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第十七章?原发性肾小球肾炎?2.慢性肾小球肾炎

2014-10-08  负鹏载舟

第十七章 原发性肾小球肾炎 2.慢性肾小球肾炎

(张德蕴主任中医师_新...2011-05-06 )
 
 
 
第二节  慢性肾小球肾炎

诊    断:多见于青年男性,起病缓慢,病情迁延,以蛋白尿、血尿并伴有水肿、高血压等症状,甚至有不同程度的肾功能损害

鉴别诊断:原发性高血压病肾损害、急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤肾损害、糖尿病肾病,痛风肾、过敏性紫癜性肾炎相鉴别

中医治疗:补气健脾;温补脾肾;滋补肝肾;益气健脾;滋养肝肾;淡渗利湿;清热利湿;活血养血理气。

西医治疗:积极控制血压,减少水钠潴留,血管紧张素转换酶抑制剂的应用、抗凝疗法、控制感染,激素及细胞毒类药物的应用。

 


一、   概述

    慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是内科常见疾病,多发病,是由于多种原因引起,通过不同的病理机理、具有不同的病理改变。本病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床表现。其临床特点为病程长,病情迁延,病变缓慢进展,亦可不同程度的肾功能减退,最终发展为肾功能衰竭。本病发生于不同年龄组,以青壮年为多见。虽然急性肾炎得不到及时治疗可以发展成慢性肾炎,但大多数慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来,而是一开始就是慢性肾炎的过程。临床表现多种多样,有的毫无症状,有的可有明显的水肿、尿检异常(蛋白尿、血尿及管型尿)和高血压症状,有的甚至尿毒症时才被发现。本病预后差,因此应及时诊断治疗。根据本病的临床表现属于中医“水肿”、“腰痛”、“血尿”的范畴。

二、        诊断依据及诊断要点

(一)  症状

1.水肿  多数病人有不同程度的水肿,患者仅表现在面部、眼睑及双下肢,重者遍及全身,亦可出现胸水和腹水,但也有的病例水肿不明显,甚至无水肿。

2.高血压  病人早期高血压不高,随着病情的发展血压逐渐升高,有的是持续性,亦有的是间歇性,当血压持续升高,眼底发生改变导致眼底出血,视神经乳头水肿等,可加速肾脏的恶化,也可导致心肌肥厚,心脏增大,心律失常,最后发生心力衰竭、脑血管意外等并发症。

3.尿液改变 尿液改变是慢性肾炎的患者的必要症状,尿量的变化与水肿的程度及肾功能的状况有关,少尿、无尿可导致水钠潴溜,临床出现水肿、蛋白尿含量不等,一般在1~3g/24h,有时可出现大量蛋白尿(≥3.5g/24h)。尿沉渣检查可有透明管型、颗粒管型;伴有血尿、镜下血尿,很少出现肉眼血尿。

4.肾功能不全 慢性肾炎早期症状可见乏力、腰痛、水肿、蛋白尿、并出现有轻度的高血压、镜下血尿;可持续数年到数十年,后期由于肾实质发生变化,导致血压升高而出现肾功能不全、贫血、电解质紊乱。后期主要表现为肾小球滤过率降低,肌酐清除率减低,多数患者达不到正常值,但没有降低到正常值的50%以下,因此血肌酐、尿素氮可在正常范围内。到后期肾实质损害,肾脏体积变小,肾小球滤过率降低到正常值的50%。这是在应急状态下(外伤、感染、手术、或药物中毒等因素),肾脏负担加重,则可导致疾病恶化,而到疾病的中末阶段。

