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2014-10-11 09:58:33
李玉宾中医学习群【临床带教8月28日网络课】后附病案资料
今天晚上讲的这个病例是过敏性鼻炎加慢性荨麻疹。患者是个小伙子，33岁，广东人，已经结婚，准备要小孩，想把身体调理一下。
我们看下他的主诉：他主要症状就是鼻塞，左边厉害些，右边轻，另外就是慢性荨麻疹八年了，发作是没有规律的。发病过程呢是大量地出汗，在学校参加学校的田径队，出汗比较多，汗多容易伤阴呀，再加上以前有些不良的生活习惯，伤了阴精。后来的大夫用了大量的附子细辛干姜，就是火神派的思路治疗也没有什么效果。因为阴亏比较难补，需要慢慢的养，温通的路子在方向上就是反的，没有效果也是情理之中的。
他介绍的这个脉是沉细，沉细也是阴亏，另外他讲手脚都比较凉，凡是手脚凉的要么是阴气特别亏，要么是脾胃郁结比较重。因为脾胃的中气出不来，脾主四肢嘛，脾胃中土之气通于四肢。肾精亏的时候中土没有力量运化，气血不足会出现这种凉的感觉。再有就是有些小孩吃多了，食积后中焦郁上了，他这个手脚也是冰凉的。但是这种小孩往往是伴随高烧，然后四末冰冷，是中焦郁结，气血不能外达之象。因为他是个成年人，不可能象小孩天天食积，四肢冰凉应该还是以阴亏的因素为主。
我们来看下他附上的舌苔：
看这个舌苔呢，第一感觉他这个舌象比较暗，没有光彩。舌头有没有神气，中气旺不旺就是看这个舌头亮不亮。这个舌头没有什么光彩、很暗的一个舌象，说明他这个神气很差了。神气从哪里来啊？肾中精气升发可以滋养神气，象这种舌头很暗淡，没有什么光彩，没有什么生发之气，这种情况都是神气弱。神气弱的背后是阴精亏，只有阴精亏的比较厉害的时候才会出现这种情况。
因此就基本可以断定这是个虚证，治疗上以补为主，不能以散为主，要帮他收藏；其二呢，他整个舌头我们可以看到比较软、比较凹陷，尤其是中间和根部，都是塌陷下去的。感觉有很多地方都凹陷进去，挺不起来的感觉，那么这也是阴精亏到一定程度，亏得比较厉害了的一个象，这和我们刚才的推断是相吻合的。同时他这个舌头比较暗必然也有这个瘀血的因素在里边，包括舌尖部我们也可以隐隐约约看到几个瘀血点。久病入络、久病入血，病的时间久了，自然而然的会有这些外在的瘀血之象，主要核心病机还是阴亏。
另外他这个舌苔比较黏腻，略微还偏厚一些，这个是因为肾阴亏，阴亏自然阳气不足，下焦元阳不足，中焦就温化无力，火不生土，中焦运转无力，自然就会产生痰湿停聚，所以舌苔就会比较黏腻。中土无力，土不生金，肺气无力，必然就会鼻塞。荨麻疹只不过就是肌肤层面的肺气不利，肺主皮毛，开窍于鼻，本质上这个鼻炎鼻塞和慢性荨麻疹是一回事，都是肺气虚、肺气宣降不利的表现。他的根源是肾阴亏，不能运化中土，中土弱气血不足，不能补充肺脏金气，表现症状是在最表层、最外面，而根源是在最下面，在肾阴亏这个层面上。
这个时候我们需要滋补肾阴、温藏肾气，慢慢的给他收藏、强壮内在脏器，通过这个方式，只有当精气足了，外在肌表之气自然也就跟着强壮起来。《黄帝内经》说，“五脏者藏精而起亟也”，五臟藏精，五臟精气不足的时候，外在气机是弱的，单纯的用温散，一味地发散想来改变肌表、外在孔窍的这些症状，这都是徒劳，因为内在根基都没有嘛。这个病案比较简单，无非就是温运中焦，滋补肾，收藏固守肾气，稍微加一点流通活血的。其他这些鼻塞、荨麻疹这些问题，这些标症不用管他，为什么呢？当他正气出现大虚的时候，这个时候得首先顾护正气，外在肌表、孔窍这些个症状，这些个标症可以先不管，皮之不存毛将焉附，根基都站不住，外在的这个症状你去治他也是徒然消耗正气。所以像这种情况，虚得比较厉害的，一定要先扶持正气，不要管外在的这些症状，只管去地扶持正气，正气足了标症自退。
这个案例给我们启发也很好，像这种情况一定要以固守正气为主。包括舌苔比较厚腻、比较黏腻也不要用大量化痰的药，这个痰和阴精本身是一个东西，当他在正常的位置上，可以正常流通的时候他就是阴精，当他不能正常流通，瘀积在这个地方，它就变痰浊。你要是把痰浊都化完了，那阴精也没了，那可能这个人也就没了，所以这个时候不要去处理这个痰浊的问题，你只管去温运，只管去扶持正气。唯一需要处理一点病气的地方，就是有点瘀血，这个可以稍微流通一下，其它的可以先都不要顾，扶正为主，按这个思路就可以。
比较简单，大家可以根据自己的理解出些方子，我和大家再一起学习一下。
问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15，柴胡10，陈皮6，白蔻6，竹茹12，香附12，桔梗12，党参20，五味子6，当归12，黄芪15，肉桂4，桃仁8，枸杞子20，砂仁6，黄精20，大枣5个，全瓜蒌12，黑丑4
他用的药是比较柔和的，整体是不错的。他山楂用了10克，山楂是磨化中焦，这个药劲对一个中土比较虚的患者有点大了，山楂的量可以再少一些或者不用都可以。桔梗、香附他的意思应该是化痰行气的目的，力量比较柔和也可以，其他的药用的都不错。五味子这个药用的很好，只是固守中焦的力量还稍微薄弱一点。中气虚和阴精亏同时兼具的情况下，要考虑到只有中土运转正常的情况下，阴精才有可能补得进去，所以运中焦这样的药还是要加强，像白术这样的药加上会更好。
问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15，柴胡12，陈皮6，甘草10，炒麦芽30，白蔻6，竹茹12，党参15，枳实5，当归8，黄芪12，肉桂6，五味子6，枸杞子15，砂仁6，全瓜蒌15，黄精30，大枣5个，黑丑3
看下这个方子，也是甘草用的比较大了。甘草是固守中焦很好的药，用10克也可以，但稍微多一点，再少一点更好，因为甘草固守的力量比较大。他还稍微有一点瘀血，固守的力量太大的话，瘀血就不好流通，甘草用到5克就可以了，但10克稍微多了一点点，其他用的都很好。
问：干姜10，炒山药20，山楂6，丹参10，桃仁8，五味子10，熟地20，肉桂6，黄精20，桂枝6，黄芪15，白蔻6，竹茹12，当归12，升麻12，柴胡12，枳壳6，炒白术25，炒麦芽25，天冬15，大枣5个，黑丑3
