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薛生白《湿热病篇》

 中医馆163 2014-10-14

薛生白《湿热病篇》

(一)湿热病提纲

 【原文】 1.湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)

自注:此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之里者,每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者,因以上诸症,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒,后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。热盛阳明则汗出,湿蔽清阳则胸痞,湿邪内盛则舌白,湿热交蒸则舌黄,热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表,风寒必自表入,故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴,太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者,以湿热之证脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也。

    湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤,中气实者其病必微,或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。

    【提要】 湿热病提纲

    【释评】 原文列举了湿热病初起的典型症状,自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点:

    1.湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心薛氏认为病因是湿热之邪,受邪途径是“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”,邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面:“湿热病属阳明太阴经者居多”,故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异,有“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”的不同转归。

    2.湿热病的发病机理薛氏认为:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚,又感受外在湿热而发病,即湿热病有内外相引的发病特点。

    3.湿热病的正局与变局原文所列六种症状为湿热病正局的见证,自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火,表里上下充斥肆逆,可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳,胆火上冲而见耳聋、干呕,火郁心包而发厥,引动肝风则发痉。

    4.湿热病与温病,伤寒的区别薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表,即四肢、肌肉与胸中,所以湿热病初起必见四肢倦怠,肌肉烦疼,胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表,表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是:湿热病为太阴阳病同病,春温为少阴太阳同病,临床表现明显不同。故薛氏说:“要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异,使湿热病自成体系。

 

(二)邪在卫表

    【原文】 2.湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)

自注:身重恶寒,湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。

    【提要】 阴湿伤表证治。

    【释评】所谓“阴湿”即湿未化热之意,与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表,尚未化热。湿伤于表,卫阳为之所遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,其性粘腻重着,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品,佐以羌活祛风胜湿,薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿,首如裹”,湿热病头重头胀者为多,而头痛乃挟风之征,故头不痛者去羌活。章虚谷云:“以其恶寒而不发热,故为阴湿”可参。

    【原文】 3.湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。(3)

    自注:此条外候与上条同,惟汗出独异。更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。

    【提要】 阳湿伤表证治。

    【释评】薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表,已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表,故亦有恶寒、身重等症。湿已化热,故证见发热。脾主四肢肌肉,湿着肌肉,故身重关节疼痛。湿性粘滞,与热交混,故不能随汗而解。前证湿未化热,故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿,本证湿已化热,温中蕴热,故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成,故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表,故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化,卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。

    薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿,故云:“此条外候与上条同,惟汗出独异”,阴湿者无汗,阳湿者有汗。章虚谷云:“以其恶寒少而发热多,故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之,但临床应灵活看待,因“阴湿”虽湿未化热,亦非绝对不发热,而“阳湿”表证,恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为,无热无汗是阴湿伤表,有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析,衡量阴与阳的孰多孰少。

    【原文】 4.湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三、四分,泡汤调下即汗解。(21)

    自注:湿病发汗,昔贤有禁。此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者知所变通矣。

    【提要】 暑湿郁表证治。

    【释评】暑湿郁表而不外泄,故发热无汗。湿热蕴结,气机不宣,故胸痞发热。邪郁肌表,故肌肉微疼。用六一散加薄荷(即鸡苏散),取滑石解肌清热,滑窍利湿,甘草清热和中,薄荷透解风热。

    章虚谷云:此证属“暑湿闭于腠理”,又强调了“滑石利毛窍”的作用,提出湿病并非一概禁汗,所云极是。但本证邪郁不甚,故以微汗为佳。

 

(三)邪在气分

 

1.邪在上焦

    【原文】 5.湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络,宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。(18)

    自注:人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石,直泻肺邪则病自除。

    【提要】 暑湿伤肺,邪滞肺络证治。

    【释评】暑湿伤肺,邪滞肺络,肺气不得肃降,则上逆为咳嗽气喘,甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰,枇杷叶清肺和胃,降气化痰,六一散祛暑渗湿,清利湿热。肺经湿热消,肺气降,则咳喘自平。

    薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘,不仅证候有虚实之别,且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪,耗伤津气,后者为暑湿粘滞,壅阻肺气。除薛氏所云症状外,尚可见面垢,口渴不欲饮,苔厚腻,脉濡软而数,两寸有力等症。

    【原文】 6.湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊忄农,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦。宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根。(31)

    自注:此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散;此则浊邪蒙闭上焦,故懊忄农脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也。时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。《经》曰:“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳而开心胸之表,邪从吐散。

    【提要】 湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。

    【释评】 壮热口渴为气分热盛,胸闷懊忄农为湿热之邪蒙闭上焦气分,眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致,属轻度的神志异常,与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同,亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧,亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦,故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气,使气化则湿亦化。无汗加葛根,似不如藿香为优。

薛氏所云:“涌泄”似非本证适用之法,且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。

    【原文】 7.湿热证,初起即胸闷不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角,地浆水煎。(14)

自注:此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。

    【提要】 湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。

    【释评】湿热病早期即见胸闷不知人,瞀乱大叫痛,乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛,机窍闭塞,浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿,芳香辟秽解毒为治,以草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水,十滴水等中成药,或以刮痧法,针刺法急求。

 

2.邪在中焦

    【原文】 8.湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)

    自注:疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟。而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。