5.贫血 患者早期有轻度贫血。这是与肾内红细胞生成素减少有关;尿毒症期可出现严重贫血。

(二)体征

          患者可有贫血貌,口唇苍白,眼睑及双下肢水肿,也可有胸水、腹水,肋脊角有压痛,肾区有叩击痛。

(三)实验室及其它辅助检查

1.   尿液检查

①       蛋白尿  常为非选择性蛋白尿,24小时蛋白尿一般在1~3g/24h,有时可出现大量蛋白尿(≥3.5g/24h)。

②       血尿 本病以镜下血尿为主,通过相差镜检99%为肾源性血尿,血尿常为畸形红细胞为主;而非肾小球源血尿红细胞以正常为主;红细胞的多寡可反应疾病的活动情况。

③       管型尿  尿沉渣分析常有颗粒管型、透明管型,它可以反应疾病的情况。

④       尿中纤维蛋白原降解物(FDP)的测定  尿中(FDP)增高或阳性。

⑤       尿β2-微球蛋白(β2MG)含量测定  可正常或升高。

2.   血液检查

①    血常规 可见红细胞与血红蛋白轻度成比例下降;当肾功能衰竭时可出现轻度贫血。

②    血纤维蛋白原降解物(FDP)的测定  可正常也可升高。

③    血清β2-微球蛋白(β2MG)含量测定 正常或升高。

④    血液免疫功能检查   部分患者IgA、IgM升高;IgG降低,C3、CH50降低。

⑤    肾功能检查  早期肾功能正常,后期可有不同程度的肌酐、尿素氮升高,二氧化碳结合力下降。

⑥    肝功能检查  对严重浮肿蛋白丢失过多的患者,可见白蛋白下降,白蛋白/球蛋白比值倒置。

⑦    双肾B超检查 早期双肾大小形态多数正常,或见双肾弥漫性损害,回声不均匀,后期可有肾脏缩小。

⑧    肾活检 可以确定慢性肾小球肾炎病理改变类型,有助于探明发病原因,确定病理类型,指导医疗和估计预后、制定治疗方案。

(四)常见并发症

1.        肾性高血压   慢性肾炎,临床控制不佳,血压缓慢逐渐升高,而引起中枢神经系统,一系列症状,如头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安,视力障碍;严重者出现惊厥、昏迷、偏瘫失语。尿沉渣分析有不同程度的蛋白质、管型尿、红细胞。眼底检查可见视网膜小动脉痉挛。视网膜渗出、出血、视神经乳头水肿。

2.        肾性贫血  贫血是慢性肾炎发展到后期常见临床表现,多为非增生性的,正常细胞正色素性贫血,少数因贫血,营养不良及胃肠道病变而呈小细胞低色素或大细胞正色素。网织红细胞正常或略增高。骨髓象检查,有核细胞正常或呈增生表现。骨髓铁染色内外铁均为阳性,若同时存在失血或营养不良则内铁可呈阴性。患者血肌酐随着病情的升高,大患者都有贫血的表现。

3.       慢性肾功能衰竭  慢性肾炎,由于高血压有一部分患者可以出现轻度氮质血症,很少出现急性肾功能衰竭。主要表现为少尿、无尿,血肌酐和尿素氮明显升高,并出现高血钾、代谢性酸中毒,如果治疗不及时可导致死亡。从目前研究看,尚无有效的治疗方法,血液透析可减少本病的病死率。

4.       心力衰竭  心力衰竭多数是中年、老年患者,临床表现轻重不等,以充血性心力衰竭为多见,主要表现为,气短、肺底部有湿性罗音,肺水肿,肝大有压痛,心率较快,甚至出现奔马律等左右心衰的临床表现,一般发生在肾炎病后的1~2周,应用利尿剂和强心剂疗效较好。

(五)慢性肾小球肾炎的诊断要点

1.    发病缓慢,病情迁延,时轻时重。

2.    有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等,表现轻重不一。

3.              病程中可因呼吸道或皮肤感染等原因诱发急性发作,出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。

4.              慢性进行性肾功能减退。

5.              B超声显像,疾病后期两肾缩小。

6.              肾活检所见常为系膜增殖性、膜增殖性、膜性肾病或局灶性肾小球硬化。

   判定:具有1~5项可以诊断,具有6项可以确诊。

7.    根据临床表现可进一步区分为:

