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一、 前言 自闭症（Autism）一词最早由瑞士精神病医生Eagen Bleuer于1911年提出，并将Autistic 一词引入专业文献中，他将“孤独性”的退缩，拒绝交往及反应障碍描述为精神分裂症的伴随性特征。1809年美国的Thm Haslam 和1919年美国心理专家Witmer也曾提出过一些记述相似的报告，但一直没有统一的诊断名称。直到1943年美国儿童精神病医生 Leo Kanner 发表《情感接触的自闭障碍》一文，为之明确命名。至今历经半个多世纪之久，自闭症一词可谓由陌生转而熟悉。在这漫长的岁月中，“自闭症到底是什么”，引起了众多学者的关注，并对此进行思考和研究，不断的进行讨论，纷纷阐释自己的见解，对自闭症的内涵不断的进行修正，但始终存在着这样或那样的分歧，不能达成共识。 本文拟对自Leo Kanner提出的自闭症到现在这段时期中的对于自闭症的主要认识的发展变化进行分析，以期找出争论的关键所在。本文主要针对关于“典型自闭症”的研究发展进行探讨，其它如“亚斯伯格症候群”等不在此文的讨论范围之内。 二、回顾 1943年Leo Kanner在对11名儿童的特有行为进行细致描述后提出了婴儿自闭症。他认为这些儿童身上所出现的奇怪、特殊的现象虽与早先的精神分裂症患者的一些行为相似，但是有所区别，属于一个独立的特定的群体。这11名儿童所具有的共同的异常特征为： 1、 极端的自闭孤独倾向，缺乏和外界的情感接触，没有对外界进行探索的兴趣与欲望。 2、 对环境事物具有要求同一性的强烈欲望。对外界刺激的极端敏感。 3、 出色的机械记忆能力，伴随着使用语言方面的无能。 4、 语言发展有障碍，与人沟通上有严重问题。 5、 保留智能，有良好的认知潜能，通常具有显著聪慧的外貌。 6、 大多来自高智商的家庭，父母常将大部分精力放在事业上，家庭生活冷酷。 1968年美国的瑞特（Rutter）等人认为自闭症应具有4个基本特点：早发性， 通常起病于30个月之前；具有怪异行为；言语有不同程度的损害；缺乏应有的社会性反应，对外界冷漠。 1973年世界卫生组织（WHO）明确自闭症的定义为：自闭症症状通常皆在出生至30个月内出现，是一种症候群。自闭症儿童对视、听觉刺激有异常反应，语言发展迟缓或语言正常但有鹦鹉式语言、代名词反转、文法结构混乱现象，在抽象语言使用和语言理解上存在困难。人际（社会）关系的障碍在5岁以前最为严重。智能分布范围相当广，由极低至正常或正常以上。 英国的Lorna Wing认为自闭症的障碍是发育性的终生行为障碍，由脑功能紊乱引起。其障碍涉及社会交往、语言、行为等，这种障碍在幼儿期表现明显，且它会影响终身，带来一系列的问题。他认为自闭症患者是在理解来自感觉通道的信息上出现问题，大脑功能的紊乱使之无法将这些信息给予整合、分析，这导致了自闭症儿童缺乏对语言和手势的理解，无法进行正常交流。 美国自闭症协会认为自闭症是一种影响终生的严重残疾，通常在3岁前出现，在交往和社会性接触方面有严重障碍，能力发展严重不平衡，自闭症不是由某些共同因素引起的一种疾病，而是一种综合症，是某些异常行为特征的综合，与脑结构及功能失常有关。 在英国，自闭症的研究已经聚焦于所谓“theory of mind”的一种假设上。英国国家自闭症协会因而制定了一个新的定义。他们认为自闭症的首要问题影响了其他人天生就有的一系列特殊能力。首要问题在于自闭症患者相对于正常人来说不能以同种形式可辨别的认识他们是人类的一部分。他们缺乏直接理解人们的思想、感情和需要的能力。