骨质疏松的鉴别诊断从一病例讨论谈起赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名病例简介33岁男性11年前出现“血尿”，发现“血尿酸高
”，“肾积水”，“肾结石”9年前双侧输尿管梗阻，行双侧输尿管镜下取石术，并此后不断有服药后排石史一向胃纳较差，消瘦，便秘，大
便3～5天一次平时觉肌肉酸痛，乏力，不能进行较大的运动病例简介一向多饮、多尿，夜尿1～2次8年前出现胸部阵发性刺痛，有时呼
吸诱发胸痛8年前因车祸致四肢长骨多发骨折2年半前走路摔倒，右手撑地，再出现右肱骨不全骨折近一年来被人发现胸廓变匾，肋骨变形
体形消瘦甲状腺2°肿大，左下极扪及包块，约3×3cm，质硬，活动，无压痛，无血管音肋骨串珠样改变钙：3.72(2.08~2.
80)；磷：0.70(0.9~1.62)；ALP：619(40~132)iPTH：2387.1pg/ml颈部CT：甲状腺
左叶后部、甲状旁腺区结节，大小约21mm×17mm胸部CT：颅面骨、颈椎、胸椎、双侧锁骨、肋骨、肩胛骨及肱骨骨结构膨大，骨皮质变
薄，骨松质密度减低，部分呈囊状膨胀改变临床表现广泛的骨关节疼痛：下肢和腰部→全身
严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。血钙升高：正常成人血清钙
2.10～2.63mmol/L＞2.65mmol/L偏高
＞2.75mmol/L高钙血症血整分子PTH（iPTH）升高：iPTH水平升高或高
限水平，即可确诊为原发性甲旁亢尿钙：肾钙阈值：1.75～2mmol/L每
天钙摄入量为1000mg时，24小时尿钙排泄量上限为每公斤体重0.1mmol若低钙(40
0mg/天)和低钠(100mmol/天)饮食，24小时尿钙上限为5mmol血磷：正常成人空腹血磷
0.87～1.45mmol/L，>1.45mmol/L高血磷<
0.87mmol/L低血磷肾功能测定：肾功能本身也影响血清离子钙浓度、iPTH水平等，肾
小球滤过率与这二者之间呈负相关。骨转换生化测定：X线检查：颈部及纵隔CT：核磁共振成像(MRI)：颈部超声检查
：放射性同位素检查：骨矿物质密度测定：治疗治疗原则治疗分类治疗方法扩容、促尿钙排泄治疗方法
高血钙危象治疗小结实验室检查影像学检查氯化物碳酸氢盐碱化磷酸酶环磷酸腺苷磷磷钙钙甲状旁腺素尿血清甲状旁
腺素过量的生化效应治疗的基本原则治疗分类及方法治疗的药物手术、化疗、放疗，控制原发病、立即停止使用导致高血钙的药物、制
动患者尽可能增加负重锻炼等降低血钙缓解症状、延长生命往往成为当务之急。短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡
，争取时间确定和去除病因某些高钙血症的病因不能或难以治愈，需要药物长期控制血钙，但由于药物的累加毒性作用或继发性失效，这种长期
治疗通常效果不好或很难进行下去根本方法—对因治疗因系统功能紊乱导致高钙危象不能或难以治愈高钙血症的治疗血钙大于3.5m
mol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。大于3.5mmol/L一般不积极采取控制血钙的措施轻度无症
状立即进行治疗有症状中高度无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗如为可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比
对预后很差的恶性肿瘤更为积极限制饮食钙量：补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗剂，甲氰咪胍0
.2g3/日，还可加用雌孕激素降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射，具有降血钙和止通及抑制破骨细胞活性等作用磷酸盐类：应用时注意肾
功能变化一般治疗血清钙＞15mg/dl时，可发生钙危象：抢救不及时可能危及生命。即使无典型临床症状，亦应按危象处理输液：
迅速扩充血容量，在心、肾功能允许的情况下，可快速给4-8/24小时。利尿：可选用速尿20-100mg肌注或静脉透析：可采用无
钙透析液进行血透或腹膜透析。光辉霉素：此药可减缓血钙吸收，抑制PTH作用。一般25ug/kg，生理盐水稀释静点，但应注意肾、肝毒
性作用。EDTH钠盐：严重高血钙一般治疗无效时，可应用50ug/kg或碱代硫酸纳。高血钙危象适合手术者，应手术切除腺瘤或增生
腺体手术治疗生理盐水：利尿高钙血症多由于恶心、呕吐、多尿引起脱水，不论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补充细胞外
液容量—纠正脱水开始24~48小时每日持续静点3000-4000ml，可使血钙降低1~3mg%—目的通过增加肾小球钙的滤
过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常，还必须采用其它治疗措施
细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补
充过多。速尿应用剂量为20~40mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗（80~120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解
质补充.目前，利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排
泄，加重高血钙，因此绝对禁忌抑制骨吸收药物的应用由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理，因此，目