①        普通型 有肾炎的各种症状,但无高血压或肾功能衰竭等突出表现。

②        高血压型  除一般肾炎症状,有高血压的突出表现。

③        急性发作型  在慢性过程中出现急性肾炎综合征的表现。

三、        临床医嘱及注解                                            表:63

长期医嘱

临时医嘱

临床医嘱注解

内科护理常规

二级护理

低盐饮食

优质蛋白饮食

卧床休息

中医治疗

1.   脾肺气虚   生黄芪30克  白术12克  防风12克  浮萍10克   太子参15克  茯苓12克  泽泻24克  薏米30克陈皮12克   半夏12克。水煎服,1日1剂,分2次口服。

2.   脾肾阳虚   党参12克  桂枝9克 白术12克  茯苓24克  泽泻20克  厚扑9克  大腹皮12克  附子10克  肉桂3克 生地12克 丹皮10克 山萸肉9克  牛膝12克  车前子30克  水煎服,1日1剂,分2次口服。

3.   肝肾阴虚  女贞子10克  旱莲草12克  生地20克 丹皮12克  山萸肉12克  枸杞子15克  茯苓20克  泽泻15克 水煎服,1日1剂,分2次口服。

4.   气阴两虚   黄芪30克  党参30克  丹皮12克生地20克  熟地30克 山药20克  茯苓30克  泽泻24克 山萸肉12克 女贞子12克  旱莲草12克 水煎服,1日1剂,分2次口服。

5.   水湿浸渍  太子参30克 桑白皮30克 白术12克 茯苓15克泽泻24克  大腹皮12克  陈皮12克桂枝12克  厚扑12克  车前子30克水煎服,1日1剂,分2次口服。

6.   湿热内蕴   黄柏12克苍术9克  石苇20克 滑石30克 车前子30克  瞿麦12克  金银花12克连翘12克   蒲公英12克  茯苓12克 生栀子9克水煎服,1日1剂,分2次口服。

7.   瘀血停滞  当归20克  赤芍12克  白芍12克 川芎20克  益母草30克  桃仁12克  红花9克   泽兰20克  枳实12克  郁金20克  水蛭6克水煎服,1日1剂,分2次口服。

西医治疗

氢氯噻嗪     25mg

3 /日     口服

或呋喃苯胺酸   20mg

3/ 日   口服

氯化钾        1.0

3/ 日    口服

卡托普利  6.25~25mg

3/ 日    口服

或 硝苯地平    10mg

3/ 日     口服

潘生丁     50~100mg

3/ 日      口服

 

丹参注射液    12ml

5%葡萄糖     250ml

静脉点滴      1 / 日

 

或烟酸川芎嗪注射液  80mg

5%葡萄糖溶液  250mg

静脉点滴      1 / 日

 

血常规

尿常规

粪便常规

24小时尿蛋白定量

尿沉渣分析

尿相差显微镜检

尿免疫学检查

尿蛋白电泳

酚红排泄试验

血肝功能

血肾功能

血电解质

血免疫检查

血脂

乙肝两对半及丙肝抗体试验

双肾B超检查形态、大小、皮质厚度

胸片

心电图

肾穿刺(必要时)

1.      慢性肾炎的中医辩证分型不外乎本虚和标实。本虚与气血阴阳有关,主要是和肺、脾、肾脏腑密切相连,而又分为气虚、阳虚、阴虚之别。标实者又分水湿、湿热、瘀血和外感等。

2.      卧床休息  本病急性期必须卧床休息,当水肿、血尿、高血压等症状缓解后方可在室内轻微活动,但必须密切观察尿检指标及体征变化,若有异常则立即需用卧床休息。