自闭症患者在社会化、交往、学习和适应以及重复刻板的行为习惯等方面出现的问题则是其次的，可以追溯到首要问题上。 美国儿童行为调查研究所芮慕兰（Rimland）提出了自己的理解。自闭症是一种发育性的终生性的行为障碍，是由脑功能紊乱引起的。自闭症儿童在儿童期有一个非常严重的行为紊乱情况，大多是始于出生或出生后不久，并存在于个人的全部生活历程中，并成为主要障碍。在生命的历程中可能会有部分人在某一方面有部分康复。他们与其他人无法用正常的或有意义的途径进行联系和交流原因还没有完全了解，但原有的认为自闭症是一种情绪障碍显然是不正确的。 格尔·格林汉姆（Gail Guillingham）提出了感觉理论。她认为自闭症患者的感觉是非常强烈的，体内不能有计划并有效的处理这样强烈的状况。刺激所产生的痛苦的结果是身体用生物化学的方式处理，导致自闭症患者不仅阻塞了痛苦而且也阻塞了感觉。自闭症儿童从出生时便对环境的刺激有超出正常的反应能力，这是由基因引起的脑生理差异所造成的各种感觉过敏而引起的。自闭症是正常的人，只是对于感觉刺激比常人高度敏感。 此外，笔者对此方面进行归纳总结时发现我国关于自闭症的研究处于一种初始的阶段。对于自闭症的认识，还处于一种比较混乱的状态，多将研究重点放在如何对自闭症儿童进行教育训练上。港台方面在对于自闭症的认识，多受欧美等国的影响，在某种程度上与欧美具有一致性。但对自闭症的研究，仍然处于一种认识了解阶段。 三、对自闭症界定研究进展的探讨 自1943年Leo Kanner提出婴儿自闭症后，众多学者便开始对自闭症的界定进行研究。随着研究的深入，人们普遍接受了自闭症不同于精神分裂症这个观点，肯定了自闭症的发病年龄，在自闭症儿童的社会性发展、语言发展、认知发展等方面均有了大致的共识，但在自闭症的归类、治病原因、诊断等方面仍有分歧。 1． 澄清自闭症与精神分裂症的关系 在Leo Kanner提出婴儿自闭症之前的研究，一向认为自闭症是精神分裂症最早期的发病形态，将其与精神分裂症混为一谈。Leo Kanner研究后发现，自闭症儿童的确不属于精神分裂症的群体。这个结论随着相关研究的深入逐渐得到了证实，也为人们普遍接受。在发病年龄、发病过程中患者的表现、男女发病比率、家族遗传上，自闭症与精神分裂症有显著不同。在认知障碍方面，自闭症患者在WISC智能诊断检查中表现出均有相似的剖面，脑波异常表现的例子也多，并会有癫痫的并发症，可是精神分裂症患者却无这个倾向。 2．发病年龄的肯定 人们普遍接受了自闭症儿童的发病时间在3岁前出现，虽然在一定范围内有所偏差，但差距不大。Leo Kanner指出，自闭症儿童的症状出现在婴幼儿期，且至少在两岁半前出现。在后来的研究中，自闭症发病年龄有所扩大，时而在30个月之前，时而在36个月之前。DSM-Ⅲ-R曾将自闭症发病年龄扩大到3 岁以上，但DSM-Ⅲ又恢复至3 岁。尽管在自闭症发病年龄上有一定的浮动，但症状出现在早期的理论得到了支持。如Rutter、 WHO、ICD-9、ICD-10指出自闭症起病于30个月前。 3．社会性发展方面存在显著障碍 自闭症认识的研究自Leo Kanner后有了很大发展，但他所强调的自闭症儿童在社会性发展方面存在显著障碍这一症状被保留了下来，陆续得到了众多人的认可。如Rutter、WHO、在美国自闭症协会、英国国家自闭症协会、Ruth Sullivan、Lorna Wing、Rimland、Temple Grandin、Donna William、Gail Guillingham其对自闭症的认识中也都有相似的描述。如Ruth Sullivan认为自闭症儿童极端自闭，对外界无反应，无探究兴趣。