前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。常用药物
二膦酸盐：FDA批准：pamidronate和zoledronate欧洲如英国等国家：ibandronate和clodro
nate静脉给药是迄今为止最有效的治疗方法起效需2~4日，达到最大效果需4~7日约60~70%患者血钙能降至正常水平，效果可
持续1~3周将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害上市药
物降钙素起效快，但效果不如二膦酸盐显著作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重
吸收，增加尿钙排泄2-6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。上市药物鲑鱼降钙
素鳗鱼降钙素常用剂量：2-8u/kg常用剂量：0.4-1.6u/kg二者均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射
，停药后24小时内血钙回升注：重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，即多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。这种降
钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降调节作用有关。糖皮质激素通过抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等多种途径达到降血钙的目的
作用机制：可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙治疗维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血
钙升高通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。适应症：用法用量：常用剂量为氢化可的松200～300mg每日静点，共用
3～5天。有研究报道还能使产生1,25(OH)2D的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2D水平降至正常三代二膦酸盐,高效,作
用持续时间长。10-14日或更长1-2日zoledronate暂时性感冒样症状：发热，寒战，肌痛；肾功能损害。偶有低钙
、低磷血症二代二膦酸盐,高效，作用持续时间长。10-14日或更长1-2日Pamidronate静脉用二膦酸盐：脸红、恶
心降钙作用弱，且迅速出现逸脱。作用迅速、安全，常用于高钙危象早期辅助治疗2-3日数小时降钙素水、电解质紊乱快速作
用治疗过程中数小时速尿心功能衰竭整个治疗过程需要的辅助治疗使用过程中数小时生理盐水扩容缺点特点作用时间起
效时间治疗临床体查临床检验临床体查临床检验诊断临床特点高血钙症泌尿系感染颈部包块年轻多发性骨折
骨囊性病变原发性继发性骨质疏松的鉴别诊断甲旁亢的鉴别诊断家
族性原发性散发性原发性鉴别诊断多发性内分泌腺瘤MEN2AMEN1高钙血症一元论？多元论？原发性继
发性骨质疏松症特发性原发性骨质疏松Descriptionofthecontents肾性骨病肾功能，影响Vit
D和钙磷代谢继发性骨质疏松激素性发病位居第三超出身体剂量6个月，几乎50%患者有骨松糖尿病性成骨活性肾功能甲旁亢
PTH中老年女性原发性骨松多见特发性骨质疏松儿童孕妇继发性骨质疏松的原因库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺
功能、亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退其他：制动、废用、失重胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、
类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症内分泌紊乱恶性肿瘤先天性疾病营养障碍
药物慢性疾病成骨不全、高半光氨酸血症Fanconi综合症马凡氏综合症蛋白质缺乏维生素C缺乏肝豆状核变性糖皮质
激素抗癫痫药甲状腺素肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂继发性骨质疏松症高钙血症以骨受损，肾结
石为主要表现，常伴有囊肿，消化系统等症状临床表现甲状旁腺功能亢进症概念：简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或腺癌分泌过多
的甲状旁腺激素(ParathyroidhormonePTH)或相关肽，导致高血钙、低血磷，高尿钙、磷、镁。发病机理病因
原发性继发性病因目前尚未完全明确部分病人有家族史，系常染色体显性遗传有的病人可能与放射线照射有关可能是多
发性内分泌腺瘤病的一个表现:甲状旁腺单个腺瘤80%甲状旁腺增生15
%左右甲状旁腺癌<2%A单侧为主，可合并增生B大小不一，小者以毫米计，大者可达到数厘
米，可藏于正常腺组织中C多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混合型较多。嗜酸性细胞瘤少见D部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气
管沟间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近病理表现甲状旁腺腺瘤21p32pter等位基因丢失约占40%甲状旁腺腺瘤遗传因素1