3.      肾功能不佳者可限制蛋白饮食  减少饮食中的中性蛋白含量能使血尿素氮(BUN)水平下降,有利于降低血磷和减轻酸中毒,因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g/kg的蛋白质就可满足机体生理需用,而不至于发生蛋白质营养不良。

4.      积极控制高血压   高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的主要因素,积极控制血压是十分重要的。力争把血压控制在理想的水平。血压应控制在130/80mmHg以下。选择能延缓肾功能恶化,具有保护肾功能的降压药。

5.      利尿药在防治高血压中的应用    常用药物包括噻嗪类利尿剂,本品的降压机理与利钠作用有关,使血管壁钠含量下降周围阻力降低从而使血压降低,副作用易引起低血钾,故在应用时可适当补充钾。常用氢氯噻嗪25mg,每日3次口服。或呋喃苯胺酸20mg,每日3次口服。加服氯化钾1.0克,日3次口服。以防止电解质的紊乱。

6.      血管紧张素转肽酶抑制剂   本品通过抑制转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少;同时转换酶与缓激肽酶系同一酶,该酶被抑制后,缓激肽酶不能灭活而使之堆积;缓激肽酶转换为前列素,二者均有扩张血管,使血压下降作用。本品对肾性高血压最为适用。常用卡托普利12.5mg~25mg,1日3次,口服;培哚普利4~8mg,日1次,口服;苯那普利5~12mg ,日1次,口服;依那普利5~10mg,日1次,口服。

7.      钙离子拮抗剂的应用  本品主要是阻滞心肌和血管平滑肌细胞钙内流,导致心肌收缩性降低和外周阻力血管扩张,使血压下降。适用于肾素型高血压,使肾血流量增多。常用药物有硝本地平 10mg,日3次,口服;或硝苯地平缓释片20mg,日1次;尼群地平10mg,每日2次,口服。

8.      抗血小板药物的应用  潘生丁或、小剂量阿斯匹林有抗血小板积聚作用,以往报道本品长期服用能延缓肾功能的衰退,目前的研究成果显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。

9.      活血化淤中药在肾炎中的应用   活血化淤药物有改善微循环障碍、抗凝、抑制或减弱肾脏病态反应炎症损害,抗氧自由基的作用,并有改善代谢,调节免疫,促进组织修复与再生,且有利尿,消除蛋白等多方面的功效。常用复方丹参注射液8~12ml加入5%葡萄糖250ml中,静脉点滴,每日1次,用10~14天为1个疗程。或烟酸川芎嗪注射液8ml,加入5%葡萄糖溶液250毫升,静脉点滴,每日1次,10天为1疗程。

 

     

 

四、        慢性肾小球肾炎的中医辨证施治                     表:64

辨证分型

临床表现

治疗原则

常用方药

临证加减

脾肺气虚

患病时间长,易于外感,疲乏无力,时觉气短,颜面浮肿,下肢肿胀,面色无华,小便短少,舌质淡红,苔薄白,脉浮虚。

补气健脾

玉屏风散和四君子汤加减

脾虚重加薏仁米、陈皮、半夏;浮肿甚加车前子、猪苓、冬瓜皮、大腹皮。

 