    【提要】 湿热阻遏膜原证治

    【释评】本证表现寒热如症,但不似疟之寒热发有定期,而是寒热交替或寒热起伏,尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原,辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪,厚朴苦温燥湿,下气宽中,草果燥脾去湿,芳香辟秽,槟榔疏利壅滞,半夏散逆降气,苍术燥湿健脾,藿香、菖蒲芳香化浊,六一散清利湿热。

    薛氏在1条自注中指出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户。实一身之半表半里也”,今又说:“膜原为阳明之半表半里”,意在明确此证既非阳明里证,又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳,膜原之半表里是指湿遏热伏之病,而近于中焦。

    自注中提出本证与疟疾的鉴别,当细斟酌,临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析,加以区别。

    【原文】 9.湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(12)

    自注:此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过即可变而为热,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通津液得下也。

    【提要】 湿邪极盛,尚未化热证治。

    【释评】舌遍体白,即舌苔满布白腻之意,是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏,津不上升则口渴,但口渴而不欲饮,如湿邪化热之渴,舌苔必黄腻,还应见到脘痞,呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热,故治以“辛开”,即用辛燥之品,燥能祛湿,湿化则气机得开,辛可理气,气机得畅,又可以助湿邪之化,即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品,有助热之弊,杨照藜的经验是:“湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化,便即转为清热,若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言:“辛泄太过即可变而为热”,临证时当引以为鉴。

    【原文】 10.湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)

    自注:浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴。病在中焦气分,故多开中焦气分之药。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。

    【提要】 湿伏中焦,始见化热,湿重于热证治。

    【释评】 本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表,而是内阻中焦。湿热交蒸,虽汗出而热不除。湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴,但多渴不欲饮。湿重于热,故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重,始有化热之象,故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气,使气化则湿亦化;藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿;苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿;因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法,对临床颇具指导意义。

薛氏自注中云:“胃液不升则口渴”,是指湿邪内阻而津不上升,与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴,而但以化湿为主,湿化则津液上升,口自不渴。胃津不足之渴,必渴而欲引且舌面干燥,与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。

    【原文】 11.湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)

自注:此湿热参半之证。而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。

    【提要】 湿渐化热,余湿犹滞证治。

    【释评】 本条证候薛氏自注为“湿热参半”,实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻,但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解,甚或小便短赤,脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中,即佐清热”,“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄,用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿,为湿热两解之法。

薛氏自注云:“即佐清热者,亦所以存阳明之液也”,其意义是:湿渐化热,易伤津液。清热即以保存阴液。

    薛氏主张“凭验舌以投剂,为临证时要诀”。上三条【(12)、(10)、(13)】同属中焦湿热而湿重于热,主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白,舌白及舌根白、舌尖红,以此来判定湿与热的偏胜程度,足见验舌对于湿热病的重要性,临证时还当四诊合参,全面分析。

    【原文】 12.湿热证,壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤(37)

    自注:热渴自汗,阳明之热也;胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也,胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤;身中素有痹气者,加桂枝以通络;热渴、汗泄、肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤;胸痞身重兼见,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投。辨证察脉,最宜详审也。

    【提要】 热多湿少证治

    【释评】壮热口渴、自汗、脉洪大而长为阳明热盛之象,身重胸痞,为太阴脾湿之征。此即薛氏所云:“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候,治以清热为主兼以化湿,方中以白虎汤专清阳明之热,佐以苍术专燥太阴之温,方简效宏。

薛氏自注极尽白虎汤之加减变化,颇适临床。至于“苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投”临证时应灵活对待,不必拘泥于四大证俱全,只要确属阳明热盛者便可应用。

 

3.邪在下焦

    【原文】 13.湿热证, 数日后自利,溺赤,口渴,湿流下焦,宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。(11)

    自注:下焦属阴,太阴所司。阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦,故独以分利为治,然兼证口渴胸痞,须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上,源清则流自洁,不可不知。

    湿热之邪不自表而入,故无表里可分,而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。湿多热少则蒙上流下,当三焦分治,湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化、三焦火化,有湿无热只能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合则身中少火悉化为壮火,而三焦相火有不起而为虐者哉?所以上下充斥,内外煎熬,最为酷烈。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。胃中津液几何,其能供此交征乎?至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明。邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉?

    【提要】 湿流下焦,泌别失职证治。

    【释评】湿热之邪流注下焦,小肠泌别失职,膀胱气化及大肠传导失司,而见小便赤涩,大便自利,口渴乃湿邪内阻,津不上承所致。故治当分利湿邪为要,方中药物取淡渗利湿之品,所谓“治湿不利小便,非其治也”,“利小便所以实大便”,湿邪去则诸症愈。

    吴子音《温热赘言》于本条“数日后”句下,有“胸痞”二字,“溺赤”作“溺涩”。王孟英:“据此则本条胸痞二字,当从吴本增入为是”,据自注所云,王氏所言极是,原文当有“胸痞”一症。

    自注云:“下焦属阴,太阴所司”。乃指位于下焦的大小肠,膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。“阴道虚故自利”非指虚证,当理解为肠道功能失司,湿胜测濡泄。“源清则流自洁”是指肺为水之上源,宣其上源有助于下焦的水道的通利。

自注中“湿热之邪不自表而入,故无表里之分”是说湿热病初起即为里证,甚少单纯的表证。对于湿热证可从三焦辨治,“湿多热少可蒙上流下”,分阻于上、中、下三焦,“湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣”,故薛氏指出,湿热病“未尝无三焦可辨”,临证时当采用三焦分治之法。

