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1．肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。 2. 肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗。 3．急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 4．急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、 诊断、鉴别诊断和治疗。 1． 肾脏疾病 (Nephropathy/ Kidney Disease) 一、症状 1. 急性肾炎综合征 以突起的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿，高血压、肾功能减退者可伴发充血性心力衰竭，浮肿，水钠潴留及酸碱平衡失调及CNS症状。如上述症状持续4-8周以上，病情不断恶化，可能为急进性肾小球肾炎。 2. 肾病综合征 主要表现为浮肿，大量蛋白尿(>3.5g/d),低蛋白血症(<30g/L),水肿及高脂血症等. 3. 高血压 可隐匿存在至肾衰才被发现,也可发生急性症状,包括头痛,视力模糊,抽搐,心衰等.高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关. 肾脏疾病致高血压有2大类:1.肾血管病变所致,可发生单侧或双侧,主干或分支,血压常甚高.主要因为狭窄肾动脉分泌过多肾素.2肾实质性高血压 4. 无症状性尿异常 持续性蛋白尿和(或)血尿,无高血压,水肿或氮质血症.不少患者以后出现高血压,肾功能逐渐减退,最终出现慢性肾功能衰竭. 5. 慢性肾功能衰竭 通常指在相当常时间内肾小球滤过率已有下降,表现为贫血,夜尿,血肌酐,血尿素氮,血磷升高,血钙下降和双肾体积缩小等. 6. 尿频-排尿不适综合征 有尿频,尿急,尿痛等尿路刺激征,可伴脓尿或菌尿等. 二、检查 常规检查 非常重要,为诊断有无肾脏疾病的主要根据.生理性见于1.体位性(直立性)蛋白尿2功能性蛋白尿.病理性: I. 蛋白尿 正常人每日蛋白质排泄不超过100mg ,若高于150mg,则称蛋白尿 (1). 肾小球性蛋白尿 多由于肾小球滤过膜的损伤,导致通透性改变及负电荷丧失.此类最多见.以分子量小的白蛋白为主.若滤过膜损害严重,则球蛋白及其他大分子性蛋白漏出也增多 (2). 肾小管性蛋白尿 正常情况下小分子蛋白几乎被肾小管全部吸收.当肾小管疾病病时,蛋白质重吸收障碍,小分子蛋白(beta2 微球蛋白,溶菌酶,核糖核酸酶等)从尿中排出.蛋白总量<2g/d (3). 溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白,如本周蛋白,Hb,肌红蛋白等，当浓度过高时,上述滤液中浓度超过肾吸收阈值,从尿中排出 (4). 组织性蛋白尿 因组织遭受破坏后而释出的胞质中各种酶及蛋白,在肾小球滤过液中浓度超过吸收阈值,而从尿中排出. 血尿 正常人尿每高倍HP不超过3个红细胞.尿沉渣Addis计数,12小时排除的红细胞应<50万 (5). 全身性疾病 血液病,感染性疾病,心血管疾病,CT,药物等可引起血尿 (6). 尿路临近器官疾病 如急性阑尾炎,急性或慢性盆腔炎,结肠或直肠憩室炎症恶性肿瘤等侵袭或刺激尿路时,有时可产生血尿,但不常见 (7). 肾及尿路疾病 各型肾炎,肾基底膜病,肾盂肾炎,多囊肾,肾下垂,泌尿道结石,结合,肿瘤及血管病变等. II. 管型尿 发热或运动后可有少量透明及颗粒管型: 白细胞管型?活动性肾盂肾炎标志/红细胞管型?急性肾小球肾炎活动期/上皮细胞管型?急性肾炎或坏死/脂肪管型?肾病综合征/肾衰管型?肾衰 III. 白细胞尿 尿沉渣检查WBC>5/HP时为异常.在各种泌尿系统器官炎症时可出现,可受临近组织影响. 2. 肾功能测定 I. 清除率测定 肾在单位时间内清除血浆内某一物质的能力.临床以内生肌酐清除率(GFR)反映该指标.正常值平均为90±10ml/min.,血肌酐也可反映肾功能,若在110μmol/L以下时,清除率多正常. II. 肾血流量测定 临床常用对氨马尿酸法.正常值600~800ml/min III. 其他辅助检查 尿液培养,尿路平片,静脉逆行造影,膀胱镜检查等.或MRI,超声,CT等. 三、诊断 根据病史,症状,体征及实验室检查和特殊检查,可做出正确诊断.除病因诊断外,还需作出病理,部位,功能诊断 2. 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis) A.概述 （summarize） 一、分类 原发性肾小球病的临床分类 1急性肾小球肾炎2急性急进性肾小球肾炎3慢性肾小球肾炎4隐匿型肾小球肾炎5肾病综合征 原发性肾小球病的病理分型 1轻微病变肾小球肾炎2局灶性节段性病变3弥漫性肾小球肾炎(i 膜性肾病 ii 增生性肾炎[系膜增生性/毛细血管增生性/系膜毛细血管性/致密沉积物性/新月体 肾小球肾炎]iii 硬化性肾小球肾炎)4未分类的肾小球肾炎 二、发病机制 1． 免疫反应 (1). 体液免疫 通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC) 1) 循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中产生CIC，CIC在某些情况下沉积或为肾小球捕获，并激活炎症介质后导致肾炎产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC通常为CIC 的发病机制 2) 原位免疫复合物的形成 指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，形成局部IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。 (2). 细胞免疫 急进性肾小球肾炎早期肾小球内可发现较多的单核细胞。 2． 炎症反应 (1). 炎症细胞 主要包括单核-吞噬细胞，N,E,PLT等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。 (2). 炎症介质 炎症介质已被证实在肾炎发病过程中有重要作用。 3． 非免疫机制的作用 在慢性进展中存在非免疫机制参与。有时成为病变持续，恶化的重要因素。剩余的健存肾单位摁扣产生血流动力学变化，促进肾小球硬化。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一 三、临床表现 1．蛋白尿 2．血尿 定义见前文。如下检查可确定RBC来源1新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形RBC为肾小球源性，均一形态正常RBC为非肾小球源性。2 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿为非对称曲线，其峰值RBC容积小于静脉RBC分布曲线的容积峰值，非肾源性血尿呈对称性曲线，峰值的RBC容积大于静脉RBC曲线容积峰值；混合性血尿同时具有以上两种曲线特征，呈双峰。 3．水肿 肾病性水肿 长期大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织所致水肿。有效血容量减少，RAS-醛固酮系统激活，ADH分泌增多，加重水钠潴留，加重水肿。肾炎性水肿 肾小球滤过率下降肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。