脾肾阳虚

面色恍白,气短懒言,水肿较甚,腰痛或腰膝酸软。少腹冷痛,畏寒,下肢不温或手足厥冷,夜间尿多,小便清长,食后腹胀,舌淡体胖,有齿痕,脉沉弱无力。

温补脾肾

脾饮和济生肾气丸加减

偏于脾虚用香砂六君子汤加减;脾肾阳虚用实脾饮;偏于肾阳虚用济生肾气汤加减;浮肿加车前子、防己、生姜皮。

脾肾阴虚

口干咽燥,水肿不甚,头晕耳鸣,五心烦热,盗汗,小便短赤,大便干燥或大便秘结,两目干涩,夜寐不安,腰膝酸软,舌边尖红,少苔,脉细数或弦细。

滋补肝肾之阴

二至丸和六味地黄丸加减

头晕加天麻、钩藤;心烦加竹叶、栀子;视物不清加石斛、菊花;血尿加三七、荷叶。

气阴两虚

经常低热,盗汗易于外感,气短懒言,疲乏无力,口干咽痛,腰膝酸软,小便短赤或烧灼,两目干涩,视物不清,舌红体胖有齿痕,舌苔薄白或薄黄,脉细或弦细。

益气健脾滋补肝肾

参芪六味地黄汤加减

低热加青蒿、白薇;咽痛加玄参、麦冬;腰酸加川断、牛膝;血尿加仙鹤草,生地榆、益母草、六月雪。

水湿浸渍

头重入裹,疼痛,颜面及下肢浮肿,腰以下为甚,下肢沉重,胸脘满闷,纳少便溏,畏寒,不欲饮食,口粘痰多,舌质淡白,脉滑。

淡渗利湿

五皮饮和五苓散加味

头重加天麻、藿香;浮肿加冬瓜皮、茯苓皮;便溏加山药、扁蓄。

湿热内蕴

口粘口苦,口渴不欲饮,心烦失眠,手足心热,身热不扬,食少腹胀,小便短赤,有时灼热,大便粘腻而不爽,舌苔黄腻,脉滑数。

清热利湿

二妙散和石苇散加味

口苦泛恶加陈皮、泽泻、黄连、竹茹;下焦湿热加苦参、黄柏;尿赤加竹叶、灯芯草。

瘀血停滞

腰膝酸痛,痛有定处,面色晦暗,口唇青紫或腹痛,血尿明显,舌质紫暗,有淤斑,苔薄白或少苔,脉沉细涩。

活血养血理气

当归芍药散加味

腰痛加山萸肉、泽兰;口唇青紫加水蛭、丹参;血尿加三七、桃仁、莲房炭、血余炭。

五、        补充临床医嘱

1.              慢性肾炎目前中西医尚无良策,主要是水肿、蛋白尿、血尿和高血压。下面就4个症状,主编根据自己的临床实践和体会进行详述供读者参考:

1)  水肿   慢性肾炎以水肿为主要临床表现者,应分为阴水、阳水和湿热血瘀互结。阴水应滋阴利水为主。处方:熟地30克  山萸肉12克 枸杞子15克  泽泻24克   女贞子12克  旱莲草12克  泽兰20克  车前子30克  吐丝子12克  菊花12克;阳水则温阳利水,处方:生黄芪60克  党参30克防己12克  白术12克 茯苓皮20克  生姜皮15克 厚扑9克益母草60克 熟附子10克   沉香粉3克(冲服);湿热与血瘀互结者应清热利湿,化淤利水,处方:桑白皮30克  茯苓皮30克  冬瓜皮12克 陈皮10克 益母草30克  白茅根30克  石苇20克白花舌蛇草30克 制商陆9克,少尿加泽漆12克,扁蓄30克。

2)  蛋白尿  慢性肾炎以蛋白尿为主者应分为脾气不足和肾气虚衰,脾气不足应健脾益气;肾气虚衰应补肾益气。脾气虚者用:党参30克  生黄芪60克   白术12克  薏仁米30克  茯苓12克  甘草6克   山药20克  车前子30克  白茅根30克  陈皮12克  益母草30克  泽泻12克;肾气衰弱者用:附子9克  鹿角胶10克  山萸肉12克  淫阳藿10克  杜仲12克生姜皮20克  车前子30克 吐丝子12克  蛇床子12克山药12克  巴戟天12克 锁阳10克 。

