诊 断：肝肾综合征是由于失代偿性肝硬化、暴发性肝炎、急性肝坏死等多种严重肝病引起的功能性肾衰。
鉴别诊断：氮质血症、急性肾小管坏死、慢性肝病合并慢性肾炎。
中医治疗： 舒肝解郁，健脾利湿；健脾温阳，化气行水；滋补肝肾，清热祛湿；扶正降浊，和胃止呕；清热凉血熄风；
西医治疗：加强肝病的治疗，注意血管活性剂的应用，必要时行腹水回输、血液透析。
一、概述
肝肾综合征是严重肝病（肝硬化、肝癌、暴发性肝炎、重症肝炎及妊娠脂肪肝等）的晚期并发功能性肾衰。因无特效疗法，其死亡率很高。其发病机理尚未完全阐明，研究发现：肝硬化失代偿期患者肾血管舒缩调节极不稳定，并发肾病综合征时的肾血流量明显减少，尤其是肾皮质灌注不足。已经发现参与的可能因素有：①血流动力学改变；②肾素－血管紧张素及交感神经活动性增加；③前列腺素（PG）及血栓素A2（TXA2）失衡；④血浆舒血管素降低，激肽合成减少，影响肾血管扩张剂调节；⑤心钠素（ANF）降低，对控制肝硬化失代偿期的血容量增加不利；⑥其他还可能有内毒素、假性神经介质、血管活性肠肽等因素参与有关。临床分为：氮质血症前期、氮质血症期和终末期。本病临床以少尿、恶心、呕吐、血压下降等为主要临床表现。祖国医学无此病，根据病理演变过程和临床表现，将其归属于“鼓胀”、“水肿”、“虚劳”、“关格”范畴。
二、诊断依据及诊断要点
（一） 临床表现
1． 少尿：少尿是肝肾综合征的主要特征。但也有尿量正常者。常发生在上消化道出血之后，也可以出现在肝病过程中。
2． 消化道症状：呕血、便血、恶心、呕吐、上腹部疼痛。
3． 水肿：以腹部肿大为主，亦可伴有下肢水肿，甚至全身肿大。
4． 全身症状：黄疸、面色晦暗、全身发黄、腹壁静脉显露、表情淡漠、甚至昏迷、低热、四肢消瘦、乏力。
（二） 体征
1． 低血压：多数患者有中度血压下降，有些患者出现心肾功能衰竭时才血压下降。
2． 腹水：患者普遍有腹水，但腹水量差别很大，大量腹水患者占75％以上。
3． 蜘蛛痣：患者大多数有肝掌和蜘蛛痣。
4． 黄疸：吐血、便血：当门静脉高压时，腹壁静脉怒张，而导致肝脾肿大，胃部可见食管静脉曲张，甚至食管静脉破裂出血。
5． 神志异常：患者多表现为神志淡漠，或神志异常，扑翼样震颤，甚至神志昏迷，瞳孔对光反应迟钝或消失，呼吸深大并有异味。
（三） 实验室检查及其它辅助检查
1． 尿液检查 常为正常或轻微异常。最常见者为少量蛋白尿。一般无血尿，个别可有少量白细胞，偶见管型。尿渗透压与血渗透压比值大于1；尿比重>1.012;尿钠明显降低。
2． 肝功能 胆红素明显升高，谷草转氨酶和r－转肽酶、碱性磷酸酶明显升高。血浆白蛋白和球蛋白比值倒置(AG/比值倒置)。
3． 电解质 血钠：进行性降低 ；血钾：早期降低，中末期常增高。
4． 肾功能 血尿素氮明显升高，肌酐开始正常后期升高。尿肌酐和血肌酐的比值大于20；内生肌酐清除率降低。
5． 肾B超检查 此项检查可获得肝、肾、脾等器官的影像学材料，及时了解肝、脾、肾等脏器的病变进展情况，为临床诊断和治疗提供依据。
6． 其它检查：放射线同位素肾图、腹水抽取检验、血常规、大便潜血试验等，可有助于临床诊断。
7． 肾活体穿刺 肾组织检查正常或仅有轻微的非特异性病变（肾小球硬化，肾小管有透明小滴，肾小管腔内有胆汁管型，上皮细胞有急性病变。
（四） 肝肾综合征的分期
1． 早期表现 患者有明显的肝硬化及肝功能失代偿期的症状，氮质血症加重，有的患者无明显诱因，或在使用利尿剂或抽放腹水的诱发下，突然发生急性肾功能衰竭。常见厌食、乏力、思睡、尿量进行性减少。但仍大于500毫升/日，常有不同程度的黄疸。血尿素氮轻度升高，但血肌酐往往正常。血钾、血钠逐渐降低。