Lorna Wing认为自闭症儿童表现出一种社会性退缩，生活在孤立的自己的世界中，并详述了自闭症在社会交往、人际沟通上的障碍表现等。自闭症儿童在社会性发展方面有显著障碍，这个观点得到普遍接受。这一点在ICD-9、ICD-10、DSM-Ⅱ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ中也有不同程度的体现，并将此方面作为诊断自闭症的条件之一。 4. 语言发展方面有不同程度的损害 人们普遍接受自闭症儿童在语言发展方面有不同程度的损害这一观点。而此观点也是Leo Kanner在报告中指出的。在WHO、Rutter、Lorna Wing、Rimland、Donna William等有关对自闭症的认识中也对此进行了相似的描述。如Rutter提到自闭症儿童言语有损害。美国儿童及成人自闭症学会顾问委员会提出言语语言认知及非言语性交流异常等。经过多次的实践与研究，人们认为自闭症儿童在语言发展方面是有一定的发展的，但这种发展显然不同于正常儿童的发展，有其自身的特点。DSM也采用此方面作为诊断自闭症障碍的一个内容，并明确自闭症儿童在语言性及非语言性交往上受到严重影响。可见人们对于自闭症儿童在语言方面的充分重视。究其原因，语言对于人的思维的发展、社会性的发展等方面的作用也不容忽视。自闭症儿童在语言发展方面存在障碍，显然对他理解外部世界，与人进行交往等多方面带来不利的影响。在对自闭症儿童进行教育干预上，语言训练是一个极其重要的内容，因此对此方面的关注和研究越来越多。 5. 在认知方面有障碍且发展不平衡 自闭症儿童在认知发展方面的障碍和不平衡的现象主要表现在感知、记忆和想象等方面。他们对外界的感知显然存在着令人不解的地方，对某些刺激仿佛极度敏感，在感觉方面也仿佛很敏感，总是尽量避免被触摸。自闭症儿童的视、听觉功能正常，但对于一些视、听觉刺激仿佛视而不见、听而不闻，让人怀疑他们的眼睛、耳朵是否出了什么问题。自闭症儿童对外界的这些刺激的异常反应在Leo Kanner的报告中被细致的描述过，而且在世界卫生组织、英国国家自闭症协会、Temple Grandin、Donna William、Gail Guilling等对自闭症的认识中也分别进行了介绍，在此方面达成了共识。如WHO指出自闭症儿童对听、视觉刺激有异常反应。Temple Grandin指出自闭症孩子对某些刺激过度反应，对某些刺激却又反应不足。自闭症儿童在想象上也存在着相当严重的障碍，这一点Leo Kanner、Lorna Wing及WHO等也分别做了陈述，在美国自闭症协会、DSM、ICD等有关自闭症的描述中也都有所体现。 6. 同一性突出 Leo Kanner对于自闭症儿童的这一突出症状很强调，而且也广为人们所接受。自闭症儿童对于环境事物的同一性要求的欲望极端强烈，当外界环境发生一点点的改变或者时看到某些物体的不完整性，都会产生极端的困扰不安。有关这方面的描述在Temple Grandin、Donna William、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ等的描述中也可得到证实。 7. 自闭症的归类 自1943年Leo Kanner指出自闭症与精神分裂症不同后，人们已经认识到了这点，但对于自闭症的归类仍不甚明了。如ICD-9中将自闭症列为起源于儿童期的精神病之亚型。自闭症也曾多次被归为情绪障碍或性格异常。Ruth Sullivan和Lorna Wing、Rimland都认为自闭症是一种终生性的行为障碍。美自闭症协会认为自闭症是一种行为特征的综合症。Temple Grandin认为自闭症是一种发展性失调。DSM-Ⅲ将自闭症列为广泛性发展障碍等。