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第四节、少阴病兼变证
一、少阴兼表（太少两感证）：
(一)、麻黄附子细辛汤证：
原文301、少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
提要：少阴寒化兼表的证治。
语译：少阴病一开始，即出现发热，脉沉，少阴病本不应发热，一病即发热，故曰“反”，这是少阴里证兼表，可用麻黄附子细辛汤治疗。
分析：反发热——病在少阴，不应发热，今发热故曰“反”，乃少阴本虚，外感寒邪所致。
脉沉——少阴肾阳不足，鼓动无力所致。
可兼见：头痛，恶寒，身痛，无汗等表证。
四肢厥冷，小便清长，舌淡，苔白水滑等里证。
辩证要点：脉沉，神疲，体虚，伴发热，恶寒，身痛。
病机：少阴里虚兼表。
治法：温经解表。
方药：麻黄附子细辛汤。
麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
折现代用量：麻黄10g，细辛10g，附子5-10g。
先煎麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，复滓再煎，分温3服。
方解：麻黄——外解表寒
附子——温经扶阳
细辛——散少阴寒。诸药合用，温经解表。
现代应用：常用于虚寒性头痛，急、慢性肾炎，肾积水，肾绞痛，高血压、低血压、心脏病，哮喘，鼻炎等属虚寒者。
案例86——阳虚感冒（太少两感症）：
族奶祝某，女65岁，1986年2月10日诊。
平素体虚，易感外邪，每感即迁延月余方愈。近因感寒后恶寒发热（体温37.7度），清涕，微咳，整日困倦思睡，如此已3日，某医给人参败毒散2剂无效，适余从中医学校进修放假回家，族叔邀余诊治。
刻诊：感冒3日，恶寒发热，困倦思睡，纳差肢微冷，舌淡嫩苔薄白，脉沉弱。余凭脉审证，辩为素体阳虚，复感风寒，太少两感证。《伤寒论》曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”治以扶阳解表，用麻黄附子细辛汤。麻黄10g，附子15g，细辛10g，炙甘草10g。2剂，水煎服。
二诊：服药2剂，热退寒除，全身轻松，食欲开，诊脉转为浮缓无力，用桂枝汤合玉屏风散3剂以善后，3天后康复如初。
按：本例高年体虚外感，既有恶寒发热，苔薄白之太阳表证；又有困倦思睡，纳差肢冷，脉沉等少阴阳虚之里证。辩为太少两感证，用麻黄附子细辛汤两投而中。 （余泽运医案）
案例87——心悸（冠心病并窦性心动过缓）：
患者董某，男，42岁，2001年9月6日诊。
以心悸、头晕、乏力1月在本乡医院按“低血压病”治疗20余天无效，转本所就诊。患者诉，一个月来稍劳即感头晕、心悸、平时全身乏力，不想活动，胸闷怕冷，纳差，二便正常。刻诊：面色苍白，神疲乏力，舌淡苔正常，脉沉迟（一息3至），听诊心率48次/分，律齐，瓣膜无杂音，心电图示：A、窦性心动过缓；B、T波改变。辩为心阳不振，心血瘀滞。治以温通心阳，养血活血。方选麻黄附子细辛汤加生脉散。
麻黄15g，附子30g，细辛15g，红参15g，麦冬15g，五味子12g，补骨脂15g，川芎15g，丹参30g，赤芍15g，黄芪50g，仙灵脾15g。5剂，水煎服。
二诊，头晕、心悸未发作，自感全身较前有力，稍耐疲劳，能干轻活，诊脉一息四至，听诊：心率65次/分。药已中病，守方再进。7剂。
三诊：全身症状消失，已能恢复正常劳动，查心电图示：窦性心率：72次/分，正常心电图。后以补中益气丸合金匮肾气丸善后，三年后随访，愈后未发。
按：窦缓临床上最突出的表现是心悸、头晕、乏力、脉迟、甚至晕厥。病机是心肾阳虚，推动无力，致心血瘀滞。故用麻附细辛汤温通心阳；补骨脂、仙灵脾温补肾阳；生脉散益气养阴；川芎、丹参、赤芍养血活血。方中细辛的用量要在10g以上，量小则疗效就差。 （余泽运医案）
案例88——鼻窒（过敏性鼻炎）：
王某，男38岁，五里川人，2007年6月10日诊。诉半年来经常“感冒”，在本镇医院治疗无效，特来求治。患者自诉阵发性鼻痒、流清涕，喷嚏，遇冷加重，鼻塞不闻香臭。平时畏寒乏力，精神不振，诊见患者体质清瘦，面色咣白，舌淡苔薄白，脉沉细无力。诊断：过敏性鼻炎。辩证：素体阳虚，复感外邪，肺气不宣。治以温阳解表，宣通肺窍，方选麻黄附子细辛汤合苍耳子散。