2． 晚期表现 病人有明显的尿毒症症状如恶心、呕吐、口渴、烦饮等症状。尿量<500毫升/日。常有扑翼样震颤。有不同程度的黄疸，血尿素氮升高、肌酐稍高或正常，血钾、血钠明显降低。
3． 终末期表现 尿毒症症状明显，尿素氮明显升高，肌酐升高，少尿或无尿，神志昏迷，血钠降低，血钾迅速升高，重则发生心律紊乱。
（五）肝肾综合症的诊断要点
1． 严重肝功能损害及门脉高压症有难治性腹水，在无休克、细菌感染、使用肾脏毒性药物、无体液丢失（如反复的呕吐或严重的腹泻）及利尿剂情况下，血清肌酐量>130umol／L或24h肌酐清除率<40ml/min者。
2． 停用利尿剂治疗或用等渗盐水1.5L静脉注射作扩容治疗，肾功能不能维持改善者（血清肌酐降至130umol／L以下或肌酐清除率增至40ml/min以上）。
3． B超检查无梗阻性肾病或肾实质病。尿中蛋白含量<500mg/dl。
4． 每日尿量<500ml。尿钠浓度<10mmol／L。尿渗透压>血清渗透压。尿红细胞高倍视野<50个。血清钠<130mmol／L。
具备第1、2、3项为肝肾综合征主要诊断依据，第4项中各指标为次要诊断依据。
三、临床医嘱及注解 表：85
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长期医嘱 |
临时医嘱 |
临床医嘱注解 |
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内科护理常规
一级护理
或特级护理
卧床休息
或绝对卧床休息
高糖、高维生素及低脂肪、低盐饮食、限制水、液体摄入量
吸氧
记录液体出入量
密切观察尿量、血压变化
心电监护
中医治疗
1. 肝郁气滞、水湿内停 柴胡12克 川芎12克 苍术12克 白术12克 厚扑12克 泽泻24克 砂仁10克 车前子30克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
2. 脾肾阳虚，水湿泛滥 附子12克 人参9克 白术12克 干姜9克 泽泻24克 车前子30克 大腹皮15克 桑白皮12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
3. 肝肾阳虚，湿热互结 沙参30克 麦冬20克 生地24克 枸杞子30克 猪苓20克 茵陈30克 生大黄10克 山栀子12克 滑石30克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
4. 浊毒壅滞，胃气上逆 人参12克 附子12克 生大黄12克 黄连12克 姜半夏12克 茯苓24克 竹茹9克 生姜3克 陈皮12克 枳实12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
5. 邪陷心肝，血热风动 水牛角20克 生地黄24克 双钩藤30克 菊花12克 白芍20克 甘草12克 地龙12克 白僵蚕12克 全蝎6克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
西医治疗
多巴胺 20～60毫克
5％葡萄糖溶液500毫升
静脉点滴 1／日
或多巴胺 40～60毫克
速 尿 80～100毫克
25％葡萄糖 60毫升
静脉点滴 1／日
心得安 10毫克
2／日 口服
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血常规
尿常规
粪便常规＋潜血试验
尿沉渣分析
24小时尿蛋白定量
尿艾迪氏计数
尿蛋白盘状电泳
尿比重测定
尿渗透压测定
尿肌酐、尿渗透压测定
肾功能
血肌酐清除率测定
肝功能
乙肝两对半＋抗丙
血钾
血钠
血氯
血钙
二氧化碳结合力