    【原文】 14.湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮。乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也,宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。(29)

    自注:此条脉症,全似亡阳之候,独于举动神气得其真情,噫!此医之所以贵识见也。

    【提要】 卫阳暂亡,湿热之邪仍结证治。

    【释评】 “忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝”全似阴盛阳亡之象。但阴盛者,当神疲倦卧,欲寐郑声,“今起坐自如,神清语亮”,则非阴盛阳亡可知,实乃一时汗出过多,卫阳随汗泄越,在里之阳气一时未达于肌表之卫阳暂亡之象。茎痛,为湿热结于下焦,口渴为汗出过多,阴液耗伤所致。王孟英云:“以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴,耆皮固其卫气,用法颇极周密”。王氏之方药解释,甚是可取。

 

(四)邪入营血

    【原文】 15.湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。(5)

    自注:上条言痉,此条言厥。温暑之邪本伤阳气,及至热极逼入营阴,则津液耗而阴亦病;心包受灼,神识昏乱。用药以清热救阴,泄邪平肝为务。

    【提要】 湿热化燥,内陷心营,气营两燔证治。

    【释评】湿热化燥,气分里热亢盛,则见壮热口渴,舌黄;邪热由气入营,劫灼营阴则见舌焦红;发痉为邪热引动肝风;神昏谵语或笑为热灼心包。综观本证为气营两燔之候,故用银花露、连翘清气分热;犀角、生地、元参清心凉营,滋养阴液;羚羊角、钩藤凉肝熄风止痉;至宝丹、鲜菖蒲芳香开窍,解毒苏神。

    自注谓“此条言厥”,原文中并未提及,当指热闭心包而昏厥者。王孟英认为:自注中“温暑之邪,本伤阳气”乃是指“邪之初感,必先干阳分而伤气也,”其意是湿热之邪多先犯属阳之气分,一旦化燥则易内陷属阴之营分,此说较为恰当。

    【原文】 16.湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩。斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。(7)

自注:此条乃痉厥中之最重者,上为胸闷,下挟热利,斑疹痉厥,阴阳告困。独清阳明之热,救阳明之液为急务者,恐胃液不存,其人自焚而死也。

    【提要】 湿热化燥,热邪充斥气血及表里三焦证治。

    【释评】 湿热化燥化火, 充斥气血。壮热烦渴为气分热炽,舌焦红或缩,外发斑疹为热燔血分,热毒充斥于上则胸痞,下迫大肠则自利,窜入手足厥阴则见神昏痉厥。自注云:“此条乃痉厥中最重者”,急需凉血解毒,清热生津,开窍息风为治。方中犀角、羚羊角清热凉血息风,银花、紫草、金汁清热解毒,生地、玄参滋养阴液,方诸水清热止渴除烦,菖蒲化痰开窍。

    自注云:“独清阳明之热,救阳明之液为急务”。存得一分阴液,便有一分生机。而清热为救阴之有效方法,故对本证当清热为先,辅以养阴。所用药物即有清热、滋阴、解毒、息风之功。

    “方诸水”即“明水”,以大蚌磨之令热,向月取之,或入冰片二分,便可得水。甘寒无毒,明目定心。王孟英云:“方诸水俗以蚌水代之,腥浊已甚,宜用竹沥为妙”,可参。

    【原文】 17.湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。(33)

    自注:热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。血止后,须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内,治以咸寒”,方中当增入咸寒之味。

    【提要】 湿热化燥,热盛动血证治。

    【释评】湿热化燥,热盛动血,迫血外溢。阳络伤则血从上溢为吐血,衄血;阴络伤则血内溢,为便血、溺血;表络伤则血从肌肤而出,为汗血,又名肌衄。上述出血皆为热邪极盛,迫血妄行所致,故曰:“势极危”。薛氏用犀角地黄汤清热凉血,活血化瘀,再加银花、连翘、紫草清热解毒,茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。

    自注提出:“《内经》谓'热淫于内,治以咸寒,’方中当增入咸寒之味,”甚是。因出血过多必伤阴,咸味入肾,咸寒可清热养阴,如玄参、知母、阿胶之类可选择使用。

    王孟英云:“丹皮虽凉血而气香走泄能发汗,惟血热而瘀者宜之”。王氏提出丹皮适于血热有瘀者,正合病机。

    【原文】 18.湿热证,经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。(32)

自注:热入血室,不独妇女,男子亦有之,不第凉血,并须解毒,然必重剂乃可奏功。

    【提要】 湿热化燥化火,热入血室证治。

    【释评】妇女患湿热病,月经适来,壮热口渴,神昏谵语,有似阳明经证。但阳明经证必口渴引饮,汗出,脉洪大,舌苔黄燥。本证舌无苔,则知病邪不在气分,而是热毒入于血分。心主血,主神志。血热扰心则神昏谵语。经水适来,血行凝滞,则胸腹痛,当以少腹部疼痛为著。热毒陷于血分,则舌无苔而质必深绛,口虽渴而必不甚引饮。薛氏主张用重剂凉血解毒之品治之,甚合病机。

    薛生白提出热入血室男子亦有之,此说仅供参考。一般认为热入血室的发生与月经来潮有关。

 

