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《冠心病治疗》 一、怎样治疗稳定性心绞痛？ （一）一般治疗： （1）发作时立即休息； （2）去除诱因； （3）调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒； （4）调整日常生活与工作量； （5）减轻精神负担； （6）适当的体力活动，不致发生疼痛为度； （7）处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病； （8）减少冠脉粥样硬化的危险因素。 （二）药物：A—阿斯匹林或抗血栓药；B—β-受体阻滞剂；C—调脂药；D—ACEI 1、硝酸酯制剂 （1）机理：NO，松驰血管平滑肌的作用； （2）分类： ①速效类：硝酸甘油；硝酸甘油口腔喷雾剂；消心痛口腔喷雾剂； ②中效类：消心痛；5—单硝异山梨醇酯； ③长效类：硝酸甘油软膏；硝酸甘油皮肤喷雾剂；硝酸甘油贴片；5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。 （3）副反应：心悸、头痛，老年人初次含药应选择剂量小的硝酸甘油含片（0.3mg/片），以防止发生低血压。 （4）耐药机理： ①SH基大量硝耗； ②钠潴留； ③受体不敏感。 （5）避免耐药性的方法： ①加用ACEI或利尿剂； ②间断用药，无药应在8-12小时之间。 （6）合理使用硝酸酯类药物 ①对于频发的心绞痛患者选择作用持续时间短的药物，疗效优于长效，消心痛和5-单硝酸异山梨醇优其长效制剂。 ②在药物的给药时间上： ▲劳累性心绞痛，应集中白天用药，如消心痛可采用3次/d，1次/h方法，5-单硝酸异山梨醇酯可采用2次/d，但不宜采用1/12h/或1次/8h。 ▲对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用消心痛1次/6 h用法，其中9Am 3pm，9 pm3A m时间点给药最佳，不易采用1次/ 4h，易耐药。 ▲对于夜间发作不频繁的患者，也可采用长短效药物相结合方法，如白天消心痛3次/ a，晚间服长效制剂。 ▲ 患者仅有后半夜，凌晨发作，除消心痛1次/ 6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。 ▲对于清晨起床后易出现心绞痛者起床前先含消心痛5-10mg，5分钟后起床活动。 ③在硝酸甘油或消心痛的静点使用上应注以下方面： 一般静脉持续点滴不宜超过48 h； 若超过48小时可采用增加剂量或采用高、低浓度交替使用； 患者症状在白天，则白天给予较高剂量，夜间予低剂量或不给。 ④对于稳定型劳累性心绞痛患者，长期服硝酸酯类药物，消心痛tia/d，1次/ 6h或5单硝酸异山梨醇酯2次/a。 2、β—受体阻滞剂 机理：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛。 降低运动时，血液动力学的反映，使同一运动量水平上心肌氧耗，量减少使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。用量要大。 类型：美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg—50mg，2次/d； 普奈洛尔 注意： （1）本药可与硝酸酯剂合用，有协调作用，因而剂量较小。 （2）停用本药时应逐渐减量，如突停可诱发心梗； （3）心功能、支气管哮喘，以及心动过缓酌情。 3、钙通道阻滞剂 机理：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。 类型： （1）异搏定缓释剂； （2）硝苯地平，尼群地平，民莫地平，非络地平，氨氯地平； （3）地尔硫草。 注意： （1）治疗变异性心绞痛以该类药首选； （2）可与硝酸酯同服； （3）硝苯地平与β-受体阻滞剂同服，维拉帕来和地尔硫草不与β—受体阻带剂合用； （4）停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。 4、抗血小板药物 （1）阿斯匹林：抑制环氧化酶,抑制TXA2形成，每天50-300mg； （2）噻氯吡啶、氯吡格雪：抑制血小板表面ADP受体且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道； （3）血小板糖化蛋白：Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，抑制血小板表面的纤维蛋白受体，是最终共同通道； 5、ACEI 机理：扩张血管，抑制肾素—血管紧张素醛固酮系统改善；心室重构及心功能，减少心绞反常。 类型与用法： （三） 适应症： （1）单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者； （2）多支冠脉病变，但病变较局限； （3）近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧支循环者； （4）左室功能严重减退（EF＜30%者）； （5）冠脉搭桥术后心绞痛； （6）PTCA术后再狭窄； （四）外科治疗 主要施行主动脉——冠状动脉旁路移植术。（CABG） 冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，已有三十多年的历史,并积累了丰富的临床经验，取得了很好的效果。但是，大多数人对此手术并不十分了解，对手术存有或多或少的畏惧心理。安贞医院心外科专家黄方炯说，除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要6—7分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。60%—70%的患者术后能保持十年的血管畅通。当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。 国内外大量的病例研究证明下列冠心病患者的外科治疗效果优于其它疗法，宜尽早接受手术： 手术适应症： （1）严重心绞痛，特别是不稳定性心绞痛。 （2）左冠状动脉主干狭窄50％以上。 （3）包括左前降支在内的两支以上的冠状动脉狭窄50％以上。 （4）介入治疗失败、介入治疗后再狭窄或介入治疗出现严重并发症。 （5）心肌梗塞后室壁瘤形成，特别是室壁瘤直径超过5厘米，伴有心绞痛、顽固性室性心律失常、栓塞、心功能不全者。 （6）心肌梗塞造成的室间隔穿孔。 （7）心肌缺血引起的中度以上二尖瓣关闭不全。 （五）运动段炼疗法 适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。 二、不稳定型心绞痛的处理 目的：缓解心绞痛，降低心脏事件发生率，改善疾病预后，提高生活质量。 （1）住院卧床休息； （2）药物治疗： ①加强抗血小板聚集，抗凝冶疗； 普通肝素：通过激活抗凝血酶而发挥溶栓作用，它是间接抗栓剂，监测aPTT60-90S，疗程2-5天；低分子肝素：是由小分子的复合物组成，是个复合体，不需监测APTT； ②余用药同稳定心绞痛； ③心肌维护药物—万爽力； ④溶栓。 （3）介入治疗及CABG。 三、急性心梗的治疗 1、一般措施：卧床；吸氧；止痛；扩冠。 2、再灌注治疗： （1）溶栓： ①机理及作用； ②指症； ③类型； ④副作用。 （2）急诊PTCA，ICS 优点： （1）有溶栓禁忌症时可使患者冠脉血管重新灌注； （2）早期明确冠状动脉群解剖的病变部位，以利于制定更完善的方案； （3）最大限度开通血管； （4）改善心肌休克患者；（70-80%）—40%心源性休克患者行当按PTCA治疗优于其他治疗。； （5）可减少危及生命的脏部急发症的发生； （6）直接PTCA死溶栓比较可以沽少机械并发症的危险性； 3、并发症的治疗 4、强化抗血小板治疗（二联抗血小板治疗） 5、常规降脂，B、ACEI、硝酸酯类 |
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