血气分析
肝胆脾B超
双肾B超
胸片
心电图
眼底检查（必要时）
低分子右旋糖酐 500～1000毫升
静脉点滴 即刻
生理盐水 500～1000毫升
静脉点滴 即刻
新鲜血浆 200～400毫升
静脉点滴 即刻
或白蛋白 10克
生理盐水 100毫升
静脉点滴 即刻
或腹水浓缩回输
或腹水直接回输
δ－鸟氨基酸加压素6ug／kg
加入液体内静脉点滴，持续4小时
速尿 200毫克
静脉推入
20％甘露醇 250毫升
或25％山梨醇 250毫升
静脉点滴。
腹膜透析
或血液透析 |
1. 一般治疗患者病情严重者，必须卧床休息治疗，饮食以高糖，高维生素，低蛋白，低脂肪，低盐（或无盐）为宜。无尿时严格控制水液入量，密切观察尿量、血压、血肌酐、血钾、血钠等变化，严格记录24小时液体出入量。
2. 中医治疗根据肾病综合征的临床特点，属于本虚标实的病机，中医治疗以疏肝、健脾、祛湿为主，或以扶正为主；或虚实并治；扶正祛邪并施。
3. 扩容 对低排高阻型（如出血，大剂量利尿和放腹水等）应早期扩容，增加肾血流量和肾小球滤过率；但对高排低阻型应慎重。常用药物有低分子右旋糖酐、生理盐水、新鲜血浆、白蛋白等。或采用腹水浓缩回输或直接回输等方法，扩容时应以尿量、血压、中心静脉压（CVP）作为监测指标。扩容必须充分。一般要求在第一小时内静脉点滴500～1000毫升，若尿量达到30毫升／小时以上或超过补液前2小时的尿量，则应继续补液。补液至CVP≥8mmH2O即可，一般不也不宜过快、过多。
4. δ鸟氨酸加压素有较强的收缩肾血管以外的全身血管作用，改善有效循环血量。
5. 血管活性剂的应用 多巴胺，小剂量可刺激肾小球多巴胺受体，使肾动脉扩张、肾血流量增加及尿钠排出增加。但有认为不能增加肾小球滤过率和改善预后。用法每日40～60毫克，或和利尿剂合用，连用3天。
6. β受体阻滞剂（心得安）可使血浆肾素活性及醛固酮量明显降低，扩张肾入球小动脉，增加肾血流量及肾小球滤过率和尿量。每天20毫克口服，以后逐渐增量直至心率减少≥20％。维持治疗量。
7. 利尿剂的应用 在扩容和升压基础上正确使用利尿剂可缓解本病。常用速尿200毫克静脉推入。高渗利尿剂能降低肾血管阻力增加肾血流量，减轻肾小管间质水肿，增加肾血管内水分，防止各种管型的形成。常用20甘露醇或25％山梨醇250毫升，静脉点滴。 |
四、肝肾综合征辩证施治表 表86
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辨证分型 |
临床表现 |
治疗原则 |
常用方剂 |
临证加减 |
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肝郁气滞，水湿内停 |
尿少尿闭，恶心呕吐、纳呆厌食，腹胀大且有振水声，下肢或周身腹肿，头痛烦躁，甚则抽搐昏迷，舌苔腻，脉实有力。 |
疏肝解郁健脾利湿 |
柴胡疏肝散和胃苓汤加减 |
少尿加黑丑、白丑、青皮；腹胀加乌药、莱服子、鸡内金；湿热重加藿香、白蔻仁、黄连；昏迷加服安宫牛黄丸。 |
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脾肾阳虚，水湿泛滥 |
面色晦暗，畏寒肢冷，神倦便溏，腹胀如鼓，或伴有肢体浮肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，舌苔白而润，脉沉细或濡细。 |
健脾温肾化气形水 |
附子里中汤和五苓散加减 |
胃寒明显重用附子、生姜皮；呕恶加竹茹、生姜；腹胀加香附、佛手、木香；小便短少加白茅根、泽兰。 |
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肝肾阳虚，湿热互结 |