(五)变证

    薛氏在湿热证提纲自注中说:“病在二经之表者多兼少阳三焦,病在二经之里者多见厥阴风术。……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆湿热病兼见之变局。”可见湿热病虽在阳明太阴为主,但多兼见少阳厥阴之证,即为湿热证之变证。即变证是指湿热之邪波及少阳三焦厥阴而产生的证候,临床多见痉厥,呕吐等症。

 

1.湿热致痉

    【原文】 19.湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。(4)

自注:此条乃湿邪挟风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络则口噤,走窜太阴之经则拘挛,故药不独胜湿,重用息风,一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者,欲其宣通脉络耳。

    或问仲景治痉原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰:非也。药因病用,病源既异,治法自殊。伤寒之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主;湿热之痉自内出,波及太阳,治以息内风为主。盖三焦与肝同司相火,中焦湿热不解,则热盛于里而少火悉成壮火,火动则风生而筋挛脉急,风煽则火炽而识乱神迷。身中之气随风火上炎而有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥。正《内经》所谓:“血之与气,并走于上,则为暴厥”者是也。外窜经脉则成痉,内侵膻中则为厥。痉厥并见,正气犹存一线,则气复反而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。所以痉与厥往往相连,伤寒之痉自外来者,安有是哉?

    暑月痉证与霍乱同出一源,风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱;窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥;霍乱风火外泄,泄则邪热外解。不至循经而走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥;霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫乃诸经而拘挛。火郁则厥,火窜则挛。又痉与厥之遗祸也,痉之挛结乃湿热生风,霍乱之转筋乃风来胜湿。痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风淆乱清浊、升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱,热多湿少,则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死,胃液干枯,火邪盘据也;转筋入腹者死,胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液所关顾不钜哉?厥证用辛,开泄胸中无形之邪也;干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪愈炽;探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。

    【提要】 湿热挟风侵入经络脉隧而致痉证治。

    【释评】湿邪挟风侵入阳明经脉则口噤,因阳明经脉夹口环唇;湿邪走窜太阴之经,则四肢牵引拘急,甚则角弓反张,因脾主四肢。证属湿热挟风,故用祛风清热胜湿之品,如地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子可祛风胜湿,丝瓜藤、海风藤疏通经络,配合滑石、黄连利湿清热。方中并未用平息内风之药,所以薛氏云“重用熄风”似欠贴切。

自注提出了两则鉴别诊断:一则论伤寒之痉与湿热之痉有别,二则论霍乱与暑月痉证同源而症有异,当认真体会。薛氏还以“火窜则挛,火郁则厥”高度概括了痉厥发生的不同机理,颇有见地。

    【原文】 20.湿热证,发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散;若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例(6)

    自注:此条乃阳明实热,或上结或下结。清热泄邪只能散络中流走之热,而不能除肠中蕴结之邪,故阳明之邪仍假阳明为出路也。

    【提要】 湿热化燥,阳明里结波及厥阴而发痉厥证治。

    【释评】本证属湿热化燥,阳明热盛而发痉、神昏笑妄。热极生风,故脉洪数有力。因热结胸膈,故仿凉膈散清除膈上实热。若燥结在肠腑,大便数日不通,宜承气汤泻下,釜底抽薪。

    薛氏所谓“开泄不效”是指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效,证明本证非邪入心肝,而是阳明实热上结或下结所致。

    薛氏“阳明之邪仍假阳明为出路”,指出了肠中蕴结之邪,须用通下之法。

    【原文】 21.湿热证,发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。(36)

    自注:撮空一证,昔贤谓非大实即大虚,虚则神明涣散,将有脱绝之虞,实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结阳明,腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道,然舌不干黄起刺者,不可投也。承气用硝、黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿邪内滞者所宜用。然胃中津液为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉。

    【提要】 继续讨论湿热化燥,阳明里结,波及厥阴出现痉厥证治。

    【释评】 本条为上条的补充,病理均为阳明热结,窜及厥阴心包、肝经而发痉厥。撮空一症,其表现为神志昏糊时两手无意识地抓空而动,因于腑实邪热扰于厥阴所致。舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通为阳明热邪内结。故用承气急下存津,若阴津耗伤较甚者,当配合养阴生津之品以滋阴攻下。

    【原文】 22.湿热证,口渴,舌黄起刺,脉弦缓,囊缩舌革更,谵语昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。(35)

    自注:胃津劫夺,热邪内踞,非润下以泄邪,则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。

    【提要】 湿热化燥,热结阴伤之痉厥证治。

    【释评】本条口渴,苔黄起刺,神昏谵语,为阳明腑实伤津之象;脉弦,囊缩舌革更,搐搦,为肝经热盛动风之征。综合分析,为阳明胃热引动肝风,劫灼阴液,津液枯涸,邪热留滞,证属危重。药用鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根滋养阴液,冀肠中阴液得复而热结自下,即所谓“增水行舟”。若腑实较甚,脉有力而便秘者,大黄亦可用之。

    【原文】 23.湿热证,数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升,宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。(20)

自注:湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。

    【提要】 湿热化燥,营阴亏耗,肝风上逆证治。

    【释评】湿热蕴蒸于里则见汗出而热不除,湿热化燥,阴液亏耗,筋脉失养,肝风横窜经络则发痉,风阳上冒清空则头痛不止。从自注“热气已退”知湿热虽化燥化火,但邪热已不甚,乃阴液大亏,肝阳独亢,风阳内动所致,故“痉而不厥”,其病理属虚中挟实之候。薛氏提出:“以熄风为标,养阴为本”,以羚羊角、钩藤凉肝熄风治其标,玄参、生地、女贞子滋养阴液治其本,蔓荆子止头痛。王好古《珍珠囊》载,蔓荆子有凉诸经血,止头痛,搜肝风之效,薛氏可能本于此说。

    【原文】 24.湿热证,发痉神昏,独足冷阴缩。下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品煎汤熏洗。(30)

自注:阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也,仍从湿热治之,又何疑耶?