这个方子干姜用了10克，阴亏的患者干姜用到10克，有点偏温燥了，这个量有点大。五味子这个量用的大一点是正确的，用少量的桂枝也是没问题的。用枳壳这个药苦寒降泄，对这个患者来讲，他中气亏的比较厉害，用枳壳的话力量有点大了，如果想用的话可以换成少量的陈皮，其他用的都不错，白术用的很好。
问：干姜6，炒山药20，山楂6，丹参1o，柴胡12，枳壳4，白蔻6，竹茹`12，炒白术25，枳实3，当归12，升麻12，白芥子4，枸杞20，砂仁6，黄精20，黑丑3，枣5个，桃仁1O，全瓜蒌12，甘草3，炒麦芽25
她这里枳壳用了4克，枳实用了3克，这两个药加起来量也不少。用了白芥子，这个时候用呢，不能说不对，他确实痰浊表现比较明显，但是他又阴气亏的比较明显，白芥子化痰快，但消耗阴精也厉害，可以用点桔梗、瓜蒌这样的，更柔和一些。用了甘草，这个意思也很好，其他的都很不错。
问：干姜8 炒白术25 炒麦芽25 白蔻6 枳实3 黄芪20 当归15 柴胡10 升麻15 白芍 8 丹参15 木瓜15 肉桂5 五味子6 川椒2 沙参30 枸杞20 黄精30 砂仁6 黑丑3 瓜篓12
这个方子里面用了白芍，这个药用的很好，白芍和肉桂相配可以化合阴精，有养阴的意思还是不错的。木瓜也用的很好，木瓜和肉桂相配是温养的。用了两克川椒，用川椒的意思是开达一下肺气，有利于让肺气宣降，这个患者的舌头整体是偏软的，他并不是多么紧致的舌头，川椒还是很辛烈的，它也伤阴，用多了伤阴也很厉害。虽然2克的量不大，目前用川椒不是必须的，不用也可以。用上川椒有利有弊，好的一面是加强肺气的开降，不好的一面是它毕竟伤阴，温燥伤阴嘛。佐着沙参，他想的还是很周到的，但是象这种阴精亏的比较厉害的时侯这种比较燥烈的药还是少用为好。黄精用的也不错，其它的药用的都挺好的
问：干姜6 炒山药20 山楂6 白蔻6 砂仁6 柴胡12 白术 20 黄芪20 丹皮6 丹参6 元胡6 红花6 白芍12 黄精20 大枣5个 砂仁6 五味子6 枸杞子20 菟丝子12 黑丑3 瓜蒌12 辛夷花6苍耳子6 生硫磺1 肉桂6
这个方子，菟丝子这个药用的也不错，他知道用补肾的意思去固守，菟丝子这个药比较柔和，收藏的力度不是很急，收藏的这个量，患者还是能承受。他用了1克生硫磺，这个药用的也很好，生硫磺破下焦沉寒，这个力量还是很不错的，这是值得我们大家学习的地方。辛荑花用了6克，这个就是宣散上焦了，他整体的这个方子还是偏于流通，少用点问题不大，实际上不用都没问题，现在用上也不会有太大效果，因为他根基太虚的时侯，你用上也没有力量往外宣散。这个方子补肾很好，不足之处就是温运中焦、固守中焦的药稍微差一些，再加上点甘草啊、麦芽、白术这样的药要加一点会更好。
问：干姜6， 白蔻6， 炒白术 20， 炒山药15， 砂仁5， 柴胡8， 黄芪20， 升麻10， 丹皮6 ，丹参20， 元胡6， 红花6 ，五味子9，黄精20 ， 砂仁5，益智仁15， 肉桂5， 当归9， 莪术6， 枸杞子15, 细辛1
这个方子还是很好的，运中焦的药也有，少量活血的药元胡、红花，也有一点温散的药，用了1克细辛，总体的意思还是不错的。还用了一点莪术，莪术这个可用可不用，他的瘀结其实没那么重。细辛这个药其实它温散的力量是很大的，对于阴气很亏的患者用了1克细辛，即使用了0.5克细辛，都有可能把这个气给散了，你就收不住，所以细辛在这用的有点不够恰当。这个时侯你要用，用点肉桂，肉桂她也有了，肉桂这个药他辛散的同时还能固守正气，它有一股香味是固守的呀，还能固守正气而细辛没有香味，完全辛散的呀，这个时侯要避免辛散。如果你要流通，象上面的同学用的硫磺，它在温散的同时，实际上是个偏守偏藏的一味药，它不是单纯的散，就比较好，就这一点，细辛这个用的不够理想。
问：干姜6 白蔻6 炒山药20 白术10 砂仁6 元胡6 柴胡6 桂枝12 肉桂3 党参15 黄芪15 桔梗6 黄精20 五味子15 枸杞20 山萸肉10 大枣5 桃仁6 红花 6 丝瓜络10 酒军5 黑丑3
这里用柴胡桂枝肉桂，温通的力量还是比较大的，佐着山萸肉往回收。他用了15克五味子，往回收的力量比较大，这个方子总体上升降出入这个动静、力量比较大一些。
从这个格局来看这个方子是没有问题的，开的非常好，既能让他动起来，升降的比例也比较合适，升的力量和降的力量是比较匹配的，养藏的力量还稍微偏大一些。但是这个方子也有一个问题，你要知道，药物在里面升降的力度、力量的来源本质上是他本身的正气，象他舌象凹的这么厉害，精气亏的这么厉害，正气已经不足了，所以这个时侯升降这个力度要把握一下，这个力度不能太大，太大了他没有那么多精气可供使用。
所以桂枝用的这个量对于患者正气比较虚的这个状态来讲，稍微量偏大一点，再减半比较合适，用上这个量，第一付可能还行，第二付也还凑合，三付以上估计他吃了也就快没劲了，他吃了药也就觉得累。所以力度啊，当我们用药的时侯要考虑到患者的承受能力，他中气不足，你这个格局是对的，但力度偏大点，再柔和一些就更好了。
我们把处方发上来供大家参考一下：
干姜5（打）， 炒山药20，甘草5， 炒麦芽25，
柴胡8， 桂枝6， 知母20， 五味子6，
白蔻6（打）， 竹茹12， 炒白术25， 枳实3，
当归8， 西洋参6， 肉桂3（打）， 桃仁6（打），
枸杞子20， 砂仁6（打），全瓜蒌12， 黑丑3（打），大枣5个， 熟地20
问:舌头暗紫，瘀血应该挺重的吧？
师：舌头暗紫不是瘀血重，他是阴精亏，阳气不足，神气不能外现引起的一个舌头偏暗，不是单纯的瘀血，单纯的瘀血他这个暗是不均匀的。这个舌头整体上是个很均匀的暗淡，如果是瘀血的话就是那个不均匀的这一块那一块的紫暗，而且真正的瘀血重舌头应该是比较硬的，他这个舌头还是比较软的，所以他这个不是单纯的瘀血。
问：舌形鼓胀，扶正为本的同时要略破气吗？
师：这个我们要考虑邪正对比，他这个舌头，你看着他鼓，实际上他不是鼓，他是中间和根部凹陷的太厉害，显得前面鼓起来了，不是真正的单独鼓起一块来，他实际上是因为虚凹陷下去。看舌头看得多你就知道，像这种情况，他都是虚，不是真正的气瘀，稍微用点流通，他也有一点气瘀，有点瘀血，但不是很重。为什么不是很重，因为正气很虚，根本没有力量去抗邪，他不会表现出严重的气郁，稍微流通就可以了。
问：感觉寒气重啊
师：感觉寒气重是对的，阴精亏必然阳气弱，他表现出来就是一个寒气重的象。
