危害性大的内脏脂肪型者居多。患者的血脂几乎是全面升高，而有益人体心血管的高密度脂蛋白胆固醇却明显降低。这就提示痛风可能是动脉硬化、冠心病的危险因素之一。日本学者在用心电图评估并发心脏病发病率时发现，痛风组发病率是健康对照组的2倍，其中11％可见心肌缺血。

腰围粗预示血脂高

血脂作为预示心脏病的危险因素是没有疑问的。比如，过高的低密度脂蛋白和apoB蛋白，预示患心脏病的危险高于血脂正常者的20倍。可是你总不能经常抽血化验血脂水平。为了找到一种简易的预测方法，加拿大脂类研究中心的专家最近发现，通过腰围变化可以预测血脂高低和患冠心病的危险性大小。专家们对2000多名男性进行了5年的研究后发现，如果一位40岁以上的中年人腰围为90厘米时，将有80％的患心脏病的危险，40岁以下腰围达1米时，这种危险又会明显增高。研究还发现，胖人只要降低10％的体重，腰围就会明显变细，且预示起码减少了30％的有损心血管的内脏脂肪。

 

(五)冠心病与炎症感染有关

最近一项新的医学研究指出，人体内无痛性迁延不愈的慢性炎症，是心脏病最重要的诱发因素，甚至比高胆固醇血症更为重要。身体内任何部位的慢性炎症，如慢性牙龈炎等低水平的感染所致炎症反应，都可产生炎性蛋白，这些炎性蛋白进入血液循环后，可对动脉血管造成损害，并使血管内壁脂类等附着物发生崩解脱落，促进血小板聚集，从而形成血栓堵塞冠状动脉而致心脏病。因此，只有彻底寻查和治疗根除体内的慢性炎性病灶，才能有效地预防和降低冠心病的发生。

 

(六) 肥胖者。

大家看到发福的朋友总会好心地劝告："该减肥了，当心冠心病！"。的确，肥胖者冠心病的发病率较高，尤其是短期内发胖或极度肥胖者发病率更高。胖人易得冠心病的主要原因力：

●过度的体重增加，使心脏负荷和血压均上升。

●高热量的饮食摄入习惯，使血脂、血压水平增高，冠状动脉粥样硬化形成并加重。

●肥胖后体力活动减少，妨碍了冠状动脉粥样硬化病变者侧支循环的形成。

但也有人认为如果不考虑年龄因素或者不合并高血压、高脂血症、糖尿病等疾患，则肥胖不能成为真正的危险因素。

体重过高,超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。

这里需要强调指出的是，引起冠心病的危险因素是肥胖而不是超重。正常人的体重与身高有一定关系，其计算公式是：

标准体重（公斤）=[身高（厘米）-100]×0.9

肥胖者耗氧量明显增加，一般较体重正常的人多20-40%，长期心脏负担过重，可能导致左心室肥厚。肥胖者血脂往往较高，特别是低密度脂蛋白的升高，它们极易进入损伤的动脉壁，造成动脉粥样硬化。因此肥胖者发生冠心病的较多。据英国皇家医师协会报告，35-44岁男性，相对体重增加10%，冠心病危险增加38%；相对体重增加20%，冠心病危险性增加86%。近年来有的专家认为，身体脂肪分布与冠心病发病的关系更为密切。中心型肥胖者较均匀肥胖者危险性更大。

减肥可以减少伴发的高血压、高脂血症等危险因素，也可以减少心脏工作量，增加冠心病患者活动耐量。实践证明，控制体重可以改善除吸烟以外大部分危险因素的水平。有人观察100名肥胖者减肥后与对照组比较，高脂血症、糖耐量异常全都得到改善。减肥还可使高密度脂蛋白升高，从而预防冠心病发生。有人风趣地说："去除两斤肉，多长两年寿。"