    【提要】 湿热化燥,热陷厥阴,阳气郁闭证治。

    【释评】湿热化燥化火,邪热内陷手足厥阴,内闭心包,引动肝风而致痉厥。邪热内陷,阳气郁阻,不能达于肢末而足冷。肝脉络阴器,厥阴肝经热极则筋脉挛急而阴囊内缩。至于原文中“下体外受客寒”与后文“仍从湿热治之”相互矛盾,需进一步研讨。

    本证治疗在“仍从湿热治之”的原则下,可参其他湿热致痉条文治之。以内服清热开窍,凉肝镇痉为主。薛氏提出的“辛温之品煎汤熏洗”仅为针对足冷阴缩采用的治标之法,如用茴香、荔枝核、橘核、吴茱萸等熏洗可通络以助阳气外达,有一定治疗作用。

    【原文】 25.湿热证。七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效。此邪入厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。(34)

自注:暑热先伤阳分,然病久不解,必及于阴。阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄,遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀,斯络脉通而邪得解矣。

    【提要】 湿热深入厥阴,络脉凝瘀,气血呆滞,灵机不运证治。

    【释评】本证为湿热深入厥阴心包而见神昏的一种变证。同时又见口不渴,知非阳明热盛上蒸心包之神昏;“与饮食亦不却”,知非腑实熏蒸心包,且与“辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效”知非热闭或痰蒙心包之证。乃由于湿热“先伤阳分”,日久及阴分,即由气分入于营血,而致阴阳两困,气血呆滞,继而深入厥阴,灵机不运所致,故见“默默不语,神识昏迷,”“声不出”,“与饮食亦不却”,是神情呆顿的表现。

    薛氏“主客浑受”的主指人体营血,“客”指病邪。指久病正虚,湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。

    薛氏指明治疗当活血通络,“破滞破瘀”,仿吴又可三甲散治之。此方义许益斋解释较为透彻,即:“鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪尽达于表;虫入血,用桃仁引之,俾血分之邪尽泄于下,山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪亦经风化而散”。

 

2.湿热致呕

 

    【原文】 26.湿热证,四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、乌药等味。(15)

自注:此营阴素亏,木火素旺者。木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪。不用煎者,取其气全耳。

    【提要】 湿热证胃阴大伤,肝胆气逆证治。

    【释评】本证属首条提纲所论病在二经之表多兼少阳,易发干呕变证的一种。湿热化燥,耗劫胃阴而见口大渴,舌苔如镜,脉细数。液枯水亏则木旺气逆,壅塞于胸而见胸闷欲绝,胆火上冲则干呕不止。证属阳明少阳同病,治如薛氏云:“一清阳明之热,一散少阳之邪”,用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋养胃津;用郁金、木香、香附、乌药疏通肝胆气机。至于金汁乃清热解毒之品,并无滋胃阴作用,当进一步探讨。

    【原文】 27.湿热证,呕吐清水或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。(16)

    自注:此素有痰饮而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆。与上条呕同而治异,正当合参。

    【提要】 湿热证痰热内阻,胆火上逆证治。

    【释评】薛氏自注云:“此素有痰饮而阳明少阳同病”,故亦为湿热证阳明少阳同病的一种变证。痰饮内阻则呕吐清水或痰多,湿热内阻,木火上逆当有口苦、苔黄腻,脉弦滑等见证。故用温胆汤化痰涤饮,和胃降逆;加瓜蒌清化痰热,碧玉散清利肝胆湿热。诸药共奏“一以涤饮,一以降逆”之效。

    【原文】 28.湿热证,呕恶不止,昼夜不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。(17)

自注:肺胃不和,最易致呕,盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃。必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃。投之立愈者,以肺胃之气,非苏叶不能通也,分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。

    【提要】 湿热证肺胃不和,胃逆呕恶证治。

    【释评】湿热蕴阻于胃,胃失通降,胃气挟湿热上逆犯肺,肺不受邪,还归于胃,致使肺胃不和。此即自注云:“胃热移肺,肺不受邪,还归于胃”的病理机制。由于肺胃不和则“呕恶不止,昼夜不瘥”,尚可见到口渴不欲饮,舌苔黄微腻等。治以清化湿热,通降肺胃,用川连清湿热,降胃火,用苏叶通降肺气,而且能泄上逆之火,药仅二味,配伍得当,且分量极轻,对于病邪不重者,投之每获良效。

 

(六)类证

    湿热证的类证是由于寒湿或暑湿内侵所导致,常见暑病、寒湿和下利等。

1.暑病

    【原文】 29.湿热证,湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者,用东垣清暑益气汤主治。(38)

自注:同一热渴自汗而脉虚神倦,便是中气受伤而非阳明郁热。清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学者当于临证时斟酌去取可也。

