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首届中欧优化血压管理专家峰会（COMPASS）在2014中国高血压年会上成功举办。来自中国与欧洲的高血压专家就高血压管理进行了深入探讨。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南制定者威廉（Bryan Williams）教授、欧洲高血压学会（ESH）24小时动态血压指南制定者意大利帕拉蒂（Gianfranco Parati）教授及我国上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授深入而精彩地讲解了高血压管理。 追溯高血压管理的历史，从1977年全球第一部高血压指南问世至今，已有数十年时间，在此期间，国内外高血压指南不断推陈出新，见证和记录了高血压防治领域的一个又一个突破。近年国外多个高血压诊治指南不断更新。这些指南变化的临床指导价值何在？对中国高血压指南又有哪些影响？三位高血压专家的精彩讲解很好地诠释了上述问题。 一、降压治疗：从复杂到简单 Williams教授指出，高血压是心脑血管事件最重要的可控危险因素。最近发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的一篇社评指出，全球高血压患者已达10亿，每年因高血压死亡的人数多达960万。与血压正常人群相比，年龄≥30岁的高血压人群发生心血管疾病的风险增加63%，心脑血管事件的发生时间约提前5年。另外，一项今年发表在《柳叶刀》杂志上的文章则显示，高血压患者每治疗一年，至少可延长约一个月的生存时间。因此，提高血压管理水平具有重要的社会与临床意义。 近年来，国外多个高血压指南进行了更新，包括2011英国NICE高血压指南、2013ESH/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南、美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）指南和美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告（简称“JNC8”）等。尽管这些指南在具体推荐上有些差异，但总体来看，简化降压治疗的流程是当前及未来高血压管理的趋势，其在降压治疗启动界值、治疗目标值及治疗策略方面已达成共识。 1、简化启动降压治疗界值 这是简化高血压诊治流程的第一步。“JNC8”推荐，年龄≥60岁，如果不伴有慢性肾病或糖尿病，收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时启动药物降压治疗；而年龄≥60岁，合并慢性肾病或糖尿病，或年龄＜60岁，无论是否合并慢性肾病或糖尿病，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可启动降压药物治疗。 2、简化降压靶目标值 2011NICE指南、2013ESC/ESH指南、ASH/ISH指南以及“JNC8”等一致将大多数高血压患者的降压治疗目标调整为＜140/90mmHg。对于老年高血压患者，除“JNC8”外，其他指南都推荐年龄≥80岁时降压治疗的目标血压为＜150/90mmHg；“JNC8”则推荐年龄≥60岁时目标血压即为＜150/90mmHg。合并慢性肾病或糖尿病者，大部分指南都推荐，降压治疗的目标为＜140/90mmHg，但2013ESC/ESH指南为＜140/85mmHg。 3、简化降压治疗策略 在降压治疗策略方面，英国2011NICE指南率先将降压治疗药物从之前的五大类简化为四大类，即钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和利尿剂。最新的ASH/ISH指南和“JNC8”等也认可了这一修订，β受体阻滞剂不再作为降压治疗的一线药物。指南还强调，应选择研究证实可带来临床获益的药物。另外，在制定降压药物治疗策略时，无论是单药治疗还是联合治疗，2013ESH/ESC指南和“JNC8”均推荐使用全剂量。对于我国高血压患者，因钠盐摄入量大，脑卒中发病率高，因此，在四大类降压药物中，真正长效的CCB无疑是降压治疗的优先选择。 二、血压监测：从诊断到评估 Parati教授指出，血压监测技术的进步是推动血压管理水平提高的重要手段之一。随着近年来血压监测及电子技术的快速发展，24小时动态血压计和家用电子血压计的问世无疑是高血压防治领域显著进步的标志，使24小时动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）成为可能，从而实现了从“诊室偶测血压”时代向“诊室外血压测量”时代的转变。2013年ESC/ESH指南提出了诊室外血压测量的理念，包括HBPM和ABPM。诊室外血压测量可全面了解24小时血压水平，对于准确诊断高血压、评估降压治疗的效果无疑具有重要的临床意义。 1、HBPM 日本J-MORE研究显示，969例接受降压药物治疗且诊室血压已控制达标的高血压患者，通过HBPM发现清晨血压未达标的患者比例高达61%。显然，HBPM在评估降压治疗效果方面具有重要价值。与常规的诊室血压相比，HBPM具有多种优势：①可评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗疗效；②避免白大衣效应；③了解患者日常生活状态下的血压水平；④改善降压治疗的依从性。2010ESH家庭血压监测指南及2009美国家庭血压监测专家共识均推荐，HBPM应该作为血压管理的一个重要组成部分。正确进行HBPM要点为在起床后一小时内测量坐位血压；测量服药前、早餐前血压；测压前应排空膀胱。 2、ABPM 可帮助医生及患者更全面地了解24小时的血压情况。2013年ESH ABPM立场声明明确列出了ABPM相比诊室血压的7个优势：①提供比诊室血压更多的血压读数；②评估患者日常生活状态下的血压情况；③发现白大衣性高血压和隐匿性高血压；④发现清晨/夜间高血压；⑤评估24小时血压变异性；⑥评估降压药物的24小时降压疗效；⑦是比诊室血压更强的心血管疾病发表和死亡的预测因子。 随着血压监测技术的发展，HBPM与ABPM等手段将在高血压的诊断和疗效评估中发挥更加重要的作用。 三、治疗策略：从治疗到管理 王继光教授指出，2013年ESH/ESC指南将高血压管理以独立章节列出，提出建立以患者为核心，医院、社区、家庭等多方共同参与的全方位社会化血压管理体系是有效提高血压控制水平的重要途径。从国外多个高血压指南的更新可以看出，高血压领域的发展趋势是“简化诊疗流程，强化血压管理”。面对我国还在不断上升的高血压患病率，可借鉴国外管理理念，找到适合我国情况的高血压管理切入点，提高我国高血压管理的水平。 众所周知，血压在24小时之内是不断变化的，清晨通常是一天之中血压水平最高时段。清晨血压异常升高可能是心脑血管事件高发的重要原因。早在1985年，就有学者发现，心肌梗死、脑卒中等在清晨时段的发生率最高。鉴于此，《中国高血压防治指南》明确指出，有效控制清晨血压才能有效预防心脑血管事件。很多高血压患者在就诊时已经服用了降压药物，或者已经错过了清晨时段，在临床工作中清晨时段的血压容易被忽略。因此，从强化血压管理的角度来看，清晨血压无疑是有效切入点。加强清晨血压管理，有效控制清晨血压水平，是在降低血压的同时实现更多心脑血管获益的策略。 四、简化诊疗流程，强化血压管理 总体而言，高血压治疗策略已从仅仅关注诊室血压数值转向了疾病的社会化管理。其中清晨血压可能是提高血压整体控制水平的一个有效抓手。以血压监测技术为基础的血压全面监测（包括HBPM、ABPM），进行更加准确的高血压诊断和治疗评估；强化推荐有充分临床试验证据的降压治疗药物，有效控制24小时血压，降低心脑血管事件，这将是未来我国高血压指南变更的方向。 三位专家的颠峰对话，让我们对高血压管理发展趋势有了更多了解，即简化降压治疗流程、关注诊室外血压监测在诊断和疗效评估中的重要作用、从关注单纯高血压治疗到社会化疾病管理、关注血压管理给患者带来的长期获益、致力于建立高血压管理的新模式、“以患者为核心，全方位的社会化管理”等等。清晨血压通常在一天中水平最高，与心脑血管事件发生密相关切，显然是高血压管理良好的切入点，管理好清晨血压将可实现更多心脑血管获益 |
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