血管外科的微创时代之腔内修复术编写：郑帆，来源：医学界心血管频道，转载请注明出处。 主动脉夹层、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、肢体动脉栓塞……这些都是血管外科的常见病，其中不乏起病急、死亡率极高的病症。这些疾病的传统治疗方式手术过程复杂、创伤巨大，近年来“微创”如雨后春笋、不断发展，应用于外科手术中，“手术刀”时代已经过去，“微创”时代悄然来到。 本篇将简单介绍治疗主动脉瘤的微创技术——EVAR。 动脉瘤是指动脉的永久性、局限性扩张。根据瘤体所在血管不同而命名。随着人口老年化的进程，动脉瘤发病率正在逐渐升高。 以腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）为例，绝大多数学者认为动脉大于或等于正常直径2倍的局限性扩张就是动脉瘤。成年男性肾下主动脉直径CT测量值平均为2.3 cm，而在妇女相应的直径仅是1.9cm。因此，腹主动脉瘤诊断通常以4cm作为起点。动脉瘤的大小常用主动脉最大外横径表示（可用超声、CT、MRI测量或手术中直接测量）。 主动脉瘤破裂风险高，一旦破裂，死亡率高达90%以上。对于腹主动脉瘤的病人，瘤体直径在4.5cm 以上者原则上均应手术。一旦有疼痛症状，趋向破裂者，或瘤体压迫邻近组织或形成夹层者，应尽早手术治疗。 （图片来源：网络） 腔内修复vs.开腹手术 开放式手术是治疗腹主动脉瘤的有效方式，传统的手术方式是在全身麻醉下，切开腔身体，然后将动脉瘤切除并应用人造血管重建缺损的主动脉。 1991年，人类成功完成首例微创支架血管腔内治疗主动脉瘤手术，腔内方法治疗主动脉瘤的原理是不开胸，不切除病变血管，在腹股沟等部位做一个3-5cm的小切口，从股动脉通过一输送装置将覆膜支架推送到病变部位打开，将瘤腔隔开，瘤腔内血栓形成，恢复动脉正常的血流状态，使血液不再冲击扩张的动脉瘤壁从而避免动脉瘤破裂。 （图片来源：台北荣民总医院 心脏外科 施俊哲医师） 用腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）还是传统开放手术治疗腹主动脉瘤成为血管外科医生经常面临的选择。 事实上，这两者各有利弊 目前择期传统腹主动脉瘤切除术的手术病死率已控制在5%以下，但是主动脉瘤多见于老年患者，此类患者通常有较多合并症而无法接受风险较高的手术。对于合并心脑肺肾等疾病的高危病人而言，传统开腹手术病死率可高达60%。相对而言，EVAR手术具有创伤小、失血少、恢复快的优点。 另一方面，不容忽视的是，EVAR手术移植物相关并发症发生率和再次干预率较高，而且在术后很长时间内都可新并发症发生，并因此产生了较高的总体费用，而且该技术还受到解剖条件的限制。这些原因导致许多医生仍不情愿使用这一技术治疗病人。 从循证上来说，目前国内外进行的随机对照研究还不够，英国的EVAR1研究，共1082例，主要研究结果为围手术期死亡率腔内治疗（1.7%）低于开腹手术（4.7%），但要求再次干预率明显增加。目前随机对照试验已证实腔内围手术期安全性优于开放手术，但术后2年总体生存率和生活质量两者没有区别。 EVAR技术的“二次革命” 随着新技术和新器械的不断研发，EVAR的治疗方式自身也发生了巨大的变化，目前手术适应症呈现出如下趋势： 1.从形态上讲，目前多种产品的多种设计已满足80％AAA的解剖要求。 2.EVAR已逐步成为降主动脉胸段局限性动脉瘤或Stanford B型夹层动脉瘤的主要治疗手段。 3.EVAR开始治疗复杂的胸腹主动脉瘤，累计弓上分支血管的主动脉弓和升主动脉瘤以及Stanford A型夹层。 （主动脉夹层解剖分类，图片来源：网络） 4.用于腔内重建内脏动脉的多侧孔支架型血管（Stent-graft, SG）或多分支SG已经或即将进入临床应用。人类也已经具有数百例腔内重建内脏动脉治疗胸腹主动脉瘤的经验。 我国EVAR现状 北京安贞医院对2002年1月～2007年7月223例肾下腹主动脉瘤患者进行了回顾性分析。 结果显示腔内治疗组具有较短的手术时间及较少的术中出血量和输血量，且围手术期无死亡病例，但是该组研究的随访结果表明手术组无动脉瘤复发，无与人工血管相关的并发症，而腔内治疗组则有内漏、支架破损等远期并发症，这提示对于腔内修复的患者要密切随访，尤其是对于已经证实有内漏及腔内高压的患者要强制性随访。另外，要避免形态学上指征勉强的腔内修复，以提高腔内治疗的远期疗效。 安贞医院223例腹主动脉瘤患者中开放手术组住院期间总费用为5.82±2.04万元，腔内修复组为12.46±4.97万元，二者相比有显著性差异（P<0.01），而且随访期间腔内治疗组需要复查CTA，以及复查频率较手术组高，因而也有更高的花费。腔内修复组明显高于开放手术组。 在西方发达国家医务人员的人力费用明显高于医疗耗材费用，而我国患者的住院费用中医务人员的人力费用只占相当小的比例，因此在西方发达国家腔内修复治疗的性价比并不逊色于开放手术，甚至还优于后者，而在我国这两者之间却是明显倒挂的。 无论腔内治疗还是手术治疗都应当严格掌握手术指征，切忌盲目扩大化，所以如何在现有国情的基础上更为合理的为病人选择适合我国病人的治疗手段，值得临床医生深思。 参考资料： 《外周血管微创治疗的现状与发展》薛冠华 上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科 《正确认识和应用腹主动脉瘤的开放手术和血管腔内治疗》陈忠 首都医科大学附属安贞医院 |
|
|