血容量常为扩张，RAS 抑制，ADH分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量<1g/L水肿部位多从下肢部位开始；而肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，可达10g/L.水肿多从眼睑，颜面部开始 4．高血压 肾小球病常伴高血压，持续存在的高血压回加速肾功能恶化。发生机制：1钠水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压2肾素分泌增多，肾实质缺血刺激RAS分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压3肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是高血压原因之一。肾小球所致高血压多为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但经常混合存在，难以截然分开。 5．肾功能损害 急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰，部分急性肾小球肾炎患者有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。 B.急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis AGN) 一、病因及发病机制 本病常因β-溶血性链球菌”致肾炎菌株”感染所致.常见于上呼吸道感染,猩红热,皮肤感染等链球菌感染后.感染的严重程度与病变的轻重并不一致. 本病主要是由感染诱发的免疫反应引起,链球菌的致病抗原从前认为是细胞壁上的M蛋白,现在多多认为是细胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原,导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病,或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病.肾小球内的免疫复合物导致补体激活,中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变. 二、临床表现 本病典型者表现有 I. 尿异常 几乎所有患者有肾小球源性血尿,可伴轻,中度蛋白尿.少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿.尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有颗粒管型和红细胞管型等. II. 水肿 80%的患者均与水肿,常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹陷性水肿,少数严重者可波及全身. III. 高血压 约80%的患者出现一过性轻,中度高血压,利尿后可逐渐恢复正常.少数患者可出现严重高血压甚至高血压脑病. IV. 肾功能异常 患者起病早期因肾小球滤过率下降,钠水潴留导致尿量减少(400-700ml/d),少数患者少尿(<400ml/d).肾小球功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症.多于1-2周尿量渐增,肾小球功能与利尿后数日可逐渐恢复正常.仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,易与急进性肾炎混淆. V. 免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降,于8周内逐步恢复正常,对诊断本病意义很大.患者血清抗链球菌素”O”滴度可升高.部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性. 三、诊断 于链球菌感染后1~3周后发生血尿,蛋白尿,水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴血清C3下降,病情与发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者,可诊断为急性肾炎.若肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检以明确诊断 四、鉴别诊断 I. 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 (1). 其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌,病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎.多见多种病毒感染极期或感染后3-5天,病毒感染后急性肾炎症状较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功正常.自限. (2). 系膜毛细血管性肾小球肾炎 又称膜增生性肾小球肾炎,除表现急性肾炎综合征外经常伴肾病综合征,病变继续无自愈倾向,半数以上患者有持续性低补体血症,8周内不恢复. (3). 系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎) 部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征,血清C3正常, 无自愈倾向.IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时及数日内出现肉眼血尿并可反复发作,部分患者血清IgA升高. II. 急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功急剧恶化为特征，重症急性肾炎呈现急性肾衰者与该病鉴别困难时有赖于肾活检（指征：1少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者；2病程超过2月而无好转者3急性肾炎综合征伴肾病综合征者）。 III. 全身系统疾病肾脏受累 SLE及过敏性紫癜肾炎可呈现急性肾炎综合征，但伴其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。 五、治疗 本病治疗以休息及对症治疗为主，急性肾衰应予以透析，待其自然恢复。不宜使用激素及细胞毒药物。 I. 一般治疗 急性期卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复后可增加活动量。低盐饮食。肾功正常时不需限制蛋白质摄入，氮质血症时则应限制，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰患者应限制液体入量。 II. 治疗感染灶 青霉素的使用有争议。反复发作的慢性扁桃体炎在病情稳定后应考虑摘除。 III. 对症治疗 利尿，消肿，降血压，预防心脑合并症的发生。 IV. 透析治疗 少数发生急性肾衰而有透析指征时应及时给予透析治疗。本病有自愈倾向，不需长期透析。 V. 中医药治疗 C.急性急进性肾小球肾炎 (Rapidly Progressive Glomerulonephritis) 一、病因 多种原因包括:1.原发性急进性肾小球肾炎2继发于全身性疾病(如SLE)的急进性肾小球肾炎3由原发性肾小球病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)的基础上形成的广泛新月体及病理类型转化来的新月体肾小球肾炎. 