    【提要】 湿热证湿热未净,津气已虚证治。

    【释评】此为湿热未净,津气两虚之候。脾主四肢,脾气虚弱,脾湿不化则四肢困倦。湿热未净,则身热,心烦,溺黄。气高是指呼吸短促,是暑热内蒸,耗伤肺气所致。津气两伤则脉虚,精神减少,口渴自汗。治以补气养阴为主,清化湿热为辅。东垣清暑益气汤益气力强,生津力较弱,并可除湿。对于暑病之以气虚为主,阴虚为次而湿热较轻之证适宜,若湿热病后津气两伤,气虚较著者亦可用之。而对阴伤较甚或余热较盛者则不相宜。本证里热未清,故东垣清暑益气汤用于本证应当加减化裁使用。

    【原文】 30.暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者,宜人参、麦冬、五味子等味。(39)

    自注:此即千金生脉散也,与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异。实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。

    【提要】 暑伤元气,津气两虚证治。

    【释评】暑热虽解,元气亏虚,津伤较甚故气短倦怠,口渴;汗多为气虚不能固外所致;咳为肺气虚所致,表现为气短而咳,属肺虚咳喘,与18条之肺实咳喘有虚实之别。除本条所列证候外,临床上还可见到身热骤降,脉虚软或散大,甚或脉虚欲绝等症。

    薛氏自注云:“方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣”。即生脉散可使虚而欲绝之脉得以复生之意。方中人参、麦冬益气生津,五味子剑肺止汗,共收甘酸敛津,益气养阴之功。若见亡阳厥逆之证,又当用参附等回阳救逆。

    【原文】 31.暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者,宜香薷、厚朴、扁豆等味。(40)

    自注:此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特证之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气,厚朴之苦温,除湿邪而通行滞气,扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒、头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛、吐利之里证,亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮;减去扁豆名黄连香薷饮;湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连加茯苓、甘草名五物香薷饮;若中虚气怯汗出多者,加人参、芪、白术、橘皮、木瓜名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,不可用以治不挟寒湿之暑热也。

    【提要】 夏月外感寒湿,见有表证证治。

    【释评】 “暑月乘凉饮冷”,感受寒湿之邪,“阳气为阴寒所遏”,表里并困,故外则恶寒发热,头痛头重,内则腹痛吐泻,自汗烦渴。自汗烦渴,当是汗泄不畅,渴亦不甚,乃是暑月寒湿外袭之证。故用三物香薷饮,以香薷辛温散寒,兼能宣化湿邪,扁豆祛暑和脾渗湿,厚朴理气燥湿和中。本方为治夏月乘凉饮冷,外感寒湿而致发热恶寒,或兼腹痛吐泻之常用方剂。

自注中详列诸多加减使用方法,可供参考。临床上常见暑湿内蕴,寒邪束表者,为暑、湿、寒三气交感所致,证见发热,头痛无汗等表证的同时,又见脘痞心烦,面赤口渴,脉洪大等暑热内盛之象,治宜外解表寒,内清暑湿,常用黄连香薷饮取效。

 

2.寒湿

    【原文】 32.湿热证,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。(25)

自注:此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿。口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶。

    【提要】 寒湿证治。

    【释评】王孟英云:“此湿热病之类证,乃寒湿也。”薛氏又列以下数条寒湿,正是为了与湿热病相鉴别。本条临床表现为身冷、脉细、汗泄,即为寒湿之候。阳气虚衰,寒从中生则身冷,脉细;口渴为阳气虚而津液不能上输,故自注中强调口渴为少阴证;舌白、胸痞为寒湿内阻之象。综观本证为“湿中少阴之阳”,即湿邪累及肾阳之证。治当扶阳燥湿,用人参、附子、益智温补脾肾之阳,白术、茯苓健脾燥湿。章虚谷云:“当加厚朴、半夏或干姜,恐参、术太壅气也”,意指寒湿证宜温通而不宜温补,但本证阳气虚衰而湿阻不甚,章氏所云似不甚相宜。

    【原文】 33.暑月病初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿因太阴之阳,宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。(26)

    自注:暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。古法最详,医者鉴诸。

    【提要】 寒湿困遏脾阳证治。

    【释评】脾为湿土之脏,喜燥而恶湿,在五色中应黄。寒湿困脾,故恶寒、面黄;脾主四肢,脾气主升,脾为寒湿所用,则神倦,四肢懒,口不渴,脉沉弱;腹痛不利,乃寒湿内阻之象。薛氏所谓:“湿困太阴之阳”可理解为寒湿伤困脾阳,故治以温阳燥湿为主,即所谓“宜温宜散”。轻者用缩脾饮,方以砂仁、草果理气化湿,扁豆、甘草培土和中,葛根升胃气,乌梅制砂仁、草果之燥,适用于湿重于寒而脾气虚者。病情重才用大顺散,方以干姜、肉桂温中散寒,杏仁、甘草理气调脾,适用于寒重于湿而阳气虚者。或用来复丹温热助阳,苦温香燥,以去湿化浊,使阴寒湿浊得开而阳气来复,方以硫黄之纯阳,伍硝石之苦寒,有阳阳相济之妙。另有玄精石制硫黄之火性,青、陈二皮健胃理气,五灵脂引石性之药走肝胆之经,能治上盛下虚,心腹冷痛,大便泄泻等症。

薛氏自注云:“热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散”。实际上是指出了夏月感受湿热后的两种不同转归,或从热化,或从湿化,治法大异。