问：这个患者用山萸肉合适吗
师：这个患者用点山萸肉也没问题，山萸肉用的量不要太大，为什么呢？因为他这个里面中焦毕竟有点痰湿，或者有点痰气瘀在这儿了，通路上还有些瘀血和气瘀，用少量山萸肉促进他的流通是可以的，但是不如五味子来的更合适。五味子是气更清透一些，能收藏臓气又不致于把瘀结加重，所以用五味子比山萸肉更合适。山萸肉是气偏于外散，不能藏，偏于外散的时侯用，而这个是阴亏，还不是单纯的气散，所以用五味子收的力度更大一些，收得更深一些，可以直接入藏腑，山萸肉还是很难直接收进臟腑去。
问：三十克以上的鲜竹沥有养阴的功效吗
师：鲜竹沥主要还是润养流通，养阴的效果有，但这个药比较凉，中焦虚的时侯，你像他这个中焦这么弱，用大量的鲜竹沥有点太凉了，不太合适。比如说有瘀火，痰比较黃的那种，用上大量的鲜竹沥，即能化痰又能养阴，是不错的。
问：地骨皮有没有养阴收藏的作用
师：地骨皮也有啊，要不就不叫地骨皮了。地骨皮偏寒一些，他实际上常规上是用来清虚热的一个药。这个患者他本身就是阴虚偏寒了，用地骨皮的话滋阴的力度不够，又偏寒一些，怕影响中焦，所以这个时侯对他来讲用地骨皮不是一个好的选择
问：舌根黏腻是因为有寒痰？
师：他不光舌根黏腻，他整个舌苔都是比较黏腻的，他实际上都是中虚不运，痰湿内停，这个根源都是阴亏、中焦运转不利，最根本的原因是阴精亏，下焦虚。
问：丹皮在流通的同时有养阴的效果吗
师：丹皮比较凉，凡是偏凉的药都有一些养阴的效果。在这个案例中用了白芍。丹皮和白芍的力度不同，丹皮流通的效果好一些，白芍流通的效果没有丹皮这么好，但是白芍收藏的效果要比丹皮来的力量大一些，所以养阴的时侯用白芍更合适
问：患者平时饮食应该注意什么
师：平时饮食就是禁忌寒凉，别吃凉的，别伤了脾胃的阳气，再就是吃的不要太腻了，太腻了他也消化不了，然后就是早点睡觉，睡觉对养阴比吃药要好。这个舌面凹陷即有气虚的因素也有阴亏的因素，更多的是阴亏引起的气虚，所以是以阴亏为主，单纯的气虚不会引起舌面的凹陷的，单纯的气虚只是舌比较淡呀，有齿痕而已。
病例问诊单：
过敏性鼻炎加慢性荨麻疹
1、患者基本信息
性别： 男 年龄：33
出生年月日： 居住地：广东珠三角
婚否： 已婚，准备要小孩
身高：173cm 体重：70kg
2、主要症状（请详细描述）：
过敏性鼻炎是左边鼻子堵塞（右边鼻子偶尔也堵塞），特别是晚上躺下来睡觉较为明显，早上起来有鼻涕，鼻塞和打喷嚏，鼻涕颜色白色，呈水状，已发病5年，冬天较为严重。
慢性荨麻疹已发病有8年，天气热时不定时不定位置起红色风团，特别夏天晚上11点左右较容易起风团，抓它可呈片，碰到硬物摩擦亦会发病，冬天天气冷，发病的机率会少很多，一般不长。
大便不成形，呈稀烂状；右肾位置腰痛，绷紧，早上起来特别明显。
有痰，白色，感觉痰湿很重。
3、发病及治疗经过（请详细描述）：
大学时候，由于参加学校的田径队，经常大量的出汗，加上平常较多的手淫，经常吃酸辣的粉类，曾经得过一次比较痛苦的胃痛，就形成慢性荨麻疹。
过敏性鼻炎为工作期间所得，发病期间刚好也是大量持续的运动，就突发鼻炎，当时两个鼻子堵塞严重，喷嚏连连，很是痛苦。
经李可徒弟使用大量的附子细辛干姜治疗，没有效果
5、身体状况（可多选，不知道的可不选）
脉（左）：快 沉取稍有力 细 沉 紧 弦 沉细为主
脉（右）：快 沉取稍有力 细 沉 紧 特别沉和细（相对左脉），寸及尺若有若无，双脉有一种很不爽利的感觉。
面色：黄白带有黑青
眼：有血丝，眼皮有时早上浮肿
舌：瘦薄 滑湿 有齿痕 苔腻 黄白苔 感觉口腔粘腻，舌根粘腻，颜色暗紫色
耳： 鸣 痒 耳鸣从不间断，一直嗡嗡嗡，耳朵分泌物很多
目： 时间超过半天会干涩，蹲下后起来眩晕
口：无味
鼻： 不通 流涕
腹： 以前吃东西容易胃胀，不消化
手： 凉，冬天特别凉
背： 脊椎两侧时有痛，偶尔
腰： 酸 重 痛 胀
腿：凉，冬天特别凉
膝：凉，冬天特别凉
足：凉，冬天特别凉
头发：黄、白
手指：最近一段时间，手指泡水就会脱水
6、日常状况（可多选，不知道的可不选）
饮： 少，喝水没有定量，口渴才喝
食： 多 喜酸 喜辣 喜咸 喜面 , 以快餐居多
睡眠： 已养成12点睡觉习惯，早上很难起床，夏天偶尔有失眠
大便： 湿 溏泻 一日一次
小便：由温变冷的时候，小便特别多
房事： 1星期1次
7、其他描述（最近情绪、运动）
平静 喜笑 胆子小，易受惊吓，喜欢篮球，2-3次/星期，打完感觉累
李玉宾中医学习群【临床带教9月11日网络课】后附病案资料
我们今天晚上这个案例讲的是位失眠的患者，是我们群里的一位朋友，男性患者，今年45岁，广东人，他主要症状就是睡不着觉7、8年了。睡眠入睡还可以，但是早晨2-3点钟就容易醒，主要是睡眠的问题，他的具体的资料群里都有，大家可以看看。
他的相关症状、病史这些我都不念了，因为以他阐述的这些症状跟我们后面分析的他的舌象，我们基本上凭着舌象就能推断出这些症状，所以就没有必要去一个个地给大家念。他自己按照我的用药思路，自己给自己治疗了一年，效果不是很好，主要是睡眠质量不好、小腹经常胀痛，他用的这个方子也都发上来了。他用药后晚上出现咳嗽加重的现象，那么他同时也发了很多舌象过来，我们看最后一张，最后一张舌象比较清楚一些，我们以最后一张舌象来讲这个案例。
首先给大家讲一下失眠，失眠这种情况临床上很常见的问题。一般就是认为失眠就是阳不入阴，或者说心神不安，心神不得安宁，治疗的思路一般都是引阳入阴，养心阴、安心神，大概是这样的思路。这个大的框架是这样的，但是具体的情况呢，还要具体分析。
实际上通俗地来讲，失眠这个症状其实包含了两个层面的问题，一个层面是在气的层面，我们知道《温病条辨》里面讲“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。卫气出，人的眼睛睁开就醒了，卫气入，眼睛闭上就睡了，这是从气的层面讲了人体这个气机开阖跟睡眠的关系。
实际上睡眠不仅仅是卫气的出入，更多的是心神的安宁与否，我们知道五藏不光是藏精气的，五藏还藏神，心主神明，五藏六腑各有神气，实际上是五藏藏神的功能。人的神明能够安宁了、能够休息了，然后五藏跟着也休息了，也能够得以休养。也就是说失眠这个症状呢，从一般的气机的层面来看，它是气机的升降出入的问题。从更进一步、更深层次的神的层面来看，它是一个人心神安宁与否的问题。所以你看，有些人他也没有什么疾病，突然遇到一件闹心的事、让他比较着急的事，他可能突然就睡不着觉了，心里有事，睡不着啊，这就是心神不安引起失眠最典型的例子。