3)  血尿   慢性肾炎伴有血尿为主者有虚实之分,虚者为脾气不足不能统血而尿血;实证为湿热内蕴而尿血。脾气不足应益气健脾,养血止血。处方:黄芪30克  防风12克 荆芥穗10克  当归20克  阿胶12克仙鹤草12克太子参20克  白茅根30克 三七6克  生地榆12克  血余炭10克;湿热内蕴而至血尿应清热凉血止血。处方:生地12克  牡丹皮12克  地榆炭12克  茜草12克  侧柏叶12克  炒栀子12克仙鹤草12克  大小蓟各30克  白茅根30克大便干结加大黄6克,血尿兼小便不畅加琥珀粉3克吞服。

4)  高血压  慢性肾炎伴有高血压者当分气虚阴虚之别。气虚血瘀,水湿内蕴者应益气活血,健脾利水,处方:黄芪30克 当归12克 川芎12克赤芍12克白术12克 茯苓12克  泽泻24克益母草30克  牛膝12克车前子30克 苦丁茶12克  沉香3克(冲服);肝肾阴虚、肝阳化风宜滋阴潜阳,平肝熄风,处方:生地12克 玄参12克  天麻12克  钩藤30克 白芍20克 黄芩12克益母草30克 石决明20克 草决明20克 杜仲12克。

2.              慢性肾炎的治疗目的应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防止严重合并症为目的,而不以消除蛋白尿及红细胞为目标。所以一般不宜给糖皮质激素及细胞毒类药物。

3.              避免感染  慢性肾炎的病人要注意感冒,防止扁桃体肿大或化脓,如果有感染病灶应积极采取措施,给予相应的治疗,一般应用青霉素或敏感抗菌素,应用7~14天。

4.              在慢性肾炎治疗过程中,还可应用雷公藤制剂,本品具有抗炎与免疫抑制作用。还具有中等抗凝及改善微循环、抗肿瘤、杀虫及抗菌作用。临床研究表明,其对蛋白尿消除速度快,下降幅度大,毒副作用小,且疗效维持后可以骤停,重新用药仍有效。用法:雷公藤多甙片,每次3~4片,每日3次。副作用可引起转氨酶升高,停用后可恢复。所以应用此药4周左右,复查肝功1次。

5.              慢性肾炎在中医治疗上应从正气和邪气两个方面,在辩证治疗中应遵循扶正和祛邪相结合的治疗原则。对于脾肾阳虚的患者应温补脾肾,常用药物有附子、干姜、巴戟天、仙灵脾、黄芪、党参、茯苓、山药、白术;对于风水浮肿的应宣肺利水,常用药物有麻黄、连翘、桑白皮、鱼腥草、赤小豆、荆芥、防风、浮萍、车前草、泽泻等;对于毒热内盛的则应用清热解毒之法,常用药物有双花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草、老鹳草、土茯苓;对于肝肾阴虚的患者则应用滋补肝肾方法进行治疗,常用药物有生地、枸杞子、山萸肉、旱莲草、女贞子、青蒿、白芍。对于血淤明显的则应用益母草、红花、丹参、大黄、水蛭、川芎等药物进行治疗。

6.              血尿持续不下可用炙龟版30克、血余炭30克、鹿角胶10克、阿胶10克、生地30克、淮山药30克、白茅根30克、山萸肉10克、枸杞子10克、当归10克、女贞子10克、旱莲草10克、竹叶10克、灯芯草3克,水煎服,一日一剂,分两次口服。 

7.              临床在使用中药治疗时,一定要到正规医疗机构的肾病专科治疗,临床医师一定要根据病人的具体情况进行辩证论治,同时要对肾脏有损害的药物有一个了解。指导临床正确使用中草药,是治疗肾脏疾病的根本。常见药物:木通、马蔸苓、雷公藤、木防己、厚扑等。