二、发病机制 根据病理分3型,发病机制各不同: I型(抗肾小球基膜型肾小球肾炎) 由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病 II型(免疫复合物型) 因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成,激活补体致病 III型(非免疫复合物型) 多数该型患者为肾微血管炎,肾脏可为首发,甚至是唯一受累器官或与其他系统损害并存.原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性.根据ANCA的检测可将本病分为五型,在I型患者中有30%的患者ANCA阳性被归为IV型,III型患者中有20%-50%ANCA为阴性被归为V型. 三、临床表现 我国以II型多见,I 型好发于青,中年,II, III型常见于中老年患者,男性居多. 有呼吸道前驱感染,起病多较急,病情急骤进展.临床表现为急进性肾炎综合征,进行性少尿或无尿,肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症.常伴有中度贫血.II型患者常伴肾病综合征,III型患者可有不明原因的发热,乏力,关节痛或咯血等系统性血管炎的表现. 四、诊断 凡急性肾炎综合征的伴患者肾功急剧恶化,无论是否以达到少尿性急性肾衰,应怀疑本病且应及时进行肾活检.若病理证实为新月体肾小球肾炎,根据临床及实验室检查能排除系统性疾病,诊断成立. 本病与以下疾病鉴别: I. 引起少尿性急性肾衰的非肾小球病 (1). 急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血(休克,脱水)或肾毒性药物(肾毒性抗生素)或肾小管堵塞(如异型输血)等诱因,临床上以肾小管损害(尿钠增加,低比重尿及底渗透压尿)为主,一般无急性肾炎综合征表现 (2). 急性过敏性间质性肾炎 有明确的用药史及药物过敏反应(低热,皮疹等),血和尿嗜酸性粒细胞增加,必要时依靠肾活检确诊 (3). 梗阻性肾病 突发或急骤出现无尿,但无急性肾炎综合征表现,B超,膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实. II. 引起急性肾炎综合征的其他肾小球病 (1). 继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征),SLE,过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾小球肾炎,根据系统受累的临床表现和实验室特异性检查可鉴别 (2). 原发性肾小球病 有的病理改变并无新月体形成,但病变较重和(或)持续,呈现急进性肾炎综合征.如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾炎等.临床鉴别困难,需依靠肾活检确诊. 六、治疗 针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果的对症治疗两方面.尤其强调早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗. I. 强化疗法 (1). 强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞,弃去血浆以等量正常人的血浆(或血浆白蛋白)和患者的血细胞重新输入体内.该疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物.该疗法适用于各型急进性肾炎,但主要适用于I型;对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎(III型)伴有生命威胁的肺出血有肯定作用,应首选. (2). 甲泼尼松龙冲击伴患磷酰胺治疗 主要适用于II,III型,对I型疗效较差.用甲泼尼松龙治疗时应注意继发感染和水钠潴留等不良反应 II. 替代治疗 凡急性肾衰达到透析指征者,应及时透析.对强化治疗无效的晚期病例或肾功能无法逆转者,有赖于长期维持透析.肾移植应在病情静止半年至一年(I型患者血肿抗GBM抗体需转阴)后进行 D.慢性肾小球肾炎 (Chronic Glomerulonephritis ) 一、病因 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而致,绝大多数慢性肾炎的确切起病原因不明,起病即属慢性 二、发病机制 .慢性肾炎的病因,发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症. 三、临床表现 可发生于任何年龄,但以中青年为主,男性多见.多数起病缓慢，隐匿.临床表现呈多样性,蛋白尿,血尿,高血压,水肿为其基本临床表现,可有不同程度的肾功能衰竭,病情时轻时重,迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭. 个体差异大:早期患者可有乏力,疲倦,腰部疼痛,纳差;水肿可有可无,一般不重.有的患者无明显症状.血压可正常或轻度升高.肾功能可正常或轻度受损,此种情况可持续数年或数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的表现,进入尿毒症.有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压持续性中等以上程度升高是,可有眼底出血,渗血甚至视乳头水肿,如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后差;有的患者可因感染等诱因作用急性发作. 四、诊断 凡化验异常(蛋白尿,血尿,管型尿),水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑本病.在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可诊断本病. 五、鉴别诊断 I. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎,过敏性紫癜肾炎等.根据相应的系统表现及特异性实验室检查可诊断. II. Alprot综合征 常起病与青少年(多在10岁以前),患者有眼,肾异常,并有阳性家族史(连锁显性遗传) III. 其他原发性肾小球疾病 1隐匿型肾小球肾炎:临床上轻型慢性肾小球肾炎应与此病鉴别,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿,高血压和肾功能减退.2感染后急性肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病鉴别.二者潜伏期不同,血清C3 的动态变化可鉴别.疾病转归亦不同,慢性肾炎无自限性. IV. 原发性高血压肾损害:呈血压明显增高的慢性肾炎需与此病鉴别,后者先有较长期高血压,后出现肾损害.远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早,尿改变轻微,常有高血压的靶器官并发症. 六、治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的.一般不机遇糖皮质激素及细胞毒药物. I. 