你看我们晚上为什么都需要睡眠、需要休息？五藏是需要在睡眠的状态下才能够有一个很好的休养。为什么这么讲呢？五藏藏精气呀，五藏藏精气而不泄，夜晚是阴气收藏，藏精气的一个机会，所以五藏的功能要想有一个很好的休养、恢复，那么晚上睡觉的时间就必须保证了。所以晚上如果睡不着觉，五藏就不能藏精，五藏的功能就会受到影响，这对人体影响是比较大的。
所以我们治疗失眠这个症状，不能仅仅只调气的升降出入，也要注重对神的调养。对神的调养一般的药物效果是有限的，更多的要靠自己去调心。当然从这个气的层面来说，气机的瘀结会产生很多病气，瘀血呀、痰浊呀、气结呀，这个病气也会影响气机的升降出入，气机不能正常的升降出入的时侯心神也会间接的受到影响，因为心神的出入是随着气机的出入相伴而行的。好比说，一个人要回家，门都是开着的，路都是通畅的，他回来很痛快，他应该是很高兴的。假设这个门堵上了，开不了，磕磕绊绊的使劲挤着才能进来，回来的这个路到处是石头瓦块，也是磕磕绊绊的，他即便是回来了，他心里会很不痛快，很不高兴，所以这个气机的通畅与否是可以影响心神的状态。气机流畅，心神就轻松自在，容易安宁，气机瘀滞，心神随之就容易变得燥动，烦燥不安。这两个情况结合在一块，就会导致比较典型、甚至顽固性失眠。所以好多失眠的患者，我在临床治疗的时侯也跟他们讲 这一点，需要调调自己的心性。
我们看这位患者，看看他的舌象，
我们首先看到他的舌头有个很明显的裂纹，在舌头前部中间，舌中缝这个位置，有一道明显的裂纹，这个裂纹一定是瘀结比较重的一个体现，所有的裂纹都是瘀结比较重的。瘀结在内、整个藏阴外出受到阻碍，或者说藏阴外出濡养周身的功能受限，才会出现这个裂纹，津液不能通畅的布达，所以凡是舌象出现裂纹、明显裂纹的都是瘀结日久，瘀结深重入藏腑的一个体现。这是其一，其二呢，他整个舌头是相对显得比较饱满的，有点鼓鼓的感觉，说明他气郁也是比较明显的。整个舌体偏暗，有瘀血，瘀血的症状也一定是存在的，久病入络、久病入血，这些都是存在的。
另外，他的舌根部也是凹陷的，还有这个白色的黏腻苔。根部是肾气体现的地方，说明他肾精是不足的，整个舌头也是有点偏薄的，都是肾阴肾精不足。肾精不足呢，阳气也比较弱，阳气不能很好的运化水湿，导致下焦湿浊停聚。他整个的舌象上焦瘀结比较重，下焦肾气亏虚比较重，是一个典型的上实下虚这么一个格局。
人体这一气周流要想正常的流通，如环无端，需要水火就是心肾要沟通，水火要既济呀，它要上下沟通的，而这患者的这个格局上下很难沟通了，水火很难既济了，有点分离的这个趋势。所以我们从气的层面来讲，就要想办法把内在的瘀结给他慢慢地打通，使心肾可能沟通，水火可以既济。心火之气可以敛藏以济肾气，让肾中精气得以藏蓄，得以涵养，然后又能升达上来，以养心气，把这个上下不能够沟通的局面，想办法把他打开。他伴随着的气郁、瘀血，都算是通路上的问题，我们可以一并疏通下就行。
他的舌头凹陷得不厉害，说明中土脾胃还不算太差。这个朋友的主要问题就是攻破上焦的瘀结为主，就是以舌头上的缝为代表的瘀结，这个是比较深的气分和血分的瘀结。从上焦的角度来讲，清气上升，浊气下降，在上焦的瘀结多偏于气分和血分，在下焦的瘀结多偏于阴浊之气。所以上面的瘀结宜破，下焦的肾气宜补，但是下焦的浊气也需要化一化。这个患者总体上是阴亏的，所以用药不宜太燥烈，需要适当的养养阴气。
另外我们说到失眠不是单纯气分上的问题，还有牵涉到心神的问题。心神的问题不是说完全没有效果，药物对于心神的影响还是小一些，但也是可以适当用些的。这个患者是后半夜失眠，后半夜一般是阳气开始动，木气开始升发啊，患者就躁动不安，说明患者是升达的通路的问题还是比较明显的。另外就是心神还是不够安宁，偏于燥动的，随着阳气一动，他的心神也就跟着动起来了，也就跟着醒了。这时候就可以用些清心安神，比较清凉柔润安神的一些药，就象荷花、贝母都具有类似的效果，都可以用一点。
这个案例我们就说这么多，大家可以出个处方，我们可以互相交流一下：
问：干姜6炒山药15山楂15丹参 15柴胡12枳壳6肉桂6白芥子6党参15枳实5当归12升麻12 威灵仙15桔梗12枸杞子12细辛1黄精20黑丑6山萸肉12全瓜蒌12 桃仁8大枣5个
答：这个方子里面用了6g的白芥子，1g细辛，12g山萸肉，总体的思路格局是没有错的。但是细节是有些问题，用了6g的白芥子还是比较温燥的，这个患者本身就比较躁动，虽然下焦有些痰湿，但是用了6g容易温燥伤阴，容易扰动心神，睡眠就更容易不好，所以这个时候用白芥子不合适，不用都行。这是可以用些桔梗、瓜蒌比较柔和一些。还有就是这个细辛，因为细辛比较急，辛散的比较快，用上也不太合适，一方面，细辛很难把这么深的瘀结一下子散开。另一方面，容易加重心神的躁动，加重失眠，而且容易伤阴。山萸肉这味药收藏一身之气还是比较好的，但是从目前来讲的话，方向还是以流通疏散为主，尤其是气郁比较厉害的时候，用上山萸肉容易加重气郁，所以山萸肉还是不用。还有就是排浊气的药，用点大黄会比较好一些。其他用的都比较好。
问：干姜6，炒山药20，山楂6，元胡15，柴胡12，枳壳6，香附12，玫瑰花12，白蔻6，竹茹12，当归12，升麻12，莪术12，红花6，枸杞子20，砂仁6，肉桂3，桃仁10，熟地20，大枣5个，酒大黄5，黑丑3
答：这个方子里面用了香附、玫瑰花还是很好的。比较柔和的舒达郁结之气，玫瑰花还有少许的安抚心神的效果。瘀血比较明显的时候，用点大黄还是不错的。这里用了莪术、元胡来破有形的瘀结还是不错的。这个方子开的比较好。
问：干姜6炒山药15山楂15丹参15柴胡12枳壳6肉桂6白芥子6党参15枳实5当归12升麻12威灵仙15桔梗12枸杞子12细辛1黄精20黑丑6山萸肉12全瓜蒌12桃仁8大枣5个。用药后到晚上2-3还是气逆咳嗽,用药量减少就好点。
答：这个是这位患者出的方子。这个方子里面呢用了细辛、白芥子、山萸肉都是不适合的，我们上面已经讲过了。用上山萸肉后收的比较厉害，就容易加重咳嗽。把这些药物去掉后，估计就不会这样咳嗽了。