六、    疗效判定标准

   【治愈标准】

1.              慢性肾炎普通型:临床症状消失,并发症全部消失,尿化验检查红细胞10个以下/高倍视野,管型偶尔可见,尿蛋白+~±。

2.              慢性肾炎肾病型:水肿完全消失,尿蛋白定性阴性,24小时尿蛋白定量150mg以下。血浆蛋白正常。

3.              慢性肾炎高血压型:血压恢复到正常,临床症状及并发症消失,尿中有少量红细胞,尿蛋白定性+~±。

4.              慢性肾炎急性发作型:肾炎症状消失,肉眼血尿或镜下血尿消失,或尿中红细胞≤10个/高倍视野。

好转标准

1.              慢性肾炎普通型:肾炎临床症状减轻、并发症消失,尿化验检查红细胞10~15个/高倍视野,尿蛋白定性+~++。

2.              慢性肾炎高血压型:并发症消失。血压恢复到中等程度以下,21.3~18.7/13.3~12.0kPa,尿常规仍有改变,但较稳定。

3. 慢性肾炎肾病型:水肿消失,尿蛋白定性+~++之间,24小时尿蛋白定量为3.5g以下,血浆蛋白升高。

4. 急性发作型:肾炎症状减轻,肉眼血尿消失,尿常规红细胞10~15个/高倍视野。

 未愈标准

 未达到治愈及好转标准的均为未愈。

七、        慢性肾小球肾炎的护理

1.常规护理

(1)          轻病人注意劳逸结合,无高血压,水肿不明显,无肾功能损害,蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质,预防感染;对水肿明显,血压较高病人或肾功能不全的患者,强调卧床休息,按病情给予相应的护理级别。

(2)          监测体重,每日2次,每次在固定时间穿着相同衣服测量。

(3)          记录24小时出入量,限制水的摄入,水的摄入量应控制在当日液体总量应是前一日尿量加500ml为宜。

(4)          观察尿量、颜色、性状变化:有明显异常及时报告医师,每周至少化验尿常规和比重1次。

(5)          注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化:如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。

(6)          注意观察病人神志、呼吸、血压、心率的变化:注意高血压脑病、心功能不全的先兆症状。

(7)          密切观察病人的生化指标:观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。如发现异常及时报告医师处理。

(8)          密切观察血尿:如有血尿时应分清是初始血尿、全程血尿还是终末血尿,以协助诊断,同时观察血尿的量和颜色。大量血尿时,应卧床休息,并注意观察血压和血红蛋白的变化,遇有异常应及时报告医师进行处理。

(9)          严密观察记录病情对了解病情决定医疗和护理方针有很大帮助。注意患者精神状态、脉搏、血压、液体出入量及有无血尿、尿闭、抽搐等。随时发现及时处理。对尿毒症出现的先兆,如精神抑郁、失眠、肌肉震颤或抽搐、皮肤瘙痒、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等消化系统紊乱现象,应立即通知医师并协助处理。

(10)      预防感染:慢性肾炎容易发生各种感染,尤其发生在用糖皮质激素或细胞毒性药物治疗期间,注意病室内空气新鲜,定期消毒,预防呼吸道感染,发现患者发热、腰痛的患者及时报告主管医师,及时预防肾功能恶化。

2.皮肤护理

(1)      上肢浮肿严重时,防止肢体弯曲影响血液回流。

(2)     下肢浮肿时,减少站立,穿比较宽松的布鞋,可适当抬高肢体。

(3)  会阴部水肿严重时可用纱布垫托,以防止局部摩擦导致皮肤损伤、糜烂;指导病              人穿宽松舒适的全棉内衣。

(4)  由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍,皮肤抵抗力和愈合力降低、弹性逐渐丧失,容易受损伤,应经常擦洗和翻身,并保持被褥干燥平整,每日用50℃的温水擦背及骨突处,以免发生褥疮。

3.肾活检的护理

(1)    术前呼吸训练与排便练习,术前及术中血压监测,以及病人转运四个方面,术后护        理包括术后制动,术后饮水,血压监测,腹部体征观察,尿潴留及并发症防治等。