麻黄12g，附子15g，细辛12g，苍耳子15g，辛荑18（研粉冲）g，白芷15g，薄荷12g，葱白5根，白鲜皮15g，徐长卿15g。3剂，水煎服。
二诊：上方服完3剂，鼻窍通，喷嚏减，畏寒祛，精神振，诊脉虽沉而已有力。药已中病，上方加松节30g，黄芪30g，大枣10个以益气固表，增强免疫力。3剂，水煎服。
三诊：鼻塞、喷嚏已除，全身有力，面转红润。继用桂枝汤合玉屏风散加减以善后。
按：本例“过敏性鼻炎”见鼻塞、喷嚏，遇冷加重，伴见畏寒怕冷，舌淡脉沉细。辩为素体阳虚，复感外邪，肺气不宣。方选麻附细辛汤温阳解表；苍耳子散宣通肺窍；徐长卿、白鲜皮祛风抗过敏。二诊加入松节、黄芪、大枣益气固表，增强免疫。由于方证对应，故获奇效。 （余泽运医案）
(二)、麻黄附子甘草汤证：
原文302、少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。
解词：无里证——指无吐利等里虚寒证。
提要：少阴兼表证情轻缓的证治。
分析：得之二三日——太少两感，病程稍长，正气虽虚，邪亦不甚。
无里证——指无下利，厥逆等证。
可兼见：恶寒、发热、无汗、头痛、脉沉等症。
辩证要点：少阴里虚，表证较轻，得之二三日，未出现厥、利、吐等虚寒证。
本条-太少两感—正虚邪微而势缓—用甘草以扶正—病轻。
上条-太少两感—正稍虚邪甚而急—用细辛以散邪—病重。
病机：少阴里虚兼表。
治法：温经微汗。
方药：麻黄附子甘草汤。
麻黄二两（去节），炙甘草二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
折现代用量：麻黄10g，炙甘草10g，附子5-10g。
先煎麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，复滓再煎，分温3服。
方解：麻黄——外解表寒
附子——温经扶阳
炙草——甘缓扶中。诸药合用，扶阳微汗解表。
本方亦可治肾阳虚感寒所致之水肿，且疗效较好。
现代应用：多用于慢性肾盂肾炎急性发作，合桂枝甘草汤可治冠心病、低血压；加黄芪、人参可治冠心病并心律失常等表现为阳虚者。
二、少阴兼燥实证（少阴三急下证）：
原文320、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
语译：少阴病，得之二三日即出现口燥咽干的热盛伤阴之象，为热势迅猛，大有灼尽少阴阴液之势，需急下阳明热邪，挽救少阴垂危之阴液，用大承气汤。
提要：少阴热化，津伤燥结者，宜急下存阴。
成因：少阴热化阴亏，化燥成实。
分析：口燥咽干——少阴热化，灼伤肾阴，邪热复传阳明，化燥成实。
可兼：潮热谵语，便秘，腹满硬痛，濈然汗出等症。
病机：少阴液竭，阳明燥实内结。
321、少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
提要：少阴热化成实，热结旁流者，宜急下存阴。
分析：自利清水，色纯青——少阴热化伤阴，燥实内结阳明。燥热炽盛，逼迫胃中津液下趋所致。即热结旁流证。
刘绍武认为：这种情况多在瘟疫流行，发热十余日后出现，此症现在难以再见到。在过去，患肠伤寒后，持续高热，神志昏昏，不能饮食，口中粘腻，实热内结，即便饮水，水饮入胃，流经十二指肠和胆汁混合，此时肠道吸收功能减低，水饮沿干结粪便间隙顺流而下，出现“热结旁流”，如洗菠萝水样，故曰：“自利青水，色纯青”。
郝万山说：胆附于肝，位于上腹偏右，当实热邪气结滞胆腑而出现胆腑实热证时，会出现上腹部剧痛或胀满痞塞，故本条“心下必痛”是少阳胆腑实热证的表现。即现代之急性胆囊炎或胆结石急性发作，或急性胰腺炎一类病证。“自利青水色纯青”，“自利”即自发的下利，“清水”即泻下水样便，其颜色是“纯青”的，也即偏于绿色的。这正是大量胆汁排入肠道，进而从肠道排出体外的表现。我认为仲景看到的病人，应是胆囊炎或胆结石的一时性梗阻，导致胆囊有大量的胆汁淤积，当胆汁淤积越来越多而压力足够大时，胆汁冲破阻力排入肠道，进而排出体外，于是就出现了“色纯青”的水样便。在此过程中，肯定有胆绞痛的存在，故有“心下必痛”。可见本条所述应是少阳胆腑实热证下劫少阴阴液而导致的少阴亡阴失水证。既是亡阴失水，当然可见到“口干燥”。既是少阳胆腑实热证导致之少阴亡阴失水，就应当用大柴胡汤或大承气汤急下“少阳胆腑实热”以救少阴。