11q12～13染色体缺失约占25%这一基因的丢失也是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤(MEN1)中甲状旁腺﹑垂体以及胰腺肿瘤的发病原因
311号染色体PRAD1基因片段重排约占4%导致甲状旁腺PRAD1基因明显过度表达。甲状旁腺增生概念：甲状旁腺增生是多
发性内分泌腺（MEN1﹑MEN2A）以及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症的一部分，它被看作为细胞数量的多克隆扩增。MEN1是由于M
ENIN基因的一个等位点缺失，体细胞突变导致其它等位基因功能丢失，从而使与这一基因相关的多个内分泌组织产生腺瘤。MEN2Co
ntents是腺体的RET原癌基因突变的结果。RET原癌基因位于第10号染色体中心粒周顶端区域，RET是一种偶联酪氨酸激酶的蛋白
质，它构成了源于胶质细胞株亲神经因子受体的一段跨膜区域。甲状旁腺：增生或肿瘤多发性内分泌腺瘤病甲状旁腺增生或肿瘤嗜铬细胞瘤
胰岛细胞肿瘤胃泌素、胰岛素、血管活性肠肽胰多肽垂体前叶肿瘤催乳素生长激素ACTH无功能·其它相关肿瘤肾上腺皮
质、类癌、脂肪瘤、血管纤维瘤、胶原瘤MEN2A概念：一个患者身上同时或先后出现2个或2个以上的内分泌腺体肿瘤或增生1滤
泡旁细胞（C细胞）增生或甲状腺髓样癌一切引起低血钙或高血磷的疾病均能刺激PTH的合成和分泌增多，导致甲状旁腺腺体增生肥大，
引发继发性甲旁亢。甲旁亢可同时伴有或先后发生胰岛胃泌素瘤﹑胰岛素瘤﹑垂体前叶泌ACTH瘤﹑泌GH瘤（MEAⅠ型）或甲状腺
髓样癌﹑嗜铬细胞瘤(MEAⅡ型)。极个别还可伴有马凡氏综合症﹑结节性硬化症﹑多发性神经纤维瘤或其它APUD细胞系统肿瘤，临床
上应予注意并予鉴别。非甲状旁腺肿瘤继发性甲旁亢1234肾脏疾病骨质疏松症肠道吸收功能受损的疾病摄入不足常见
的低血钙或高血磷的疾病特殊类型临床表现其它病变甲旁亢性肾脏病变骨骼病变高钙血症的表现高钙血症的表现精神神经失眠﹑
烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷消化道血清钙大于3mmol/L时，
由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿
崩症；由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全泌尿系统
心血管典型的心电图改变为Q-T间期缩短运动系统近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复骨骼病变病变程度
3.骨囊肿4.棕色瘤或破骨细胞瘤5.病理性骨折1.骨膜下吸收为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象可为原发性甲
状旁腺功能亢进症的唯一表现2.全身性骨质疏松甲旁亢性肾脏病变肾功能减退多发性肾脏或输尿管结石典型的原发性甲旁亢患者的结石
构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅10～25%肾钙化多为双侧
广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉积有关有三分之一的患者有不同程度的肾功能障
碍→尿钙、尿磷排泄量增多→多尿、多饮影响肾小管的浓缩功能重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。胆囊和胆总管石灰石性
胆汁，引起梗阻性黄疸肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛可引起皮肤瘙痒发生率可达50%，可能与肾功能减退有关，但治愈
甲旁亢不能完全缓解高血压。贫血胆石症软组织钙化皮肤钙盐沉积高血压其他病变血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可由于
合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常血钙正常的原发性甲旁亢此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高
及加重病情导致高血钙危象的发生原发性甲旁亢合并妊娠MEA-I型中有4/5患者，MEA-II型中有1/3的患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有PTH.过多所制所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。多发性内分泌肿瘤综合症诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱水、手术创伤或过度挤压甲旁腺症状：病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾衰而致命甲旁亢高血钙危象甲旁亢特殊类型临床表现实验室检查影像学检查实验室检查影像学检查钙排泄分数(FECa)：FECa=[UCa/PCa]/[UCr/PCr]FECa<1%而血钙增高支持家族性低尿钙性高钙血症实验室检查影像学检查骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap骨形成指标：血OC、ALP、PICP恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形成脱偶联，即骨吸收＞骨形成 |
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