腹大涨满，甚则青筋暴露，烦热口苦，或渴而不欲饮，小便短少赤色，大便稀薄而热臭，舌红苔黄腻，脉虚数。 |
滋补肝肾清热祛湿 |
一贯煎和茵陈蒿汤加减 |
烦热加黄连、竹叶；便溏加白术、黄连、山药、米壳；小便短赤加灯芯草、白茅根。 |
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浊毒壅滞，胃气上逆 |
纳呆腹胀，恶心呕吐，大便秘结或便溏，小便短涩，舌苔黄腻而浊或厚腻，脉虚数。 |
扶正降浊和胃止呕 |
黄连温胆汤和温脾汤加减 |
小便短赤加竹叶、灯芯草、栀子；湿热重加黄连、白蔻仁、砂仁。 |
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邪陷心肝，血热风动 |
头痛目眩或神昏谵语，循衣模床，唇舌四肢振颤甚则四肢抽搐痉挛，鼻衄，舌质红，脉弦细而数。 |
清热凉血熄风 |
犀角地黄汤和羚羊钩藤汤加减 |
抽搐加全蝎、僵蚕；谵狂加黄连、大黄；鼻衄加黄芩炭、大黄炭；重则用安宫牛黄丸。 |
五、补充临床医嘱注解
1． 除临床医嘱和辨证施治的方药外，对于严重无尿者可参照肝硬化有关治疗方法进行治疗，亦可选用或配合十枣汤或舟车丸辨证应用，另外血瘀重者可配合活血化瘀方能取效，在攻逐利水时要配合补气药，可增加利尿效果，总之起到标本兼顾的作用。
2． 病因的诱因治疗 ①保肝：及时治疗原发性肝脏疾患，最大限度的改善肝脏功能是治疗本病的基础和关键，常用药物有能量合剂、支链或复方氨基酸，即可保证热量供应，又可减少蛋白质分解；暴发性或重症肝炎时，可用胰高血糖素－胰岛素葡萄糖疗法，保护肝细胞，防止肝坏死；还可用血浆交换疗法及激素疗法。②祛除一切诱因，如上消化道出血、肝性脑病，控制感染，避免过量使用利尿剂和大量放腹水；应维持水电解质平衡，禁用肝、肾毒性药物，可参考肝硬化、肝性脑病的治疗。
3． 八肽加压素：有降低肾血管阻力，改善肾血流量，增加肾小球滤过率，升高血压等作用，适用于肾病综合征伴有低血压者，应用小剂量（0.001u/分）开始，现认为是最有希望的药物。
4． 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 高血钾时可用胰岛素，每4克葡萄糖加入1单位胰岛素，促使钾离子进入细胞内。酸中毒时可酌情使用5％碳酸氢钠静脉点滴，纠正酸中毒。
5． 肝昏迷的治疗原则 停止摄入蛋白饮食，给预葡萄糖口服或静脉滴入，每天热量维持在1200～1600千卡；清洁灌肠，清除肠内积液，降低氨的吸收；口服乳果糖，每次20～40毫升；抗菌素治疗：新霉素每日口服；谷氨酸钾或谷氨酸钠10～20克溶于葡萄糖溶液内静脉点滴可降低血氨；纠正氨基酸代谢障碍。
6． 结肠透析 又称保留灌肠，可起到一定的透析作用，是清除体内氮质的一个途径。灌肠1号：生大黄、生牡蛎、附子各30克，浓煎120毫升，保留灌肠，每日一次，适用于阳虚型。灌肠2号：生大黄、生牡蛎、六月雪各30克，浓煎120毫升，保留灌肠，每日1次。适用于湿热内蕴型。灌肠3号：大黄60克，水煎浓汁120毫升加入白蜡50毫升，高位灌肠，每日一次，适用于本病各型患者，并能预防肝昏迷。
7． 外敷疗法 ①蒜硝膏：大蒜120克，芒硝60克，同捣烂成糊状，外敷肋背角和肾区，每2日1次。②琥蛇汁：琥珀12克，白花蛇舌草30克，玄参30克。浓煎汁，用两个布袋分装，并于浸透药汁后进行肾区热敷，每日1～2次。
六、疗效判定标准
【治愈标准】
肝肾衰竭症状消失，尿量恢复正常，血清肌酐持续低于130umol／L，肌酐清除率增加40ml／min以上。
【好转标准】
肾功能稍有恢复，血清肌酐略有下降，肌酐清除率略有恢复但持续时间不长。