    【原文】 34.暑热内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴,宜缩脾饮(44)。

自注:此暑湿浊邪伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。

    【提要】 湿困脾阳而致吐利证治。

    【释评】脾主运化,喜燥而恶湿。暑湿浊邪内袭,脾胃先受其邪,运化失常,升降失调,故腹痛吐利。湿浊内阻,气机宣化不利故胸痞,脉缓。治以温脾化浊,用缩脾饮。

    本条与(26)条病机,证治相仿。然本条为湿重热微,(26)条为寒湿内侵,并且因寒之微甚不同,分别拟有3个不同处方。本方证属湿浊内阻太阴,用缩脾饮温运脾阳,正合病机。

    【原文】 35.暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散(45)。

自注:暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮;寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳为寒湿所蒙,不得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少,此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。

    【提要】 寒湿内侵脾胃而致吐利证治。

    【释评】暑月气候炎热,最易贪凉饮冷,损伤脾胃。脾胃受伤,运化失常,则水谷不分,清浊相干,故上吐下泻。本条和(44)条均见吐利,但本条寒湿为甚,以致阳气不能通达四肢,故见四肢逆冷,脉沉伏。治以温脾祛寒化湿,方选大顺散。自注又提出加入广皮、茯苓等理气渗湿之品,更为贴切。

    王孟英云:“此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之,是治暑月之寒湿病,非治暑也。”其说甚是。

    【原文】 36.腹痛不利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大,按之豁然空者,宜冷香饮子。(46)

自注:此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾。烦躁热渴,极似阳邪为病,惟数大之脉按之豁然而空,知其躁渴等症,为虚阳外越,而非热邪内扰。故以此方冷服,俾下咽之后,冷气既消,热性乃发,庶药气与病气无扌干格之虞也。

    【提要】 寒湿内伤脾肾,虚阳外越证治。

    【释评】本条所见之证极似湿热内盛之候,但脉数大却按之豁然中空,即数大而芤之脉,可知乃寒湿内伤脾肾,阴寒内盛,格阳于外所致。其烦渴,脉数大非阳热之征,而是阴阳格拒虚阳外越所致真寒假热之象。其腹痛下利,胸痞,亦为脾肾被寒湿所伤之征。临床尚可见到舌苔白腻而滑,小便清长等证。薛氏治以冷香饮子,药用附子补阳益火,温中止痛,草果祛寒湿,温脾阳,广皮健脾利湿,生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法,是投热药恐被虚阳格拒而发生呕吐,所谓:“无扌干格之虞也。”

 

3.下利

 

    【原文】 37.湿热证,十余日后,左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证,宜仿白头翁法。(23)

    自注:热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。

    【提要】 湿热郁滞肠道,挟肝经邪热而下利证治。

    【释评】 “湿热证,十余日后”,出现“左关弦数腹时痛,时圊血”等症,是湿热郁滞肠道,挟肝经邪热所致。圊血即便血之症,腹时痛多为少腹或小腹疼痛,左关弦数说明湿热郁甚而致厥阴风木为病。热伤气滞,则肛门灼热疼痛。如邪入血分,则便下脓血。治疗用《伤寒论》中治厥阴热利的白头翁汤,以白头翁清湿热治厥阴热利,秦皮清湿热而止后重,黄连清热燥湿,黄柏泻下焦湿热,薛氏仿此法是针对湿热多挟肝经邪热特点而选,对临证治疗湿热便血甚有指导意义。

    【原文】 38.湿热证,十余日后,尺脉数,下利,或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证,宜仿猪肤汤凉润法。(24)

自注:同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异。然少阴有便脓之候,不可不细审也。

    【提要】 湿热劫灼肾阴,水亏火浮而致下利、咽痛证治。

    【释评】湿热化燥,劫灼肾阴,阴亏火浮,故出现咽痛、口渴、心烦等阴虚生热之证。肾阴被劫,阴津外泄而见下利,热灼少阴故尺脉数。薛氏以猪肤为君,滋肾养阴;佐以白蜜甘寒润肺,制上炎虚火;白粉,徐灵胎谓即米粉,淡渗利水,和脾止利。

    自注提出:“同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异”。厥阴为风木而寄相火,其利多为热利便脓血,是以湿热为主,即(23)条所论白头翁汤证。本证则属虚热,以咽痛、口渴心烦之少阴虚热为主。如少阴下利而见便脓血者,易误认为是厥阴下利,当详加辨析。

    【原文】 39.湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里急后重,脉软数者,宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。(41)

    自注:古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达。热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重。气壅不化,乃数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下,湿热盛极,痢成五色。故用厚朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热,若热盛于里,当用黄连以清热,大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药物以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味,而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。

    【提要】 湿热痢疾证治。

    【释评】 “湿热内滞太阴”,郁久阻遏气机,脾运失常,则胸痞胸痛;气机壅滞,升降失常,则下坠窘迫,里急后重;湿热内蕴,毒滞肠中腐烂肠肌则脓血粘稠;脉软数为痢疾之脉,软乃脾气伤,数为内有热。治以清热除湿,调气和血为法。方以黄芩清热燥湿,厚朴、广皮、槟榔调气,柴胡、葛根升举停留之清气,神曲消导积滞,银花炭、荆芥炭入营清热和血。

    自注中薛氏详细阐述了痢疾产生的病理,机制及治疗用药,颇具指导意义。然薛氏云:“芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服”,而许多医家则认为芍药为治痢要药,屡见其效,其说甚是。临床用芍药,既可缓急止痛又能和血,且治痢疾常配伍清化导滞之品,可使白芍酸敛之性得以制约,故无需顾忌。