积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平,蛋白尿≥1g/d,血压应控制为125/75mmHg以下,蛋白尿<1g/d, 血压可控制在130/80mmHg以下.,选择能延缓肾功能恶化,具有保护肾脏的降压药物. 高血压患者应限制盐摄入(<3g/d),有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂;对肾素依赖性高血压患者选用ACE抑制剂,其次可用beta blockers,或CCB,顽固性高血压可联合用药. II. 限制食物中蛋白及磷入量 III. 应用抗血小板药 大剂量双咪达莫,小剂量阿司匹林 IV. 避免加重肾脏损害的因素 感染,劳累,妊娠及应用肾毒性药物均可能损伤肾脏,应予以避免. E.隐匿型肾小球肾炎 (Asymptomatic Glomerulonephritis ) 一、病因及发病机制 多种病理类型的原发性肾小球疾病所致,但病理改变多轻微. 二、临床表现 无水肿,高血压及肾功能损害,仅表现为蛋白尿或(和)肾小球性血尿. 三、分类 病理类型:1轻微病变性肾小球肾炎2轻度系膜增生性肾小球肾炎(可再分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎两型)3局灶性节段性肾小球肾炎 四、诊断及鉴别诊断 确属肾小球源性血尿,又无水肿,高血压及肾功减退时,应考虑本病.以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病.诊断本病前需要小心排除其他肾小球病可能,如系统性疾病(SLE),Alport综合征,和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期.必要时依赖肾活检确诊. 五、治疗 无特殊疗法,应采取以下措施:1对患者定期检查,监测尿沉渣,肾功和血压的变化,女性患者在妊娠前其过程中更需加强监测.2保护肾功能,避免肾损伤因素3对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿,蛋白尿发作密切相关者,待急性期过后予以切除4可用中医药辨证施治 F.肾病综合征 (Nephrotic Syndrome) 一、分类及病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合征 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 二、病理生理 I. 大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的屏障(特别是电荷屏障)受损时,前者对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加,使原尿中蛋白增多.当远超过近曲小管回吸收时,形成大量蛋白尿.凡增加肾小球内压力及导致高灌注,高滤过的因素均可加重尿蛋白的排出. II. 血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失,同时原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解;肝代偿性增加白蛋白合成,当其合成不足以克服丢失和分解时,出现低白蛋白血症.胃肠道粘膜水肿导致饮食减退,蛋白质摄入不足也加重低蛋白血症; III. 水肿 肾病综合征低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔进入组织间隙是水肿的基本原因.原发于肾内的钠水潴留因素在本病水肿的发生机制中亦起一定作用 IV. 高脂血症 高胆固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加,常与低蛋白血症并存.其发生与肝脏合成脂蛋白增加,及脂蛋白分解和外周利用减弱所致. 三、病理类型及临床特征 I. 微小病变型肾病 光镜:肾小球基本正常,近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性.免疫病理检查阴性.特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合. 典型的临床表现:为肾病综合征,少数患者有镜下血尿,一般无持续性高血压及肾功减退.可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症,于利尿后可消失. 半数患者可在数月后自愈,90%患者对糖皮质激素治疗敏感,并可完全缓解.但有高复发率,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制,本病可转为系膜增生性肾小球肾炎,进而为局灶性节段性肾小球硬化. II. 系膜增生性肾小球肾炎 光镜:可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生,按增生程度可分轻,中,重度. 免疫病理检查:分IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎.前者以IgA沉积为主,后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主．均常伴有C3,于肾小球系膜区,或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积.电镜: 在系膜区,有时可在内皮下见到电子致密物 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于青少年.半数患者有前驱感染,可于上呼吸道感染后急性起病,甚至表现为急性肾炎综合征.部分患者为隐匿起病.本组疾病中,非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征,70%伴血尿;IgA肾病患者几乎均有血尿,约15%出现肾病综合征.随肾脏病变程度由轻到重,肾功能不全及高血压发生率逐渐增加. 本组疾病呈肾病综合征者,对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关 III. 系膜毛细血管性肾小球肾炎(also called 膜增生性肾小球肾炎) 光镜:常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈”双轨征” 电镜: 在系膜区及内皮下可见到电子致密物 免疫病理检查:常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于青壮年.70%患者有前驱感染,发病较急,近30%患者表现为急性肾炎综合征.部分隐匿起病.部分呈肾病综合征,常伴肾炎综合征,几乎所有患者有血尿,常有肉眼血尿.肾功损害,高血压及贫血出现早,病情多持续性发展.半数以上患者血清C3持续降低对提示本病有重要意义 本组疾病呈肾病综合征治疗困难,激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效而对成人疗效差.病变进展快,发病10年后约半数以上患者将进展至慢性肾衰. IV. 膜性肾病 光镜:可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色);进而有钉突形成(嗜银染色);基底膜逐渐增厚. 电镜: 早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,常伴广泛足突融合 免疫病理检查:常见IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积. 