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作者：第二军医大学长海医院消化内科 李兆申 廖专 慢性胰腺炎（CP）是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆性慢性炎症性疾病，发病率逐年升高。CP病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化，长期以来一直是临床诊治难题。近年来，我国科研人员和临床医生在CP基础和临床研究领域做了大量工作，新的科研成果和技术不断涌现。为了更好地规范CP的临床诊治，由中华医学会杂志社、《中华胰腺病杂志》牵头在上海召开研讨会，多学科专家集思广益，共同制定了2012年版《慢性胰腺炎诊治指南》。该指南已经发表于《中华内科杂志》、《中华胰腺病杂志》和《中华消化内镜杂志》。本文就新指南要点和特点做一解读。 在此之前，我国CP诊治指南主要有2个版本：中华医学会消化病学分会2005年南京版本；中华外科学会胰腺外科学组制定的2008年版本。两部指南分别从不同学科详细阐述了CP的临床诊治，对规范我国CP诊治有重要影响。 本指南的最大特色为经多学科协作模式，在参考上述两个版本及国内外最新研究结果、证据、指南基础上，集中讨论制定而成。参与制定的国内著名胰腺病专家来自内科、外科、内镜、内分泌、营养和病理等多学科，是我国首部CP多学科诊治指南（以下简称为“多学科指南”）。 加入我国CP流行病学数据 既往研究多引用西方国家和日本的CP流行病学资料，缺乏我国数据。 多学科指南引用了我国1994-2004年间对22家医院的2008例CP调查研究结果，显示我国CP患病率约为13例/10万。该研究虽为基于医院的临床流行病学调查，但可基本反映我国目前CP概况。据此估算，我国CP人群超过15万。 首次提出我国CP临床表现分期分型法 历史上的CP分类系统繁多，均较为繁琐且不适合我国CP发病特征。 多学科指南在既往指南基础上，提出了符合我国CP特征的临床表现分型和分期方法（表1），简单明了，易于临床操作。更为重要的是，该指南对临床治疗有重要指导意义。
比如，对1期CP患者，应积极缓解腹痛等症状；对2期患者，主要采用外科手术的方法处理并发症；对3期患者，主要采取胰酶替代治疗和降低血糖等措施，改善营养状况，提高患者的生活质量。 修订CP诊断标准 在2005年版南京版本中曾提到，典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）为诊断所必须，但近年来临床上的确有不少CP患者在体检时才被确诊，既往并无明显临床表现，称为“无症状CP”。因此，多学科指南修订了CP的诊断标准，强调CP的影像学和病理学改变在诊断中的作用。由于我国很少有单位能开展胰腺外分泌功能检测，并且早期的胰腺外分泌功能不全常无任何症状（出现脂肪泻时，胰腺外分泌功能已降到正常值的10%以下），因此该指南并未强调胰腺外分泌功能不全在CP诊断中的价值。 修订CP诊断流程 本指南优先考虑了我国最常用、临床最易获得的检查手段（图1），建议对怀疑CP患者首先行腹部X线或超声检查，一旦明确 ，即考虑确诊。若常规影像学检查如CT、磁共振成像（MRI）、超声内镜（EUS）等不能明确，可考虑胰腺外分泌功能检测或病理检查。若上述检查仍不能明确诊断，可考虑重复检查或随访。
图1 CP诊断和治疗流程：磁共振胰胆管成像（MRCP） 强调多学科协作和逐步升级的治疗模式 CP的治疗主要包括内科、内镜介入和外科手术。 内科治疗主要针对胰腺内、外分泌功能不足和腹痛，强调外源性胰酶制剂替代治疗应早期应用，指征为胰腺外分泌功能不足相关症状，而并非脂肪泻。 内镜介入治疗，如内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）下胰管扩张、支架置入、碎石、取石、囊肿引流等在CP治疗中发挥越来越重要的作用，在我国很多单位已经成熟开展。 虽然体外震波碎石（ESWL）治疗胰管结石在西方国家和印度已经广泛应用，但在我国开展较晚。多学科指南补充了我国胰管结石治疗经验，认为ESWL治疗我国CP胰管结石也有效，成功率可达95%以上，建议ESWL作为治疗胰管结石的首选。 多学科指南明确了外科治疗CP的主要适应证。一言以蔽之，内科和介入治疗失败或效果不佳时，应考虑外科手术。指南强调用尽可能简单的术式缓解CP这一良性疾病带来的疼痛，切除病灶的同时应尽可能保护胰腺的内、外分泌功能。 在CP的治疗选择和流程中，多学科指南强调内科、外科、内镜、麻醉和营养等多学科合作的综合治疗，采用内科药物→内镜介入→外科手术的逐步升级治疗流程，尽可能减少患者的痛苦，选择最优的治疗方案。 新指南首次制定了CP的治疗流程（图1），提出胰管扩张和不扩张2种类型的不同治疗选择，胰管扩张型即“大胰管型”，胰管不扩张型即“小胰管型”。指南建议根据不同类型，选择不同治疗方案，这与近年来相关国际共识和指南意见基本相符。 增加对CP预后的评估 CP是一种迁延不愈的慢性疾病，自然病程有其独有的特征。早期可表现为腹痛或急性胰腺炎反复发作，中期逐渐出现囊肿、左侧门脉高压等并发症，晚期多数患者会出现胰腺内、外分泌功能不全，部分患者还会发展为胰腺癌。新指南增加了CP预后评估内容，并强调定期随访对CP患者非常重要。 |
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