特点：所下青黑色污水，其气臭秽，腹满痛不减。
心下必痛——燥实阻滞胃肠，腑气不通。
口干燥——燥热灼伤真阴。
病机：少阴热化伤阴，燥实内结阳明，热结旁流。
322、少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
提要：少阴热化，腑气雍塞者，宜急下存阴。
分析：少阴病六七日，腹胀不大便——少阴热化日久，转属阳明，燥结成实，浊气雍塞，腑气不通。
病机：少阴热化日久，腑气雍塞。
总结：少阴三急下证的总成因：
1、少阴病，邪从热化，劫伤津液，复传阳明，燥结成实；
2、阳明病应下失下，伤及少阴阴液。
辩证要点：口燥咽干，或自利清水，色纯青，腹痛拒按，或腹胀满不大便。
总病机：少阴水亏土燥，真阴将竭。
治法：急下存阴。
方药：大承气汤。
张潞玉曰：“少阴三急下证，一属传经邪热亢极；二属热邪传入胃腑；三属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水”。
三、兼太阳腑证（少阴邪出膀胱证）：
原文293、少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
提要：少阴热移膀胱的证治。
分析：成因：少阴正气恢复，驱邪外出膀胱。
病位：膀胱。病性：热。
症状：一身手足尽热——寒盛伤阳的少阴病，以邪盛为主，由于真阳未衰，当正气蓄积力量抗邪时，每致阳气来复，若阳复阴退，病可自愈；如阳复太过，阳盛则热，邪气转出太阳，就会出现一身手足尽热。
便血——邪热外出太阳，并不是出太阳之表，而是热移太阳之腑膀胱。肾移热于膀胱，热伤血络，血液妄行故尿血。
病机：少阴热化，热入膀胱血分。
治法：清膀胱之热（轻者猪苓汤，重者黄连阿胶汤加大、小蓟）。
第五节、少阴经证
一、虚热咽痛：
原文310、少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。
提要：少阴虚热咽痛的证治。
语译：少阴病，出现下利，咽痛，胸满，心烦，为利久伤阴，虚火上升，用猪肤汤治疗。
分析：下利——素体阴亏，邪从热化，邪热下注，传导失职。
咽痛，胸满，心烦——少阴阴亏，虚火循经上扰，扰心则烦；袭于咽则咽痛；停于胸中则胸满。
辩证要点：咽部红肿不甚，疼痛较轻，伴咽干咽痒，甚或呛咳少痰，或见其他阴虚内热征象者。
病机：肺肾阴亏，虚火上炎。
治法：滋阴润肺，和中利咽。
方药：猪肤汤。
猪肤一斤。
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
解词：白粉——即稻米粉。汉.郑玄《周礼注》：“稻曰白”。
熬香——即将稻米粉炒出香味。
现代用法：鲜猪皮250g，加水2000ml，煮取1000ml，去滓，加白蜜200ml，糯米粉30g，熬香，调和均匀，分6次温服，每日3次。
方解：猪肤——润燥退热
白蜜——滋阴和中
米粉——和中止利。
诸药合用，清热不苦寒，润燥不呆滞，用于咽痛阴虚而热不甚者。
适用范围：1、肾阴虚咽痛，病史长；
2、咽痛无痰而干燥者。
3、亦可用于慢性扁桃体炎、咽炎、再障、血小板减少等属肾阴不足，虚火上炎病机者。
二、客热咽痛证：
原文311、少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。
提要：少阴客热咽痛的证治。
语译：少阴病二三日，客热伤于少阴经，出现咽痛者，可用甘草汤治疗，服甘草汤后咽痛不愈者，用桔梗汤治之。
分析：少阴病二三日，咽痛——邪入少阴而从热化，邪热客于少阴之经。
指咽部仅见轻微的红肿疼痛，一般无全身症状。
辩证要点：凡属邪热所致之咽喉疼痛，红肿疼痛较轻者，皆为本证范围。
病机：邪热客于咽喉。
治法：清热利咽。
方药：先用甘草汤，不差者用桔梗汤。
甘草汤：甘草二两（30g）。