问：干姜6 炒山药20 山楂15 丹参15 元胡15 柴胡9 枳壳6白蔻6 竹茹12 熟地20 肉桂6 黄精20 当归12 升麻12枸杞子15皂角1黑丑6 合欢皮 15 党参15枳实5 半夏15 远志9 大枣5个
答：这个方子用了1g的皂角，也是不行的，容易伤阴扰动心神。他这个浊气实际上是，气机流通不好引起的，这种局部的浊气，不是大面积的浊气，不要轻易的用皂角。这里用了半夏、远志的路子是对的，但是这里用的话，估计不会有太大的效果，瘀结比较重没有通开的时候，用药往下走，是起不到效果的。这里用合欢皮还是不错的。
问：干姜8g 党参20g 桃仁15g 元胡15g三棱15g 莪术15g 柴胡12g 枳壳6g茯苓10g 当归12g 升麻12g 肉苁蓉20g
浙贝母10g 酸枣仁10g 枸杞子20g 酒大黄5g全瓜蒌12g
答：这个方子用了三棱、莪术还是不错的。这里用了浙贝母、酸枣仁有起到安神的功效，还是不错的。就是没有排浊气的药，用上点黑丑会更好些，这个方子总体上开的还是不错的。
问：干姜6， 白蔻6， 炒白术25， 柴胡12， 陈皮6， 莪术12， 茯苓12， 龙眼肉15， 炒枣仁15， 桃仁10， 红花9， 枳壳3， 砂仁6， 大黄5， 大枣5， 皂角0.5， 瓜蒌12， 桔梗12， 丹参20
答：这里白术用的比较早了，白术偏于固守，用上了瘀结就不容易破了。皂角也用的不好，其他的用的还是不错的。茯苓虽然利湿不是很厉害，但是对于瘀结比较重，阴精比较亏得患者，不利于阴精的润养和恢复，也不利于瘀结的流通，而且舌头不是那么的水滑，用了容易加重他的阴亏燥热的状态。下焦凹陷，这个方子的养阴的力量偏小了。
问：干姜6炒山药15山楂10丹参15莪术12枳实4柴胡8桃仁8白蔻6竹茹12浙贝母12，桔梗12肉桂6枸杞子15黄精20酒大黄5威灵仙12 黑丑3全瓜蒌12龙骨12，牡蛎12，夜明砂12
这个方子开的还是不错的，这里用上龙骨、牡蛎也会有一定的效果。夜明砂也是帮助去浊气的，偏于上焦的浊气，这里用的量太大了，其他象五灵脂之类的以浊去浊的药，一般不需要用太大的量，用这个意思就行了。因为这个瘀结比较重的时候，用的浊气太多对肾来说也是一个负担，对正气消耗的比较多，就没有更多的力量去流通体内的郁滞了。这种瘀结时间比较久的，桃仁、红花一起用会比较好些，因为桃仁活血的同时比较偏于去浊，而红花偏于流通细微的瘀血，两者相辅相成。
好的，大家开的方子都不错，我们把方子汇总下发上来让大家参考一下：
干姜6 炒山药20 山楂10 丹参15 柴胡8 陈皮6 红花6 元胡15 白寇6 竹茹12 党参15 枳实5 当归10 升麻10 肉桂6 桃仁8枸杞子20 熟地30 酒大黄5 黑丑3大枣5个 瓜蒌12 桔梗12 川贝母1（冲服）
这个方子用了川贝母比较好，但是比较贵，但川贝母比浙贝清透，更容易把心神躁动的心火往下引一引，安抚下心神会更好些，这是是在神气的方面给他用药。我建议患者平时不只是吃药，还要多对打打坐，把心神往下敛一敛，这样更容易其效果。而且人为什么会得病呢？往往是心性先出了问题，所以在用药调气调神的同时，还要想办法去改变自己的心态，多静心、打坐，让心神安稳一些、柔和一些，少发脾气，少些忧虑，效果就更好。
附：医案问诊单：
1、患者基本信息
性别： 男 年龄：45
居住地： 广东云浮
婚否： 已婚 职业： 公务员
身高： 168CM 体重： 61KG
2、症状：经常失眠7～8年，一般晚上10点半至11点睡觉能正常入睡，至凌晨2点左右，感觉肚脐右下方5~6公分处有短时暗痛，后痛感消失只感觉不适，睡醒 头脑兴奋，无法入眠，坐15~20分钟，感觉开始肠鸣、有时放屁，肝区有时暗痛或不适，一小时左右后渐有睡意，但无法沉睡，肚脐左下方感觉不适直至6点多都是时睡时醒状态。停饮中药几天放屁减少，下腹不适感加重。平时感觉小腿发涨、热、累等，左耳时有不适感。大便软、细，每天1~2次。
3、相关病史：1997年因腰椎间盘突出体检发现为“小三阳”，无做针对性治疗。2000年左右感觉肚脐左下方有不适（或痛）感，并有便秘拉“硬屎”或“烂屎”，当时医生认为是结肠炎，为此经常饮中药，饮药后排便较畅顺，停药后又复原。因此不断饮药，并转换了5个医生，后大便基本正常。约2004年后大部分时间深夜2~3点睡醒后无法入睡，在2009年3月到医院检查，“转氨酶”高达130后住院，降酶至50多出院，后无服药治疗。腹部不适并失眠现象继续并继续饮中药。当时感觉小腿痛、涨、累，以为是腰病影响无治疗。2012年11月肝区经常刺痛、小腿肿，到医院住院检查，“转氨酶”不高，但脾大、病毒量大。医生分析有纤维化现象，，住院治疗期间腹部不适减轻，睡眠较好，出院后至现在服用抗病毒西药治疗，半年后复查无法检验出病毒，但出院后10天左右腹部不适，失眠及小腿肿胀、累等继续
4、既往史：既往得过什么慢些疾病或者传染病等，比如：糖尿病（1型或II型），高血压病（平时血压控制在多少，最高多少），肾炎等慢性病，以及肝炎、肺结核等传染病。并描述现在的情况。
小时候得肾炎，1997年“小三阳”，2009年“转氨酶”高达130后住院
5、身体状况（可多选，不知道的可不选）
面色：黄枯。
眼： 有时早上眼皮肿
舌： 肥大 中有裂纹
耳： 左耳流过浓,用双氧水洗过
目：有时会流泪
口： 有时口苦
胸： 有点闷
心和心跳次数：有时心烦
胃： 小腹胀
头： 有时候昏、沉重
背： 背部有一个点沉,累,97年腰椎间盘突
膝： 脚眼等有水肿,小腿发涨、热、累等
6、日常状况（可多选，不知道的可不选）
饮： 正常；
食： 正常，喜米
睡眠：睡眠不好，多数晚上2-3点醒来,到5点后有时能睡一下,但睡眠质量不高
大便：平时软，有时会 一日一至二次
小便：次数正常
房事：
7、情绪描述（最近哪种情绪偏多）
无
8、其他情况（未尽事项请一并说明于下）
近一年了,一值以李老师的用药思路治疗,就是效果不是好好,现主要就是睡眠质量不好,小腹常常胀痛.我用过的方:
近期用的:
干姜6炒山药15山楂10丹参15党参15枳实5柴胡8枳壳白蔻打6竹茹12当归12升麻12莪术15白芥子6肉桂6桃仁打8枸杞子15山萸肉12黄精20酒大黄5大枣5个掰黑丑打3全瓜蒌12
用药后在晚上睡后出现咳嗽利害的现象.
现总是晚上2-3点就醒来,到5点后睡一下,但睡不深.