从这些纷繁的归类中，我们可以看到人们对于自闭症的认识分歧。显然人们都对于自闭症儿童的特有行为达成了共识，才多次将之归为行为障碍。但也有所不同，有的认为自闭症为终生性的行为障碍，而有的只认为是一种行为的综合，提到是否是终生性的。DSM-Ⅳ则不仅关注自闭症儿童的行为特征，而且将之加以延伸，提出了广泛性发展障碍。可见对于自闭症内涵的认识还有待于研究的进一步发展，才能使自闭症的归类达到更客观、更令人信服。 8．自闭症病因的探讨 Leo Kanner在对11个孩子的研究中提出自闭症儿童的出现在某种程度上与这些儿童的生活环境有关，与父母的教养态度有关。此后，一些心理学者、医师们便纷纷提出了“环境养育论”、“心因论”的说法，企图解释自闭症的成因，家长成为了研究的焦点。在这以后，随着科研方法的进一步改善，医学中科技含量的融入，且对于自闭症儿童的治疗效果不佳的检讨等众多因素的影响，人们在认识上逐渐推翻了自闭症是直接由心理环境因素所造成的观点。在进一步研究中，人们将注意力逐渐集中到了中枢神经系统发展障碍上。Rutter在1987年变提出自闭症是由于神经机能发展而引致的思考及社交方面不足的现象。Ruth Sullivan和Lorna Wing、Rimland则认为自闭症是由于脑功能发育紊乱而引起。美国自闭政协会认为自闭症的发生于脑机构及功能失常有关。英国国家自闭政协会认为自闭症之所以在社会化、交往、学习、适应等方面有问题源于他们不能以常人的同种形式可辨别的认识他们是人类的一部分，缺乏直接理解人们的思想、感情和需要的能力。Temple Grandin认为自闭症的原因可能是中枢神经系统发展异常。Donna William认为自闭症患者对周围的世界刺激的感知与正常人不同。Gail Guillingham则提出感觉理论。从中我们可以发现，大多数人普遍接受了自闭症的病因在相当程度上与中枢神经系统的发展有关，而尤其集中在脑功能上，这一点得到众多学者的支持，使得在研究自闭症儿童的大脑方面开创了新的局面。从广泛的中枢神经系统中的大脑上转而对脑的各个结构如脑干、小脑、丘脑等功能方面细致研究，来找寻自闭症儿童的大脑异于正常儿童的地方，并对造成这些异常的因素进行研究。因此在神经系统结构异常、神经系统调控异常、代谢问题及免疫问题等方面都有众多的研究。自闭症是因为脑结构或脑功能紊乱所导致的这一共识下，人们的强调角度却存在着差异。如Ruth Sullivan 强调造成儿童极端自闭和缺乏社会性兴趣的直接原因在于利用正常渠道来接受刺激来理解和运用语言上出现严重的普遍性的无能。Lorna Wing强调自闭症儿童是在理解感觉通道上的信息出现问题，大脑无法对来自感觉通道的信息进行整合、分析造成的。Rimland认为自闭症是因新陈代谢的脑功能失常造成的。Temple Grandin认为是处理感官资讯系统发生问题，脑内生长的神经元发生错误的连结而导致了自闭症。可见，对于自闭症儿童脑功能方面的研究还需进一步深入。 当自闭症是由脑功能紊乱所引起的广泛性发育障碍被学术界广为接受时，Gail Guillingham又提出了新的看法——感觉理论。她认为自闭症是因为儿童从出生起对环境的刺激有超常的反应能力，并由基因引起脑生理差异所造成的各种感觉过敏而引起的。此种观点引发了人们的一些思考，设想在对于自闭症病因的研究方面是否忽略了某些因素。而一些身为自闭症患者并取得了一些成就者的自身告白仿佛又无形中支持了Gail Guillingham的观点。如Temple Grandin阐述自己对某些刺激过度反应，从而使自己避免受到伤害而采取退缩性行为。Donna William则说对任一感觉变得极端敏锐，无论是声音、触摸都无法忍受。因此长期处于一种复杂的心里防御系统中。