以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤：桔梗一两，甘草二两。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。
折现代量（原量）：桔梗15g，甘草30g。
水600ml，煮取200ml，去滓，温分再服。
方解：桔梗——开提肺气
甘草——清热解毒。合用利肺豁痰，利咽止痛。
三、痰热咽痛：
原文312、少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。
提要：少阴痰热阻闭咽痛的证治。
语译：少阴经脉所循行的咽部受到创伤或痰火郁结灼伤咽部而生疮，出现不能出声，言语不利的，可用苦酒汤治疗。
分析：咽中伤，生疮——邪热客于少阴之经，痰浊阻闭咽喉，故见咽痛，局部溃烂。
不能语言，声不出——喉为声音之门户，局部生疮，故声不出。
辩证要点：咽部溃烂，有阻塞感，声音嘶哑，甚或不能语言。
病机：痰浊闭阻，咽喉不利。
治法：涤痰开结，敛疮消肿。
方药：苦酒汤。
半夏十四枚（洗，破如枣核），鸡子一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）。
上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。
现代用法：取制半夏10g，食醋80ml，文火同煎数沸，去半夏滓，趁热兑冲鸡蛋清，同时以竹筷搅打，而成粘液状（不可使鸡蛋清煮熟成块），侯温，徐徐含咽之。
使用注意：本方服法以频频少少含咽之，意在使药物直接持久作用于咽部。
方解：半夏——祛痰利咽
蛋清——清热养阴
米醋——消肿敛疮。合用，消肿，敛疮，止痛。
应用要点：1、咽痛而吐痰干粘，用本方效好；
2、主要用于咽痛、失声、口腔溃疡、喉痹等
李可老中医认为：原方用生半夏洗破14枚，洗即沸水冲洗多次，以去其辛烈之味；破，即打碎，使有效成份易于溶解。14枚大小约5g强。煎法为醋60ml水30ml先煎半夏3沸，去滓，待稍冷溶入蛋清1枚，以竹筷搅打，而成粘液状（不可使鸡蛋清煮熟成块，因蛋清凉润清火敛疮，凝固则成废物），侯温，缓缓呷服。本方半夏经沸水冲洗7次后辛烈大减，绝无害，若用制半夏则疗效逊色多多。本病痰涎甚重，非生半夏难去其缠喉之痰，况又有醋之酸以降火敛疮，鸡子白之清肺发声音，三味相合，配伍巧妙，效如桴鼓。
本方治咽痛、咽壁有滤泡而致声哑者，效亦速。对急性食道炎，汤水食物下咽，痛如火灼刀割，2剂即愈。对寒证则无效。
四、客寒咽痛证：
原文313、少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
提要：少阴客寒咽痛的证治。
语译：少阴客寒咽痛，可用半夏散或汤通阳散结以治疗。
分析：咽中痛——风寒客于少阴之经，痰湿阻于咽喉，咽喉不利而痛。
可兼见：恶寒，气逆，欲呕，痰涎多，舌淡苔润等症。
辩证要点：虽咽痛，但咽部一般不红肿，或伴见恶寒，舌淡苔白等症。
病机：寒客咽喉，痰湿凝滞。
治法：通阳散寒，涤痰开结。
方药：半夏散及汤。
半夏（洗），桂枝，甘草（炙）。
上三味，等份为散，白饮和服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。
现代用法：1三药等份为末，每次3-9g，日3次。亦可取散剂入水煎服。
2服法为少少含咽,或频频含咽，意在使药力持久作用于患处。
方解：半夏——燥湿祛痰
桂枝——祛风散寒
炙草——和中止痛。
诸药合用，涤痰开结，散寒止痛。
临床应用：李可说：“若断为寒闭上窍而致咽痛音哑者，脉必沉细迟微，咽部色红而不肿，舌淡不渴，可迳用半夏散及汤方，即生半夏破洗10g，桂枝10g，炙草10g，加鲜生姜10片，水500ml，煮沸2分钟，2次微冷服。辛甘温散，驱风逐涎，一二日即解。（原方用法为煮散，等分研末，白饮和服方寸匕，后世医家认为，半夏有毒，不宜散服）”。
附：少阴咽痛五方分析表
方剂 原 因 症 状 治 则
猪肤汤 津伤虚热，咽燥痛。 下利咽痛，胸满心烦。 生津润燥。
甘草汤 客热咽喉肿痛。 咽痛。 清热利咽。
桔梗汤 客热咽喉肿痛。 咽痛服甘草汤不解。 清热，利咽止痛。