李玉宾中医学习群【临床带教9月25日网络课】后附病案资料
我们今天讲的病案是位女性患者，30岁，我们看这个病案的标题：左脚跟疼加上排四门牙紧涩，从这个标题我们可以得出一个结论，这可能是有肾虚了。这是位女性患者，30岁，居住在北卡州，是北半球，身高167，体重74公斤，从这个身高体重上我们可以得出个结论：偏胖，痰浊或者说痰湿比较重一些。
我们来看下她的主要症状：最近一年左脚跟站立或者走路后非常容易疼痛。左耳道容易痒。这两个症状我们可以得出肾虚的一个象，脚跟疼痛一般是属于肾虚，因为脚跟有两条经脉循行脚跟两侧，外面是足太阳膀胱经，经过脚踝的昆仑穴到达至阴穴。还有内侧是从脚底的涌泉穴上行至太溪穴，是环绕着脚跟上行的，我们知道足少阴肾经和足太阳膀胱经是相表里的，所以一般足跟疼痛我们认为是肾虚的。左耳道痒也是肾虚的象，我们知道肾开窍于耳。
再往下看，前年3月肾虚肺寒咳嗽被某国医多下小青龙汤后出现上排四个门牙尤其是中间2门牙两边的两颗门牙紧涩难受，求医至今没有医治，非疼痛，哭泣或者运动出汗多后感觉越发明显，晚上比早上明显。西医牙医角度来看没有任何问题。但牙齿的不舒服感让我很困扰，也开始出现牙缝轻微增大，以及上排牙轻微外翻。我们知道肾是主骨的，牙齿是骨之余，而且西医诊断也没什么问题，没有牙龈红肿，蛀牙等，所以这个患者的牙齿问题是要归结于肾虚牙痛的象，肾精亏虚没法荣养牙齿，出现了一个干涩的象。
整体容易畏寒，这是精血亏虚了，每天上午大便一次，规律成形，偶尔拉肚子，极其偶尔干。白天小便适中，夜尿2次。鼻子偶尔会有半边轻微堵塞，早起爱打喷嚏。容易有痰，多为透明。有时有轻微腰酸。从今年春天开始，身上时而会有一些地方不定处地痒，挠后会产生轻微粗疹，但很快会消掉。这里有鼻炎和荨麻疹的症状，在网络上听过课的同学都知道，鼻炎和荨麻疹其实都是一个病机的，鼻炎一般是脾气虚引起的肺气虚，导致肺的宣发肃降出现问题，所以容易打喷嚏，一冷就更加明显。而荨麻疹，我们知道土是生金的，金属肺，肺主皮毛，荨麻疹也是肺的宣发肃降出了问题。肺金是由脾土所生，所以脾肺都出了问题，才会产生荨麻疹，当然中土的问题一般都伴有肾精虚的病机。
近2年头部觉得没有之前清爽，记忆力减退，每晚多梦，早起疲倦，这是木气升达不顺畅的表现，木气升达不上去，上焦的清阳没法升达，头脑就会不清楚，记忆力减退。两眼鼻梁最近一年出现一道淡淡的皱纹，这个位三十岁的女性，出现皱纹应该是肾精亏虚，精血无法荣养肌表皮肤，就像土地没有水来滋养而干裂。晚上和早起最明显。容易困倦懒得动，痰较多。胃口一般，消化偏弱，午睡后胃有一些满和不舒服。运动出汗后容易冷。阴天暗处眼睛容易有轻微的模糊和不舒服。月经容易推迟，不痛经，血量偏少一些，5天结束。从这里说明她血虚了，我们知道机体的血必须先满足于五脏、六腑、官窍等主要器官的需求，剩下的血才能用于月经。所以月经推迟的人一般有两种情况，要么就是血虚，血液已经满足不了脏腑供血，更不要说来月经了，还有就是肝郁的女性，木气无法正常疏泄，这种也容易出现月经推迟，但这种往往伴有脾气暴躁、痛经、乳房胀痛等问题，而这个患者还是以肾精亏虚为主，木气郁滞也会有些。容易黄带异味，我们知道白带是个痰浊的象，黄带是中土不运，痰浊不化，郁在下焦，郁而化火而致。有西医所说的宫颈糜烂，肝上有一个小囊肿，胆囊壁毛糙，这都是肝郁的象，肝郁肝血不足，胆囊壁就容易毛糙，轻度脂肪肝。刚才我们分析她的身高体重，可以看出她是偏胖的，偏胖的人一般会有脂肪肝。
综上所述，我们分析她的症状就是一派虚象，肯定是本虚的，虚象包括肾精亏虚、脾虚、木气升达的力量很弱、肺气虚等都是一派虚象。
我们来分析一下她这个发病及治疗过程，2010年新婚，和老公吵架磨合很多，脾气急躁易怒，这是肝郁气滞的一个实象，跟刚才分析的虚象结合起来就是本虚为主、标实为辅的病机。素来手脚畏寒肾虚，前年3月尿频达到十分钟1次，但当时没有接触过中医，又在国外，没有任何概念，意识到身体很差去跑步锻炼，但却因此吸入凉气，引发了咳嗽，当时找西医看不出任何端倪，遂求医倪海厦医师的高徒治疗，但事后才发现，未虑及我的肾虚情况，下了小青龙汤原方，服用后反而浑身发冷，后又加入附子等改方调理，效果有，但不佳，后回国找某著名国医调理，依然给下小青龙汤加上丹参太子参以及三子养亲汤，该方开出22付，服第一剂甚效，后来乏效，到十余剂时，开始出现心悸，手脚汗出不收，但当时缺乏中医常识，继续按该国医的方子吃到22付结束，出现了门牙两边那两颗尤其是右边不舒服，紧涩，当时是早起感觉不到，早起后就开始有感觉，逐渐变为左边也一样，然后波及中间两颗门牙，并出现很轻微的松动。因此不敢再吃中药，我们都知道三子养亲汤还有小青龙汤是治疗外感风寒的方子。特别是小青龙汤，是《伤寒论》它主要是针对外感风寒兼内有脾虚痰饮之象的患者。
这个方子里有几味药象麻黄、桂枝、干姜、半夏、细辛，还有三子养亲汤里有一味白芥子，这些都是辛温升达的药，容易伤到体内阴精。虽然说回国之后的方子里有太子参给她辅佐了一下，但这么多辛温发散的药才佐上一味太子参的话，未免有点杯水车薪。因为她本身肾精就不充足，又给她用上大量的麻桂细辛这类的药，阴精就耗损的更厉害了，这就导致了她肾精亏耗得更明显，就出现了牙齿松动、干涩等症状。
小青龙汤一般辨证准确的情况下，我们也只是三到五剂，中病即止。如果还没有好就要另求他法了，毕竟这种辛温发散的药是容易伤及阴精的，不能用的太过。古时侯用这个小青龙汤效果会特别好，现在用效果没有那么好，一方面是医生的辨证问题，另一方面就是古今人的体质差别分特别大。古人一般都是日出而作、日落而息，思虑也没有这么重，冷饮和反季的水果也没有，也没有那么多的肥甘厚腻的食物。而今人确相反了，所以现在的人就容易出现肾精亏，中土阳气虚，痰浊也更重等症状。
再加上今人的生活状态是耗散比较过的一个状态，比如思虑重，熬夜上网，看电视等等，导致人体的腠理比较疏松，是一种外张的状态，偶尔受了风寒肌表也是比较开散的象。所以现在人受了寒，适合用麻黄汤的已经不太多了，特别是城市里的人们，桂枝汤症反而是更多些。
有半年是自己休养，但那半年每天要吐上百口白痰。半年后逐步好起来，不吃药反而好转，人体是有个自我修复的能力，吐痰减少，咳嗽已经消失，除非刺激，大笑等略微容易咳嗽，否则已经不会咳嗽，而且白天不再尿频，但逐步出现了月经量减少，月经量减少也是个逐渐耗损的过程。