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于中老年.80%表现为肾病综合征.30%可伴镜下血尿,一般无肉眼血尿,常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害.本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%-50%. 本病进展缓慢,约20%-30%患者可自发缓解.约60-70%早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素及细胞毒药物治疗后可达临床缓解.随疾病进展,病理变化加重,疗效较差,常难以减少尿蛋白。 V. 局灶性节段性肾小球硬化 光镜:可见病变呈局灶,节段分布,主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多,毛细血管闭塞,球囊粘连等)相应的肾小管萎缩,肾间质纤维化 电镜: 肾小球上皮细胞足突广泛融合 免疫病理检查:常见IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积. 典型的临床表现:本病青少年男性.多为隐匿起病.,部分病例可由微小病变型肾病转化而来,临床上以肾病综合征为主要表现,其中约3/4患者伴有血尿,约20%患者可见肉眼血尿.本病确诊时患者常已有高血压及肾功能减退,多数患者可伴肾性糖尿,氨基酸尿和磷酸盐尿等近曲小管功能障碍. 本病对糖皮质激素及细胞毒药物治疗反应差,大多数疗效不佳,逐渐发展至肾衰竭.约25%轻症病例(受累肾小球较少)或继发于微小病变型肾病者经治疗有可能临床缓解,病情可比较稳定. 四、并发症: 1感染, 2血栓/栓塞并发症, 3急性肾衰竭, 4蛋白质及脂肪代谢紊乱 五、诊断 诊断包括三方面： 1确认肾病综合征(肾病综合征的诊断标准标准:1尿蛋白超过3.5g/d; 2血浆白蛋白低于30g/L; 3水肿; 4血脂升高.其中1,2为诊断必须) 2确认病因,必须首先除外继发性病因和遗传性疾病;最好做肾活检,作出病理诊断3判定有无并发症. 六、鉴别诊断 I. 过敏性紫癜肾炎 好发于青少年,与典型的皮肤紫癜,可伴关节痛,腹痛及黑粪,多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别 II. 系统性红斑狼疮肾炎 好发于青中年女性,根据多系统受累的临床表现及免疫学检查可检出多种自身抗体 III. 糖尿病肾病 好发于中老年,肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者.早期可发现尿微量白蛋白排除增加,以后逐渐发展为大量蛋白尿,肾病综合征.糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别. IV. 肾淀粉样变性好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分.原发性淀粉样变性病因不清,主要累及心,肾,消化道,皮肤和神经;继发性常继发于慢性化脓性感染,结核,恶性肿瘤等疾病,主要累及肾脏,肝和脾等器官.肾受累时体积增大,呈肾病综合征.淀粉样变性需肾活检. V. 骨髓瘤性肾病好发于中老年,男性多见.患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨透,血清单株球蛋白增高,蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生,伴质的改变.部分骨髓瘤患者可出现肾病综合征.多发性骨髓瘤的临床特征和确诊有利于鉴别. 七、治疗 I. 一般治疗 凡有严重水肿,低蛋白血症者需卧床休息.给予正常量优质蛋白饮食,水肿时低盐饮食,少进食富含饱和酸饮食而多进食含不饱和酸的饮食 II. 对症治疗 (1). 利尿消肿 1使用利尿剂(1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂 4.渗透性利尿剂)2.提高血浆胶体渗透压(血浆或血浆白蛋白等静脉输注,但不可过多过频)3其他(血液超滤脱水) 原则:不宜过快过猛 (2). 减少尿蛋白 ACE抑制剂或其他降物(长效二氢吡啶类CCB)均可通过有效控制高血压作用而减少尿蛋白 ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜的通透性和降低肾小球内压,可有不依赖降低全身血压的减少尿蛋白作用.AT II blokers也可有此作用. III. 主要治疗——抑制免疫与炎症反应 (1). 糖皮质激素 抑制炎症反应,抑制免疫反应,抑制醛固酮和ADH的分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿,消除尿蛋白的疗效 原则:起始足量,缓慢减药,长期维持.根据患者对糖皮质激素的治疗反应,分”激素敏感型”(8周内缓解),”激素依赖型”(减药到一定程度即复发),”激素抵抗型”(激素治疗无效). (2). 细胞毒药物 用于”激素依赖型”及”激素抵抗型”患者,协同激素治疗. 主要药物1.环磷酰胺 在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢物而具有强的免疫抑制作用.主要副作用为:骨髓抑制,中毒性肝损害,性腺抑制,胃肠道反应及出血性膀胱炎 2氮芥 效果佳,局部刺激作用强,有严重的胃肠道反应及强的骨髓抑制,临床以少用.但其他细胞毒药物无效时,仍应使用 3其他 苯丁酸氮芥,硫唑嘌呤,长春新碱等. (3). 环胞素 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,作为二线药物治疗激素及细胞毒药物均无效的难治性肾病综合征.主要副作用为 肝肾毒性,并可致高血压,高尿酸血症,多毛及牙龈增生等. (4). 治疗方法 1. 微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎 常对激素敏感,初治疗单使用激素,复发可再用激素疗效差或反复发作应用细胞毒药物,力争达到全面缓解 2. 膜性肾病 本病早期60%经治疗可缓解,故应给予激素及细胞毒药物积极治疗.钉突形成后治疗困难,治疗上是否使用激素及细胞毒药物有争议. 3. 系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化和中毒系膜增生性肾小球肾炎 常较快地发生肾功能不全,预后差.对已发生肾功能不全者,不再给予激素及细胞毒药物治疗,按慢性肾功能不全处理;肾功能正常者,可先给足量激素及细胞毒药物积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均应减撤药;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用. IV. 中医药治疗 辨证施治,接抗激素及细胞毒药物副作用,应用雷公藤总甙 V. 并发症防治 1.感染 激素治疗时无须使用抗生素预防感染,不但达不到目的,反而可能诱发真菌二重感染.一旦发生感染,选用对致病菌敏感,强效且无毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除. 2.血栓及栓塞并发症 当血浆白蛋白浓度低于20g/L即提示存在高凝状态,即开始预防性抗凝治疗.已发生血栓,栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗.抗凝药一般维持半年以上. 3.急性肾衰竭 1.