七、肝肾综合征的护理
1．一般护理
（1） 病人提供安静、舒适的环境、保持病房空气新鲜，定时通风换气。
（2） 绝对卧床休息，病人烦躁不安时，应有专人护理，绝对卧床休息，以减少肾脏的负担。意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷者，应安放床栏，加强巡视，以防坠床或其他意外。
（3） 准确做好护理记录，包括呼脉搏、呼吸、血压、体温神志情况，记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。
（4） 注意观察使用药物的治疗效果及副作用，对肝肾功能有损害的药物，避免使用；利尿剂慎用，因它可诱发肝昏迷。
（5） 对兴奋躁动、抽搐出现，适当给予镇静剂，如氯丙嗪、安定、10％水合氯醛灌肠，高热病人宜采用物理降温。
2．水肿及皮肤护理
（1） 适当抬高肢体，加快血液循环。
（2） 肝肾综合征患者因长期低蛋白,常发生水肿,加上腹水可引起组织营养不良,易导致皮肤破损甚至褥疮。
（3） 卧床休息时应避免局部长时间受压，每2小时协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作要轻柔，以免擦伤皮肤。
（4） 由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力降低、弹性逐渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用50℃的擦温水擦背及骨突处，以免发生褥疮。
（5） 定时观察按摩容易发生褥疮的部位。
（6） 适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
（7） 对水肿轻者限制活动,重者卧床休息,并抬高下肢。
（8） 对已发生褥疮者,按常规治疗。
（9） 指导病人着穿宽松全棉内衣，宽松软布鞋，鞋口不要太紧。
2．口腔及皮肤护理
（1）病人的代谢产物积累过多时，由呼吸及皮肤排泄，呼吸有臭味，皮肤瘙痒，影响食欲和休息，每天应用朵贝尔液在饭前、晨起、睡前漱口。
（2） 口腔糜烂时用1%龙胆紫涂局部。皮肤应保持清洁，每天用热水擦洗，不用酒精和肥皂。
（3） 剪短指甲，以防治抓破皮肤，并注意防治褥疮。
3．饮食护理
（1） 饮食保持足够的热量，一般保持6.28mj(1500～2000kcal/L)。多供应葡萄糖以减少蛋白质的分解。
（2） 蛋白质的入量应视病情而定，肝功能代偿期、肝性脑病、肾功能不全者应限制蛋白质的摄入，尤其是植物蛋白。
（3） 病情好转可增加蛋白质的质量，盐的摄入应视水肿、腹水、和血钠浓度而定，显著腹水应无钠饮食。
（4） 水潴留和血钠同时存在，应限制水钠的摄入，无水钠潴溜，给予低钠饮食，水的入量应视病情、脱水或少尿者可增加，腹水、浮肿者应限制出入量，给予多种维生素。
4．心理护理
（1） 向病人讲述本疾病的有关常识，并提供书面材料及介绍成功的病例。
（2） 护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。
（3） 协助病人自理，可与同种病人进行交流和沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的痛苦。
（4） 经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。认真听取患者治疗本病的成功经验。
（5） 指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到人间的爱心和生存价值。