(2)    过去由于肾穿刺水平的限制,并发症相对较高,局限于术后血压的监测和并发症的         观察与处理,要求病人局部棉枕加压防止出血,绝对卧床24小时,24小时后不做要求。随着穿刺水平的不断提高,经皮斜角穿刺的临床应用,加强病人的心理护理,术后绝对卧床8小时,相对卧床24小时,一周内限制活动,可大大减少并发症的发生,且病人易承受。护理要点不再是处理并发症,而是教病人肾活检的自我护理方法及并发症的预防措施。

4.肾活检并发症的护理

(1)     肾活检术后的主要并发症是尿潴留、肉眼血尿及可能的尿路感染。一旦出现上述并发症,既应采取相应的护理措施。

(2)     尿潴留;术后早期尿潴留,先采用辅助方法,帮助患者自行排尿。部分病历采用经皮耻骨上膀胱穿刺,可避免尿路感染的发生。对于伴有肉眼血尿的病历,除积极的液体疗法外,同时采用经皮耻骨上膀胱穿刺导尿及膀胱反复冲洗,消除已形成的尿块,减少尿路梗阻,以便提前拔除尿管,促进自行排尿恢复。

(3)     出血性并发症:对于肾活检术后出血性并发症,除常规护理外,主要是密切观察血压、尿色、血红蛋白的变化及红细胞比容的变化。对于需要采用持续静脉泵静注垂体后叶素治疗的患者,在治疗过程中应保持稳定的血压和液体的平衡,及时发现患者精神状态的改变,防止低钠血症的发生。对出血严重,用内科方法处理无效者,可用介入方法进行区域性肾动脉栓塞术

5.口腔护理

(1)由于患者消化不良、舌苔厚、口中无味,肾功能排泄机能失调者,血中的尿素从唾液腺、口腔粘膜排出,口中常有尿的味道,加上口腔内的细菌,使尿素中的氨分解,故患者口中常有氨的气味,能刺激口腔粘膜,引起口腔炎。故饭前、饭后应漱口,白天最好10-15分钟含漱一次,睡时暂停。

6.饮食护理

(1)    提供优质高蛋白饮食,如牛奶、鸡蛋。

(2)    保证膳食中糖的摄入,提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。

(3)    提供可口的饮食及合理的就餐环境。

(4)    限制钠的摄入,每日膳食中钠应低于3g,少尿时应控制钾的摄入,保证全面营养。

(5)    必要时遵医嘱给予静脉营养。

7.心理护理

(1)    该病病程较长,给病人带来了一定的痛苦、焦虑、恐惧及家庭经济生活困难,

对治疗失去了信心。护士应该相应的向病人讲述疾病知识,组织病友交流养病体会,对顾虑较大的病人,多安慰鼓励,给予心理上的支持,增强病人战胜疾病的信心,对不太重视疾病的病人,应该耐心说明本病的危害,使之主动配合治疗疾病,作好自我护理,必要时请单位同事和家属作好病人的思想工作。

(2)      经常巡视病房,了解病人的需要,及时帮助病人解决实际问题,建立良好的医患关系,使病人有焦虑情绪时,愿意向护士倾诉。

(3)      提供安静舒适的休养环境,保证病人睡眠充足。

(4)      安排病人床位时,要与同一种疾病病情平稳的病人同住一个病室,及时解答病人提出的各种疑问。

(5)      指导病人掌握放松技巧,如听轻音乐、练气功,缓慢深呼吸,以转移注意力,减轻焦虑。

(6)      指导病人有规律的生活,保证睡眠质量,勿劳累;向病人提供有关肾脏病的保健书籍,使病人了解疾病治疗过程及转归。

(7)      避免使用对肾脏有损害的药物,告诉患者不要随意服用偏方、秘方,服用中药到正规的肾病专科去治疗,因近几年发现有很多中成药和中草药对肾脏有一定的毒性,防止损害肾功能。

(8)      育龄妇女应注意避孕。

 

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