袢利尿剂,给予较大剂量以冲刷阻塞的肾小管管型2血液透析:利尿无效时应给血液透析维持生命3原发病治疗.4碱化尿液,可口服碳酸氢钠,减少管型形成. 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 在 肾病综合征缓解前通常难以纠正代谢紊乱(缓解后高脂血症可自然缓解),但应调整饮食结构.ACE I药物,中药黄芪可减少尿蛋白,羟甲戊二酸CoA还原酶抑制剂(洛伐他汀)或氯贝丁酯类降低甘油三酯. 3.肾盂肾炎 (Acute Interstitial Nephritis, AIN) A. Acute 一、 临床表现 除有尿路刺激症外,可有腰痛,肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染症状如寒战,发热,头痛,恶心,呕吐,WBC升高等.血培养可能阳性.一般无高血压及氮质血症.肾浓缩功能可能下降,治疗后可恢复正常. 二、 诊断和鉴别诊断 临床表现+实验室检查(尿WBC增高,细菌检查阳性).与发热性疾病所致蛋白尿或腹部,盆腔炎症鉴别. 三、 治疗 I. 轻型急性肾盂肾炎 经单剂3天疗法(复方磺胺甲噁唑2片, 2/d;或氧氟沙星0.2g,2/d)治疗失败的尿路感染,或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎,宜口服有效抗菌药物14天疗程.药物同上. II. 较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5度,WBC升高等全身感染中毒症状较明显者,患者多是复杂性的肾盂肾炎,致病菌多为耐药G-杆菌.宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物.在未有药物敏感实验结果前,可暂时用庆大霉素或妥布霉素,得到药物敏感实验结果后根据其敏感性使用抗生素 III. 重症肾盂肾炎 有寒战,高热,WBC显著升高,核左移等严重全身感染中毒症状,或出现低血压,呼吸性碱中毒,怀疑为G-细菌败血症者,多为患者多是复杂性的肾盂肾炎,致病菌多为耐药G-杆菌在未有药物敏感实验结果前,使用下列药物联合治疗 1.半合成的广谱青霉素如哌拉西林2氨基糖苷类如妥布霉素或庆大霉素3第三代头孢菌素如头孢曲松钠,头孢哌酮钠.通常使用一种氨基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类.如未能排除G+球菌感染,可家氨卞西林. B. Thronic 一、 临床表现 急性期临床表现与急性肾盂肾炎相同,慢性期则有贫血之临床表现,肾功能检查异常 二、 诊断和鉴别诊断 影象学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应的肾盏变形者,可诊断本病. 三、 治疗 一般治疗(休息,多饮水)及有效抗生素治疗(药物使用原则同急性),但用药时间长,直至尿培养阴性. 4. 肾功能不全 (Rental Failure) A. Acute 一、 病因 主要有缺血和肾毒素两大类,后者分外源性(生物毒素,化学毒素,抗菌药物)及内源性(血/肌红蛋白等).前者以各种原因导致心脏搏出量急剧减少导致血管内液严重不足,使肾脏灌注不足.心,肺,肝,肾严重疾病,感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药的不合理使用等为诱因. 二、 发病机制 I. 肾血流动力学异常 主要为肾血浆流量下降,肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少,肾髓质充血等.其原因:1交感神经过度兴奋2.肾内RAS兴奋3.肾内舒张血管性PG(PGI2,PGE2)合成减少,收缩血管性PG(血栓素A2)增加4血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(NO)产生减少 (可能为最主要机制) 5球-管反馈过强造成肾血流及肾小球滤过率进一步下降. II. 肾小管上皮细胞代谢障碍 主要为缺氧 Reason: 1ATP含量明显下降,Na+-K+-ATP酶活性下降,胞内[Na+],[Cl-]上升,[K+]下降,细胞肿胀2. Ca2+-ATP酶活性下降,胞内[Ca+],线粒体肿胀,能量代谢异常3.胞膜上磷脂酶大量释放,促使线粒体及细胞膜功能失常4胞内酸中毒 III. 肾小管上皮脱落,管腔中管型形成 管腔阻塞压力过高,妨碍肾小球滤过,积累于管腔中的液体沿受损细胞间隙进入组织,加剧组织水肿,降低GFR及肾小管间质性缺血性障碍. 三、 临床表现 分少尿型及非少尿型(预后好) I. 少尿期 一般持续5-7天,有时10-14天.个别可持续3-4周 (1). 尿量明显减少 日尿量少于400ml为少尿,少于100ml为无尿.非少尿型尿量可不减少,血肌酐44.2-88.4umol/L以上 (2). 系统症状 1消化系统症状:厌食,恶心,呕吐,重者消化道出血,少数出现肝衰,黄疸2. 心血管系统征象(血压)取决于体液平衡状况,体内水过多可可导致气促,端坐呼吸,肺湿罗音等;年长者易发生心衰.3.肺部症状,重者可发生ARDS4神经系统:性格改变,神智模糊,昏迷,抽搐等5重者可有出血倾向,表现为DIC. (3). 生化及电解质异常 血肌酐,血尿素氮升高,酸中毒,高钾血症为最常见.水潴留过多可导致低血钠. II. 多尿期 尿量从少尿逐渐增加至超过正常量的时期,通常持续1-3周.尿量可达日3000-5000ml.比重通常偏低.早期血肌酐,血尿素氮可继续上升,但为期不长.少数患者可有脱水,血压下降等.系统症状多减轻.若失水过多则可发生高钠血症,是CNS症状恶化.若其他器官衰竭在此期出现,又可使尿量减少,病情恶化. III. 恢复期 肾功能恢复,尿量正常或偏多,多数患者体力改善,普遍有营养不良,老年患者可有感染灶.尿比重较前提高,GFR通常偏低. 四、 诊断及鉴别诊断 一但发现患者尿量明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2umol/L),应考虑本病.特别是有心衰,失钠失水,感染,休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时尤为如此.确诊后按肾前性,肾性及肾后性顺序鉴别. I. 病史及体征 发病前当有摄入过少,体液丢失或有心脏,肝脏病基础,或有休克,交感神经过度兴奋等背景时,并且体检发现皮肤,黏膜干燥,体位性低血压,颈静脉充盈不明显,应首先考虑肾前急性肾衰;有肌肉挤压,明显抽搐史者应注意横纹肌溶解引起之急性肾小管坏死;皮疹,发热,关节痛提示药物过敏引起之急性间质性肾炎;明显全身系统症状时应怀疑系统性疾病引起的急性肾衰,突然无尿,腰痛,血尿提示肾后性肾衰 II. 尿液检查 肾前性者,比重多大于1.020.肾后性或急性肾小管坏死,则呈等渗尿.肾小球病多见尿蛋白;肾小球肾炎或血管炎多有红细胞管型;急性肾小管坏死常有棕色尿,含多数肾小管上皮细胞. III. 尿液诊断指标检查 包括比重,尿渗透浓度,尿渗透浓度/血渗透浓度,尿钠,尿/血尿素氮或尿/血肌酐,肾衰指数及钠排泄分数等.对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别有帮助. 肾前性肾衰肾小管功能正常,尿比重高,渗透浓度明显高于血渗透浓度,尿钠浓度低;肾衰指数在肾前性急性肾衰<1,急性肾小管坏死时>1. IV. 影象学检查 B超,肾区腹部平片,CT,尿路造影,放射性核素扫描等. V. 肾穿刺 用于可以完全排除肾前,肾后性引起的急性肾衰竭,而肾内病变不明. 五、 治疗 I. 少尿期的治疗 (1). 