可见对于自闭症认识的不断深入中，人们从初始的一些主观臆测转而一种客观的研究进而开始关注在客观研究基础上融入一些心理方面的因素，从中可以体会到有一种人性的感情蕴含其中，更多的开始从自闭症患者本身出发，去探索他们的世界，从而在对自闭症儿童进行教养上产生了新的突破口。 9． 关于自闭症的诊断 在对于自闭症的诊断方面，我们从有关自闭症的认识的描述中可以发现，Leo Kanner所提出的发病在早期，具有极端的自闭孤独，在社会性发展上有显著障碍，具有特殊的语言发展迟缓及异常，对环境要求极端的同一性方面，经无数次临床观察与研究分析结果都被保留了下来。这一点在1978年Rutter所归纳的四大诊断标准以及DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ中都有所体现，但强调的重点则有所转移。如DSM-Ⅲ中的诊断标准对于幼儿自闭症过度严格且无法涵盖不同发展水平变化的儿童，易让人认为自闭症儿童是一成不变的。而DSM-Ⅲ-R中则增列发展性之行为的有关叙述，以反映不同发展阶段的自闭症儿童的行为表现，并明确标示3个核心障碍。DSM-Ⅳ中则恢复了自闭症发病出现在3岁前的标准，继续强调社会性互动及沟通方面“质”的缺陷，并界定自闭症所包含的与不包含的对象。对于自闭症的诊断方面有众多的讨论，但对于如何尽早的将自闭症儿童鉴别出来以利于早期干预却仍然是一个难题。 10．自闭症儿童的智力 Leo Kanner在报告中指出，自闭症儿童有聪明的容貌和特殊的能力，具有良好的认知潜能，不同于智能不足。随着研究的深入，人们对此项的看法显然早已摒弃掉了。如世界卫生组织对自闭症的定义中明确指出自闭症儿童的智能范围从极低至正常或正常以上。同时ICD-9也支持此种意见。而Demeger et al在有关自闭症智力的研究中指出，75%的自闭症有智能障碍，50%智商低于50，也给予了充分证实。因此自闭症都是聪明的便不会存在了。然而在此时候，Gail Guillingham通过研究指出自闭症儿童不是低能的而是高能力的，虽然这种高能力掩藏于发展障碍中，但不能不引起人们的思考。看来对于自闭症儿童的智力方面的问题还需要继续探讨。 四、结语 历经半个多世纪之久，关于自闭症认识研究从定义本身的认识逐渐扩大到病因、诊断、教育等方面并强调实践的作用。但仍有许多值得思考、探索的地方。首先，自闭症的症状与精神疾患方面相似有如此众多的表现，是否在导致自闭症原因方面与精神疾患方面仍有着密切的关系呢？其次，通过自闭症患者自身的叙述中我们可以得出这样的结论：自闭症患者并非是对外界毫无意识，也不是没有探索外部世界的动机与兴趣，而是寻找不到一条适当的通路。而现在我们众多的研究多是站在一种与自闭症患者相对立的立场上去研究的，而非采用一种接纳的态度。在自闭症的研究中，倾向于对客观现实的极端信任，而因心理因素方面的非确定性而有所忽略。笔者认为在关于自闭症的认识方面应对临床方面的客观研究予以重视。自闭症儿童的那种极端自闭孤独的状态，在某种程度上与弗洛伊德所提出的“本我”状态似有相似之处。因此在对于自闭症儿童的教育干预上，运用精神分析理论仍然是一个有待进一步研究的领域。第三，关于自闭症的认识虽然渐趋一致，但仍是让人对此有些迷惑，可见我们在实证方面的研究还有待于进一步深入。应继续探究造成自闭症成因的神经生物学、神经生理学的研究，并进一步开发有效的教育训练、治疗方法，加强对于自闭症的主要障碍及相互关系的研究，并继续对自闭症与其他相关障碍进行探索，使自闭症的界定更完善。 |
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