我们来分析一下她的主要症状，从她这个自己描述的脉象来看，两边的尺脉都是比较弱的，这也是肾精亏虚。她这个面色，这一年来两颊容易粉红，经常被人说是气色很好，我们看到脸发红的这个象，其实这是上焦虚火没法敛降下来，导致脸会一直发红，这是一种病态。她还说眼白里会有血丝，同时印证了刚才上焦虚火无法下敛的象。最近一年容易脱发，也是肾精亏虚的象，发为血之余，脱发就是头发没有滋养了，就像花草树木没有给它水份，就容易干枯了。这个患者容易发脾气，性格比较急，不太容易开心，这也是肝郁，压抑得比较多，肝郁比较明显，气分郁滞肯定是存在的。我们分析的结论也是本虚为主，标实为辅的象。
我们看下这个舌苔，
我们望诊舌头，首先看这个舌头的神气，这个舌头还是很有神气的，还是比较淡红色的，神气还是足的，神气足一般也不会得什么大病，毕竟年纪才三十岁嘛。
这个舌头是比较薄的一个舌头，左右两侧有齿痕，她拍的不是太清楚，细看还是能看出来的，这是脾肾两虚的象。我们知道脾肾两虚一般舌是比较软的，湿哒哒的，就象北方人和面，水加多了的那种感觉。但这个患者没有出现这种象，舌的感觉反而是偏硬，说明她气郁的是很明显的。
她这个舌的舌尖是特别红，有很多小红点，舌尖部这是心肺的地方，是人体的上焦，舌根部是人体的下焦，是肾的地方。我们都知道心火要下潜来温暖肾水，而使肾水不过寒，而下焦肾水要上济心火，而使上焦心火不致过热。而这个舌尖部特别的红，说明上焦虚火是很旺的，是心火不降的一个象。
下焦是痰浊很重的象，《伤寒论》说，病痰饮者当以温药和之。下面出现这个厚的苔，说明她下焦是虚寒的，为什么出现下焦虚寒？我们都知道阴阳是和合的，而这个患者她肾精是亏虚的，阳气必然也亏虚。她舌苔是中部和根部特别的厚，然后舌中间是凹陷的，这都是精亏脾虚不运而导致水湿停聚，这是脾肾阳虚，火不生土的一个象。这个舌质整个是比较红润的，不暗，也没有明显的裂痕，说明她是气分郁滞的比较明显一点，血分瘀滞的不是太明显。
我们从舌象得出的结论就是脾虚不运、肾精亏虚、肝郁气滞、上热下寒的一个情况，这和我们上面对症状的分析的完全吻合的。那我们就来讲一下这种情况要怎么治疗，这种情况治疗会比较简单一点，我们治疗分两个步骤，因为这个舌象给我们的感觉是比较鼓、比较硬，所以我们第一步以流通为主，兼顾扶正，就是疏肝调气，运中化痰为主，兼顾补补肾精。待舌苔较干净、舌体软下来以后我们慢慢过渡到以扶正为主，兼顾疏达肝气。从流通过渡到扶正的一个环节，这样等邪气袪，正气慢慢扶持起来了，患者的所有症状都会慢慢消失下去的，所以我们治病要从病机入手，而不是入症状入手，病机慢慢调过来，症状也自然慢慢消失。当然我们希望患者在生活习惯上也要配合治疗，晚上要早睡，因为长期熬夜、看电脑都很耗损阴精，不利于身体恢复，同时情绪上也要懂得自我调节,少发脾气，可以闭目养神、打打坐，有助于虚火的敛降。
大家有什么疑问可以提出来我们一起学习下，也可以自己拟方子在一起探讨。
问：干姜6，炒山药20，山楂6，丹参15，柴胡12，枳壳6，香附12，桔梗12，白蔻6，竹茹12，生白术25，枳实3，当归12，升麻12，枸杞子20，五味子6，肉桂4，桃仁8，黄精20，大枣5个，全瓜蒌12，黑丑3
答：这个方子整体以流通为主，开得很好，但有一点要注意，就是这个患者肾精亏虚的比较厉害，中土比较弱，山楂为6克说明他考虑患者虚的一面，比较山楂的磨化是比较强的。但是这个患者用10克也没有什么问题，也毕竟年轻嘛，中土还不至于虚得太厉害，所以用10克会更好。像枳売、香附、桔梗这些都挺好的，都是行气的药，桔梗在行气过程中还有化痰的作用。生白术比炒白术更柔润、滋养，以前老中医用大量的生白术来治便秘，效果还是挺好的。生白术比炒白术多了个养脾胃精气的作用，但是没有炒白术有燥湿能力强，这个患者她痰湿比较重，我们建议还是用炒白术会比较好。还有就是这个患者我们现在的治疗思路要以流通开散为主，如果白术用太多的话，用到25克，会把中土给固住了，就是它流通力量会大大减小，所以我们一般白术不用这么大，或者少量的苍术也是没有问题的。然后这个五味子，我们刚才说了，刚开始流通的时侯肉桂也行，五味子先不用，等后期虚象出来，我们再把五味子加上去比较好一点。
问：干姜6山药20山楂10丹参12红花6桃仁8当归12黄芪20升麻12柴胡12桂枝6枳壳6枳实5知母20白术20半夏8竹茹12豆寇6木瓜15肉桂6砂仁6枸杞15黄精20醋龟甲6黑丑3酒大黄5全瓜篓12红枣6个西洋参5
答：这个患者她现在气郁的比较明显，我们还是不建议用黄芪，用点升麻就好了。我们现把这个流通开了，虚象明显了再把黄芪加上去就比较好了。这个患者我们现在是以升达为主，知母这味药有敛降右路的一个作用，偏凉性的一个药，用药方向就不对了。我们可以在流通之后，待中焦阳气慢慢恢复后，再把知母加上去，毕竟她现在中下焦还是偏寒一点。白术也用多了一点点，其他都挺好的。还有醋鳖甲，以前老师也用过鳖甲，但现在很少用，因为毕竟是动物药嘛，我们还是少用一些比较好，减少一些杀生。而且这个患者血分上的瘀结也没有那种严重，所以没必要用鳖甲。还有西洋参，现在以流通为主，正气不至于太虚，所以用西洋参有待商榷。
问：干姜6 炒山药20 熟地20 枸杞15 肉桂6 山茱萸10 丹皮12 丹参15 柴胡9香附9当归12 升麻12 陈皮6 半夏9 桔梗9 枳实5 白蔻6 竹茹12 酒大黄5 黑丑3 大枣5个五味子 6
答：五味了不建议用，刚才说过了。山萸肉补养肾精和五味子不太一样，它的方向往回收，但是这种收就像一个不透气的网，往回收达到一个补肾的效果。当然山萸肉也有流通的作用，它收回来，然后慢慢的流通，但是这位患者气郁的比较明显，不适合用山萸肉，这样往回收的话，容易导致她的气郁会加重，不建议用。像张锡纯经常用大量的山萸肉，经常是在急症固脱的时候用。而这里用到山萸肉，因为气郁很明显，最好不用。
问：柴胡30桂枝15桑白皮15枇杷叶30干姜20白芍20枳壳15党参15生龙牡30威灵仙30炙甘草10炒白术15酸枣仁30淫羊藿20龟板15山芋肉30补骨脂20车前子20
答：柴胡桂枝是升达左路的药，但是柴胡桂枝的量我们不建议用这么大，因为这个患者肾精亏虚的比较厉害。桑白皮、枇杷叶、白芍、枳売都是降右路的，包括龙骨、牡蛎都是降右路的。中土的药就只用了炒白术和甘草，中土的药偏少了一点。还用到淫羊藿、龟板、山萸肉、补骨脂滋补肾气。这个方子就是开的量偏大了一点，左路升达偏重了，升左路降右路，这个升降的幅度力量太大了，中土不知道能不能承受得住。这个一气周流我们首先要考虑一个通路的问题，当患者气瘀滞都减轻了，只需用轻微升降就可以达到效果。而这个患者气郁的还是比较明显的，药先破气，不能一味的升降，这样是不好的。所以他这个通路和中土的问题没有考虑。
问：干姜6 山药20 山楂8 丹参15柴胡12 陈皮8 丹皮12元胡15白豆蔻6竹茹12 苍术10 枳壳5桔梗12 熟地30 砂仁6 枸杞子20酒大黄5 全瓜蒌12