预防及治疗基础病因 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍,以及避免应用和处理各种外源性(抗生素,磺胺类药,非甾体类药,造影剂,重金属及顺铂等)或内源性肾毒性(高尿酸血症,肌红蛋白尿,血红蛋白尿及高钙血症)物质两大类措施. (2). 营养疗法 口服补充营养 能量需要量为126-188kj/d,日供应不少于100g的高渗葡萄糖,肾衰患者日蛋白质需要0.6g/kg.高分解代谢或营养不良及接受透析治疗的患者给1.0-1.2g/(kg·d)的蛋白质或氨基酸. (3). 控制水,钠摄入 量出为入,有透析时可适当放宽. (4). 高钾血症处理 血钾轻度升高仅需密切随访,严格限制含钾药物食物的摄入,使用用离子交换树脂.当血钾超过6.5mmol/L,ESR表现QRS波明显增宽时需采取紧急措施1心电图监护下给予葡萄糖酸钙缓慢静注2.5%碳酸氢钠静注,适用于伴酸中毒患者2静注葡萄糖+胰岛素4.11.2%乳酸钠静注5.血液透析疗法,可能使血钾大幅度降低,使用洋地黄药物需警惕中毒. (5). 低钠血症的处理 多为稀释性,控制水摄入即可.如出现水中毒症状则给高渗盐水静注或透析治疗. (6). 代谢性酸中毒 对非高分解代谢型肾小管坏死,在少尿期,补充足够热量,减少组织内分解,一般代酸并不严重.在高分解代谢型酸中毒发生早程度重.血浆HCO-3低于15mmol/L时根据情况使用5%碳酸氢钠治疗.剂量自100ml开始并酌情增量.对顽固性酸中毒患者,应立即透析治疗.酸中毒纠正后常有血中游离钙浓度降低,可致手足抽搐,可予10%葡萄糖酸钙稀释后静注. (7). 低钙血症,高磷血症的处理 无症状性低钙血症不需处理,出现症状性低钙血症可临时静脉补钙.中重度高磷可给予氢氧化铝凝胶30ml 3/d,口服. (8). 心衰的治疗 钠水潴留所致,且肾对利尿反应差,心脏泵功能损害不严重故洋地黄药物效果不佳.治疗以扩血管为主,尤以扩张静脉,减轻前负荷的药物为佳.透析疗法效果较好. (9). 贫血和出血的处理 急性肾衰贫血较慢性者为轻,可不予处理.中重度贫血以输血治疗为主.消化道大出血处理原则见消化系统.通过肾脏排泄的抑制胃酸分泌药长期使用时应减量使用. (10).感染的预防和治疗 根据细菌培养结果选用抗生素治疗.原则上氨基糖苷类,某些第一代头孢菌素及肾功能减退时易蓄积而对其他脏器造成毒性的抗生素,应慎用或不用.有条件时检测血药浓度. (11).透析疗法 指征:1急性肺水肿2高钾血症([K+]>6.5mmol/L)3血尿素氮>21.4mmol/L或血肌酐>442umol/L4高分解代谢状态,血肌酐每日升高超过176.8umol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L5.无明显高分解代谢,但无尿2天以上或少尿4天以上6酸中毒,CO2结合力<13mmol/L,pH<7.25 7.少尿2天以上伴下列情况任一:体液潴留,如眼结膜水肿,心音呈奔马律,中心静脉压增高,尿毒症状,血钾>6.0mmol/L II. 多尿期的治疗 治疗重点为维持水,电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病及并发症.可适当增加蛋白质摄入,减少透析次数直至停止. III. 恢复期的治疗 一般无须特殊处理,定期随访,避免使用肾毒性药物.对从肾脏排泄的药物根据GFR调整. B. Thronic 一 病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者,均可引起慢性肾衰.我国的病因顺序:原发性慢性肾炎,梗阻性肾病,糖尿病肾病,狼疮肾炎,高血压肾病,多囊肾. 二 发病机制 I. 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 (1). 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾实质疾病导致肾单位破坏,其余健存肾单位代偿性肥大以维持机体正常需要;当健存肾单位减少到无法代偿时,出现肾衰.即健全肾单位学说;同时,机体作出相应调整以纠正肾衰发生的各种病态现象,在此过程中发生新的失衡,使人体蒙受新的损害.即矫枉失衡学说. (2). 肾小球高滤过学说 肾单位破坏至一定数量时,余下的每个肾单位排泄废物负荷增加,代偿性引起肾小球毛细血管高灌注,高压力和高滤过.此三高可引起肾小球肥大,硬化/微血栓形成,损害肾小球促进硬化/蛋白尿增加损伤肾小管间质 (3). 肾小管高代谢学说 高代谢状态的肾小管耗氧增加,氧自由基增多,肾小管细胞产铵增加,引起肾小管顺还，间质炎症及纤维化以至肾单位功能丧失. (4). 其他 1肾小球内三高的情况下，肾组织内AT II水平增高,转化生长因子β等生长因子表达增加,导致细胞外基质增多,造成肾小球硬化2过多蛋白从肾小球滤出,会引起肾小球高滤过,且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后,可引起肾小管和间质的损害3脂质代谢紊乱,低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生,继而发生肾小球硬化,促使肾功能恶化 II. 尿毒症各种症状的发生机制 .有些与水电解质和酸碱平衡紊乱有关,有些与尿毒症毒素(大部分肾实质损坏导致不能排泄多种代谢废物和不能降解的激素,使其在体内蓄积而起毒性作用,从而引起尿毒症症状)有关.尿毒症毒素包括:1.小分子含氮物质如胍类,尿素,尿酸,胺类和吲哚等蛋白质代谢废物2中分子毒性物质:血中潴留过多的激素;正常代谢时的代谢物,细胞紊乱代谢生成的多肽等.3大分子毒性物质:激素,多肽和某些小分子蛋白蓄积如胰升糖素,beta2微球蛋白,溶菌酶等. 三 临床表现 I. 水,电解质及酸碱平衡失调 (1). 钠,水平衡失调 慢性肾衰时常有钠水潴留,摄入过多的钠及水,引起体液过多发生水肿高血压及心衰.水肿时常有低钠血症.少有高钠血症. (2). 钾的平衡失调 大多数患者血钾正常,直到尿毒症时发生高钾血症.酸中毒,输库存血或摄入钾增加,使用抑制尿中排钾的药物均可加重高钾血症.高钾血症可导致严重心律失常,心脏骤停,肌无力或麻痹. (3). 酸中毒 阴离子间隙增加,血HCO-3.浓度下降. CO2结合力<13.5mmol/L时可有呼吸深长,食欲不振,呕吐,虚弱无力,严重者可昏迷,心衰和(或)血压下降.此为酸中毒的简便诊断指标. (4). 钙和磷的平衡失调 血钙常降低,通常不引起症状.血磷升高,可使:1血钙磷乘机升高(≥70),使钙沉积与软组织,引起软组织钙化;2血钙浓度进一步降低,刺激PTH分泌增加,故慢性肾衰常有继发性甲旁亢 (5). 高镁血症 当GFR<20mmol/min时,常有轻度的高镁血症,通常无症状.透析是最佳解决办法. II. 各系统症状 (1). 心血管和肺症状 高血压 多数患者有不同程度的高血压.如无高血压,应注意有无体液缺失,少数可患恶性高血压. 心衰 常有心肌病表现,如心肌扩大,持续性心动过速,奔马率,心律失常等.临床表现与一般心衰相同,部分病例并不典型,仅表现为尿量突然减少或水肿加重. 心包炎 分为尿毒症性或透析相关性.前者极少见,后者可见于透析不充分者.临床表现与一般心包炎相同,心包积液多为血性.加强透析治疗可有效. 动脉粥样硬化 进展迅速,透析患者更甚与未透析者.冠心病是主要死亡原因之一.脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化. 呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长.体液过多可引起肺水肿.尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎.肺部X-ray检查出现”蝴蝶翼”,透析可迅速改善症状 (2). 血液系统表现 贫血 慢性肾衰常有贫血,是正常色素性正细胞性贫血.有冠心病者可因贫血诱发心绞痛.患者还可发生缺铁性贫血; 出血倾向 患者常有出血倾向,表现为皮肤淤血,鼻出血,月经过多,外伤后严重出血,消化道出血等.透析可迅速纠正. 白细胞异常 部分病例可减少.容易发生感染.透析后可改善. (3). 神经,肌肉系统症状 疲乏,失眠,注意力不集中是早期症状之一.其后会发生性格改变,抑郁,记忆力减退,判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉颤动,痉挛和嗝逆等.尿毒症时常有精神异常,对外界反应淡漠,谵妄,惊厥,幻觉,昏迷等. 晚期常有周围神经病变,感觉神经较运动神经显著,尤以下肢远端为甚.患者可诉肢体麻木,有时为烧灼感或疼痛感,不宁腿综合征,深反射迟钝或消失,肌肉无力,感觉障碍.最常见是脂端袜套样分布的感觉丧失.患者常有肌无力,以近端肌受累常见.多种神经肌肉系统症状后可消失或改善 (4). 胃肠道症状 食欲不振为早期表现.尿毒症时多有恶心,呕吐.限制蛋白质对减少胃肠道症状有效.口气常有尿味,透析可缓解.消化道出血亦常见,消化性溃疡多见,透析患者病毒性肝炎抗原血症发病率高. (5). 皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状.尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄,有轻度浮肿感,称为尿毒症面容. (6). 肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称.常见顺序为:纤维性骨炎,肾性骨软化症,骨质疏松症,和肾性骨硬化症. (7). 内分泌失调 感染时,可发生肾上腺皮质功能不全;血浆肾素可正常或升高;血浆1,25(OH)2D3降低;血浆红细胞生成素降低,激素作用延长. (8). 易于并发感染 常见感染是肺部和尿路感染,透析患者可发生动静脉瘘感染,肝炎病毒感染 (9). 代谢失调及其他 体温过低 体温低于常人1度.透析后可恢复 碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高,许多患者糖耐量降低. 高尿酸血症 当GFR<20ml/min时,有持续性高尿酸血症. 脂代谢异常 常有高甘油三酯血症. 四 诊断及鉴别诊断 需要和急性肾衰鉴别者,必要时可做肾活检.对于慢性肾衰者,应尽可能查出其基础疾病. I. 基础疾病的诊断 早期诊断容易,依靠肾脏影像学检查和肾脏活检.晚期诊断困难,根据某些原发病,可能有治疗价值,如狼疮肾炎,肾结核,高钙血症肾病等 II. 寻找促使肾衰竭恶化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和严重右心失常5肾毒性药物6急性应激状态7高血压8高钙血症 五 治疗 I. 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 II. 延缓慢性肾衰竭的发展 (1). 饮食治疗 限制蛋白质 每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体基本需要而不致发生蛋白质营养不良.使BUN水平下降,尿毒症症状减轻.蛋白质摄入量宜根据GFR调整 高热量摄入 摄入足量碳水化合物及脂肪.热量每日约需125.6J/kg. 其他 1钠摄入,除有水肿,高血压及少尿外,一般不严格限制2钾摄入,当尿量>1L/d时,不予限制3.给予低磷饮食,每日不超过600mg;4.饮水,有尿少,心衰，水肿患者应严格控制进水量 (2). 必须氨基酸的应用 若GFR≤5ml/min,要将每日蛋白质摄入减少至约20g,若超过3周,应使用EAA. (3). 控制全身性或肾小球内的高压力 首选ACE I 及AT II blockers(洛沙坦). (4). 其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同.高尿酸血症一般不需治疗.若发生痛风,给予别嘌呤. (5). 中医药疗法 西医治疗基础上,辨证地加用中药 III. 并发症治疗 (1). 水电解质失调 钠,水平衡失调 无水肿者,低盐饮食.有水肿者,限制钠水摄入.如水肿较重,可试用呋塞米,已透析者,应加强超滤.若水肿伴稀释性低钠血症,应限制水摄入.常规方法治疗无效时应紧急透析治疗 高钾血症 见急性肾衰相关处理 代酸 若酸中毒不严重,可口服碳酸氢钠1-2g.3/d；CO2结合力<13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸时,应静脉补碱.一般先将CO2结合力提升到17.1mmol/L. 钙磷平衡失调 慢性肾衰早期开始防治高磷血症,积极使用肠道磷结合药.宜经常监测钙,磷水平 (2). 心血管和肺并发症 高血压 慢性肾衰患者高血压多为血容量依赖性,清除水钠潴留后血压可恢复正常或容易治疗.患者宜减少水言摄入.若尿量仍多,可考虑使用利尿剂.利尿剂不理想可使用透析疗法. 尿毒症心包炎 积极透析;若出现心包压塞,应急做心包穿刺或心包切开引流 心衰 治疗方法与一般心衰治疗相同;但效果常不佳.特别注意清除水钠潴留,必要时做透析超滤. 尿毒症肺炎 可使用透析疗法能迅速获得疗效 (3). 血液系统并发症 维持慢性透析,能改善慢肾衰的贫血.没有条件使用EPO者,若Hb<60g/L,应小量多次输血.证实有缺铁者补充铁剂,EPO治疗肾衰竭贫血,疗效显著.Hb上升至120g/L时可减量,给维持量 (4). 肾性骨营养不良症 早期注意纠正钙磷平衡失调可防止大部分患者发生继发性甲旁亢及肾性骨营养不良症.后者可用骨化三醇.治疗中应密切监测血钙,磷,防止其乘积>70,以免发生异位钙化.甲状旁腺次全切对转移性钙化和纤维性骨炎有效. (5). 感染 抗生素使用原则与一般感染相同.若抗生素是经肾排泄,给一次负荷量后,按GFR下降情况调整剂量.疗效相近情况下,选择肾毒性最小的药物. (6). 神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善其症状.骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病症状.使用EPO亦可能对肌病有效 (7). 其他 1.糖尿病肾衰患者随GFR下降,应调整胰岛素用量,一般为逐渐减少2皮肤瘙痒 口服抗组胺药,控制磷摄入及强化透析.甲状旁腺次全切术对顽固性皮肤瘙痒症有效. IV. 药物使用 临床上首次使用可给予一次正常人的剂量作为负荷量.按GFR查肾衰患者用药方法表计算其维持量. V. 随访 患者必须定期随访以对病情发展进行监测.有的患者需要每3个月就诊一次.病史+体检+实验室检查.GFR可检测肾功能减退的进展速度. VI. 透析疗法 慢性肾衰血肌酐>707umol/L且患者开始出现尿毒症症状时,应开始透析治疗 (1). 血液透析 一般每周3次,每次4-6小时.尿毒症症状好转,血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;贫血有好转,肾性骨营养不良可依然存在. 必须氨基酸的应用 CAPD,费用低,适用于儿童,心血管情况不稳定的老年人,糖尿病肾病患者或做动静脉瘘有困难者 VII. 肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能.亲属移植效果较好,移植后需长期用免疫抑制药. |
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