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Seng Gee Lim教授，目前担任新加坡国立大学医院胃肠病学及肝病学系主任。Lim教授的主要临床兴趣为病毒性肝炎、其他肝病和肝癌的治疗，他的主要研究兴趣为慢性乙型肝炎和丙型肝炎的优化治疗、乙型肝炎的病理机制、HBV病毒学、HBeAg血清学转换的免疫学机制等。Lim教授于近日在中华医学会肝病学分会与国际肝脏研究学会（IASL）共同举办的继续教育中，对如何做好肝功能异常病例的病因诊断进行了全面分析。
提问：随着实验室检验技术的进展，越来越多的肝功能指标得到确认。请问，到目前为止，您认为最主要的判断肝功能异常的指标是什么？ Lim教授：肝功能检查是一个简单的化验，但却非常有用，因为它对于监测非常有帮助。许多时候，肝功能异常并不是由于肝脏的问题，而是由于其他问题引起来的，例如癌症、心脏或呼吸系统疾病。迄今为止，一些研究观察发现，只有5%～10%的肝功能异常是由于肝脏问题引起。肝脏功能异常最常见于住院治疗的患者。当患者入院后，他们的肝功能检查结果通常不正常，但是患者的入院原因有很多，如心脏问题、胸部不适或感染，而所有的这些因素都可能导致肝功能异常。在这种情况下，没有必要使用昂贵的设备或者技术，你只需要一名好的医生。临床医生需要知道做哪些检查来确定病因。当肝功能异常是由心力衰竭所导致的时候，进行许多昂贵的检查并没有意义。 提问：大部分肝功能生化学指标对于疾病的判断均无特异性。请问，在没有病原学指标的情况下，如何通过肝功能生化学指标来进行初步预判？ Lim教授：在这方面，我们有许多事情可以做。首先，询问病史非常重要。因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。这时患者需要提供相应的病史。 接下来的事情就是判断患者的具体情况。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。 第三步，医生需要利用专业知识来确定病因。当然，筛查一些病毒学指标是非常重要的，例如HBV、HCV等，这些病毒学指标的检测方法也都很简单。除检查这些肝炎病毒外，其他的肝病原因的实验室检查都非常困难，并不容易诊断出来，而且有些病因并不常见。有些时候，肝脏损伤的程度可能对我们的判断有帮助。例如ALT>1000 U/L时，可能性的病因就比较少，可以限制定在病毒性肝炎（如HBV、HCV、HAV或HEV感染）、缺血性肝炎，对乙酰氨基酚过量致中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝并不能导致这么高的ALT水平。当AST/ALT大于2时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。因此，进行简单的肝功能的检查对病因的判断有帮助。 提问：实验室生化学检查指标正常值是由统计学方法制定的。请问，对处于实验室正常值边缘的检测结果，如何判断是否异常？ Lim教授：现在，医生对于处于实验室正常值边缘的生化学指标还无法说是正常的，还是不正常的。针对这个问题的讨论正在进行中，我无法回答这个问题。如果检查结果超出正常的实验室检查范围，那么还需要进行其他检查。如果只是一点点异常，我建议复查一些简单的病因而不是反复查找病因。如果持续异常，你需要进行更多的检查。 提问：肝脏疾病病因复杂，不同病因导致的疾病在处理上有轻重缓急之分，这对于改善患者预后有一定的意义。请问，在临床工作中，在实践肝脏疾病诊断路径时是否需要考虑到这一问题？ Lim教授：我在演讲中提到四步检查法。第一步就是着眼一些简单的事情，特殊的病史和情况。第二步就是着眼于环境和潜在的原因。第三步是看具体的发病机制，是肝炎还是胆汁淤积？第四步就看看你能否得出一个明确的答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。你一定要注意导致肝功能异常的其他病因例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。你需要把患者当作一个整体。来自英国的一项研究显示，90%的患者不是肝脏本身的问题，而是其他病因。
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