苦酒汤 痰热闭阻咽痛。 咽中生疮，不能语言。 涤痰开结，敛疮止痛。
半夏散 寒客咽喉痰湿凝滞。 表未解而咽中痛。 疏表化痰利咽。
第六节、少阴病预后
一、正复欲愈证：
原文287、少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。
解词：脉暴微——即脉由紧突然变缓和。
提要：少阴病下利，阳复自愈的脉证。
分析：
脉紧（阳虚寒盛，寒性收引）—阳复→脉暴微（突然变缓和）→阳气胜邪。
手足逆冷（阳虚失温）—阳复→手足反温——虚阳得以恢复。
下利（脾肾阳衰）—阳复→利止——脾肾之阳恢复。
总之，属少阴阳复，阴寒消退之象，为将愈佳兆。
二、阳回可治证：
原文288、少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。
提要：少阴病阳复顺证。
分析：下利（阳虚）→利止（阳复）；
恶寒蜷卧（阳虚）→手足温（阳复）。阳气恢复，故曰：“可治”。
鉴别：阳气恢复—利止—手足由厥转温；
阳亡阴竭—利止—手足厥冷更甚。
原文289、少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。
提要：少阴病，阳气欲复的征象。
分析：蜷卧（阳衰阴盛）→烦（正气来复，正邪相争）
恶寒（阳衰）——→欲去衣被（阳气恢复）。
以上二者为阳气来复，故曰：“可治”。
三、正衰危重证：
原文295、少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。
提要：少阴病纯阴无阳的危侯。
分析：恶寒——阳气衰微
身蜷而利——阴寒极盛
手足逆冷——真阳已败，有阴无阳。
病机：纯阴无阳。
虽曰：“不治”，亦可投通脉四逆类，或有可救者。
原文296、少阴病，吐利，躁烦四逆者，死。
提要：少阴阳气欲脱的危侯。
分析：吐利交作——阴寒极盛，阳气虚衰。
躁烦四逆——虚阳有欲脱之势。
病机：阳气欲脱。
鉴别：烦躁与躁烦的鉴别：
烦（阳）——阳复之象——烦为病人自觉症（如心烦不安）。
躁（阴）——真阴欲绝——躁为他觉症（如躁扰不宁而不自知）。
原文297、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
解词：自冒——指眼前昏黑，目无所见的昏晕状态。
提要：少阴病阴竭阳脱死证。
分析：下利止——久利而津液竭绝。
头眩自冒——阴竭阳脱，气血不能上荣清窍。
病机：阴竭阳脱。
鉴别：288条—利止，手足转温————阳气来复,正胜邪却—可治。
本条——利止，厥冷，头眩自冒—阴液已竭，阳亡于上—死。
原文298、少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。
提要：少阴病阴盛阳绝危侯。
分析：四逆，恶寒身蜷——少阴阳衰阴盛。
脉不至——真阳极虚，无力推动血脉。
不烦而躁——阳绝而阴独盛。
病机：阴盛阳绝。
原文299、少阴病六七日，息高者死。
解词：息高——指呼吸喘促，纳气困难，张口抬肩，呼吸不规则。
提要：少阴病肾气绝于下，肺气脱于上之死证。
分析：少阴病日久,出现息高——属肾气下绝,肺气上脱，阴阳离决，故曰“死”。
病机：肾气绝于下，肺气脱于上。
原文300、少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。
提要：少阴病阴盛阳脱证。
分析：脉微细沉，但欲卧——少阴本证，心肾虚弱，气血不足。
汗出不烦——阳气外亡。
自欲吐——阴邪上逆。
五六日,自利,复烦躁不得卧寐者——少阴失治,阴盛阳衰，正不胜邪。
病机：阴盛阳脱。
总结：少阴寒化证，阳气竭绝者，难治；阳气恢复者，易愈。
第七节、少阴病欲解时
原文291、少阴病，欲解时，从子至寅上。
分析：少阴病欲解时为子、丑、寅三时——指夜11点至次日5点。
从子时至寅时，为自然界阴气已衰，阳气渐长之时。少阴病多心肾阳衰，阴寒内盛，若正气恢复，又得自然界之助，则有助于阳气的恢复及阴寒的消退，故此三时为少阴病的欲解时。
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