答：他这个方子挺好的，左路升达的有柴胡、陈皮，包括一些血份的药也用到，这个患者血份瘀结不是那么明显，气份瘀结更明显一些，元胡换成香附会比较好一些。用了丹皮，这个患者有气分的瘀结，多多少少也会有血分的瘀结，所以用上丹皮也是不错的，丹皮可以清上焦的郁热。因为她这个血瘀不是很明显，所以酒大黄最好还是不要用。她主要是气份瘀滞比较重，加上痰气比较重，所以我们用黑丑或者冬瓜仁更好一点，酒大黄我们就不用了。对她这个痰湿比较重的话，熟地30克也是多了点。
问：症状都在左边，左不升的原故吗？为什么牙齿只有固定几颗疼，而不是个整体疼痛？
答：肾虚导致的牙齿疼痛一般都会好多牙齿疼，但是她体内的瘀结比较重，气郁得比较重，就会导致肾精上承滋养牙齿不均匀，所以她肾精的分布也是有差异，就会导致有些牙齿疼涩，有些不会。就像舌苔，为什么有些人会有剥苔，道理也是这样子，因为脾胃的精气上达于舌头不规整，舌头就会有剥苔。
问：她舌上有红点，我认为是血瘀有热，如何把这套理论和一些经验药结合？
答：舌上红点是虚阳上越的象。一些经验药其实是很好的，你比如说一个胃酸的一个患者，如果你用海螵蛸也没有问题的，当你把这理论学会，再把经验药结合起来会灵活很多。
问：她舌上有红点，用点薄荷好吗？
答：可以适当用点，薄荷有升达肝气和清上焦瘀热的作用。但是不要用太久了，比较薄荷是升散的，升散的药还是会伤阴精的。
最后提供一个完整的处方（仅供参考）
干姜（打）6炒山药20山楂10丹参15柴胡10陈皮6桔梗12白芥子（打）4香附15白寇（打）6竹茹12炒白术15枳实5当归10升麻10肉桂（打）6桃仁（打）8枸杞15砂仁（打）6黄精20瓜蒌15黑丑（打）3大枣5个
附问诊单：
1、患者基本信息
性别：女 年龄：30
出生年月日： 居住地：美国北卡州
婚否：已婚，准备要小孩
身高：167cm 体重：74kg
2、主要症状（请详细描述）：
最近一年左脚跟站立或者走路后非常容易疼痛。左耳道容易痒。
前年3月肾虚肺寒咳嗽被某国医多下小青龙汤后出现上排四个门牙尤其是中间2门牙两边的两颗门牙紧涩难受，求医至今没有医治，非疼痛，哭泣或者运动出汗多后感觉越发明显，晚上比早上明显。西医牙医角度来看没有任何问题。但牙齿的不舒服感让我很困扰，也开始出现牙缝轻微增大，以及上排牙轻微外翻。
整体容易畏寒，每天上午大便一次，规律成形，偶尔拉肚子，极其偶尔干。白天小便适中，夜尿2次。鼻子偶尔会有半边轻微堵塞，早起爱打喷嚏。容易有痰，多为透明。有时有轻微腰酸。从今年春天开始，身上时而会有一些地方不定处地痒，挠后会产生轻微粗疹，但很快会消掉。
近2年头部觉得没有之前清爽，记忆力减退，每晚多梦，早起疲倦，两眼鼻梁最近一年出现一道淡淡的皱纹，晚上和早起最明显。容易困倦懒得动，痰较多。胃口一般，消化偏弱，午睡后胃有一些满和不舒服。运动出汗后容易冷。阴天暗处眼睛容易有轻微的模糊和不舒服。
月经容易推迟，不痛经，血量偏少一些，5天结束。
容易黄带异味，有西医所说的宫颈糜烂，肝上有一个小囊肿，胆囊壁毛糙，轻度脂肪肝。
3、发病及治疗经过（请详细描述）：
2010年新婚，和老公吵架磨合很多，脾气急躁易怒，素来手脚畏寒肾虚，前年3月尿频达到十分钟1次，但当时没有接触过中医，又在国外，没有任何概念，意识到身体很差去跑步锻炼，但却因此吸入凉气，引发了咳嗽，当时找西医看不出任何端倪，遂求医倪海厦医师的高徒治疗，但事后才发现，未虑及我的肾虚情况，下了小青龙汤原方，服用后反而浑身发冷，后又加入附子等改方调理，效果有，但不佳，后回国找某著名国医调理，依然给下小青龙汤加上丹参太子参以及三子养亲汤，该方开出22付，服第一剂甚效，后来乏效，到十余剂时，开始出现心悸，手脚汗出不收，但当时缺乏中医常识，继续按该国医的方子吃到22付结束，出现了门牙两边那两颗尤其是右边不舒服，紧涩，当时是早起感觉不到，早起后就开始有感觉，逐渐变为左边也一样，然后波及中间两颗门牙，并出现很轻微的松动。因此不敢再吃中药，有半年是自己休养，但那半年每天要吐上百口白痰。半年后逐步好起来，吐痰减少，咳嗽已经消失，除非刺激，大笑等略微容易咳嗽，否则已经不会咳嗽，而且白天不再尿频，但逐步出现了月经量减少，双脚跟走路久后疼痛，久站也疼痛，尤其是左脚跟不需要久站就会容易疼痛，眼睛在暗处容易模糊且喜欢亮，但在阳光下又感到畏光以及每夜多梦头脑不清爽等症状。中间有吃过4个月的肾气丸，对牙齿没有帮助，且吃市面上的肾气丸容易上火，只有吃古方的以及倪海厦的汉唐方的才不上火。也曾尝试多种中药配方的古方牙粉，均无明显改善。
5、身体状况（可多选，不知道的可不选）
脉（左）：浮取可取左关，弦。左尺细弱，左寸重取略有。
脉（右）：浮取可取右关，滑，沉取三部都有，弱，右尺细滑。
面色：最近一年两颊容易发粉红，经常被人说气色好，但我个人怀疑是心的问题。
眼： 有时候眼白有红血丝。多数时候望诊无异常。
舌：舌苔腻，脾胃位置有凹陷，薄，轻微的裂痕，舌尖，舌前部和两边有大量红点，下焦对应的部分也有一些红点。舌苔两边厚一些，中间最薄。有齿痕，苔腻，黄白苔或者白苔，颜色粉白色稍微偏紫。
耳：偶尔轻微耳鸣，左耳道容易痒。
目：有一些畏光，也容易有一点模糊，生病后本能不喜欢暗。
口：不容易口渴，偶尔粘。 嘴唇时而干。夜晚需要涂唇膏才会舒服。
鼻： 早起或者受凉容易有一边轻微堵塞，多为左边。
腹： 小腹容易凉。
手： 容易凉。
背： 偶尔肩胛骨疼，大椎附近容易有些疼痛。
腰： 久站后容易酸。
腿：容易凉。
膝：容易凉。
足：容易凉。
头发：最近一年开始秋冬容易掉发一些，之前不会，头发较为有光泽。
手指：一般除了2个小拇指外都有月牙，但出来得不多。指甲有竖纹
6、日常状况（可多选，不知道的可不选）
饮：少，口渴才喝，不容易口渴。
食：适量，曾经很喜欢外食并且爱吃辣吃咸，已经纠正过来一年多了，目前饮食比较清淡一些，米面穿插来吃。但爱吃肉的习惯还在改中。
睡眠：之前熬夜，现在有纠正，一般10点半到11点之间入睡。极少失眠。但夜夜多梦，早起很疲倦。
大便： 一日一次，规律成形，偶尔拉肚子或便秘，多与饮食有关。
小便：由温变冷的时候，小便会增多色清，多数时候次数合宜，淡黄色。
房事： 1个月1-2次。
7、其他描述（最近情绪、运动）
情绪体态都很像黄煌老师所说的半夏体质，出生在8月底，可能也有一些半夏体质。工作原因坐得比较多，最近半年有意识开始运动，每天坚持跳跳操，走走路。情绪之前易怒，最近1年调整得不那么容易怒了，但依然是急脾气，并且容易不太开心。
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