    【原文】 40.痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。(42)

自注:脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。但利虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关。司下焦而开窍于二阴也。况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火,若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。

    【提要】 痢久损伤脾阳证治。

    【释评】痢疾初起,多因湿热郁蒸而致。如迁延不愈,可损伤脾阳而致虚寒内盛,中气下陷而致大便滑脱不禁而脉虚,同时还可伴有腹痛喜按,形寒怕冷,舌淡苔白润等症。治以温中补虚,涩肠固脱。方选真人养脏汤。方中人参、白术、甘草补脾益气,肉桂、肉豆蔻温中止泻,粟壳、诃子固肠止泻,当归、白芍和血止痛,木香行气止痛,共治痢久伤阳,虚寒滑脱之证。

薛氏自注云:“利虽脾疾,久必传肾……若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳”,如临证常见之五更泻即属此类,除原方加附子外,还可考虑与四神丸合用。自注在指明痢久滑脱的病机除脾阳虚为主久必传肾外,尚应考虑气滞,血虚的存在,其说甚符临床实际。

    【原文】 41.痢久伤阴,虚坐努责者,宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。(43)

    自注:里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒。故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生熟,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳,此热由血虚所生,故治以补血为主。里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营阴不足,后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异,治后重者,有行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。

    【提要】 痢久伤阴证治。

    【释评】上条言痢久伤阳,本条言痢久伤阴,伤阳以脉虚滑脱为主症,伤阴以虚坐努责为主候。虚坐努责者,薛氏自注为“里结欲便,坐久而仍不得便者”,即里急窘迫欲便而坐久仍不得便之症,乃由阴虚亏耗,虚热内生而下迫,气机阻滞所致。临证时尚可见到潮热,盗汗,口干而渴,舌光红或剥,脉细数等阴虚症状。薛氏用四物汤去川芎,加甘草、陈皮。以熟地滋阴补血,当归补血活血,白芍和营理血,三味药均用炭或炒,不使润下,配合甘草、广皮和中理气,使补而不滞,气血调和。

    薛氏自注指出里结与后重不同, 里结有虚实之分,后重有虚实之异,治法也均不同,当细心体会,临证时方不致有误。

 

(七)后期调理

    【原文】 42.湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)

    自注: 此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒。宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣。

    【提要】 “湿邪蒙绕三焦”证治。

    【释评】 “数日后”,指经过一段时间后,大邪已去,余湿未解,脾气不舒,胃气未醒,故脘中微闷,知饥而不欲饮食。薛氏所谓“湿热已解”乃指程度轻微,并未完全解除,故临床尚有身热不甚或身热已退,苔薄腻之症。所谓“蒙绕三焦”,实际偏重于中、上二焦。治宜轻清芳化,涤除余邪。薛氏用“五叶”轻清芬芳宣开上焦,再配芦尖、冬瓜仁淡渗余湿,使气机畅通,清阳四布,余湿得除,诸症皆愈。

    薛氏云:“若投味重之剂,是与病情不相涉矣”。其说甚是。盖浓浊味厚质重之药,多入下焦肝肾阴分,与本条病机不符,是所禁用。

    【原文】 43.湿热证,十余日,大势已退,唯口渴,汗出,骨节痛,余邪留滞经络,宜元米汤泡于术,隔一宿,去术煎饮。(19)

    自注:病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛。此时救液则助湿,治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。

    【提要】 “余邪留滞经络”,阴液受伤证治。

    【释评】 湿热证后期,邪势已减,余湿未净,阴液受伤,故汗出,口渴。骨关痛,乃湿邪阴滞经络所致。故以元米(糯米别名)补肺健脾,滋养强壮,养阴而不碍湿;于术补脾和中,且以化湿,不温燥,不伤阴。药虽二味,而养阴祛湿之法已备。薛氏在本方煎服方法上,仿用仲景泻心汤以麻沸汤浸泡之法,取气不取味,既取香气入经络祛湿,又避免燥性伤阴之弊。

    【原文】 44.湿热证,按法治之,数日后,或吐下一时并至者,中气亏损。升降悖逆,宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚则用理中法。(22)

自注:升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。

    【提要】 中气亏损升降逆乱证治。

    【释评】 “按法治之”是指按照湿热证的治疗方法,“吐下一时并至”是指突然既吐且泻,吐泻并作。本证乃是湿热损伤脾胃之气,脾失健运,胃失和降,升降失调所致,治疗“法当和中”,选用生谷芽、扁豆、薏仁、茯苓、甘草以健脾和中化湿,佐莲心清心祛热,半夏降逆和胃。若“太阴惫甚”,中气虚寒者,则可选用理中汤温中散寒。

    【原文】45.湿热证,按法治之,诸证皆退,惟目瞑则惊悸梦惕,余邪内留,胆气未舒,宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。(27)

    自注:“滑可去着”,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞。此证借用,良由湿热之邪留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安,用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。

    【提要】 余邪内留肝胆而致惊惕证治。

    【释评】湿热证经治疗后,诸证皆退,但出现闭目则惊悸,入睡则多梦惊恐的症状,是由于湿热余邪内留肝胆之候。胆热内扰,肝魂不安,上扰于心以致上述诸症。用酒浸郁李仁性滑以泄邪下行,借酒气引药入胆,酸枣仁养肝安神宁心,以姜汁炒兼取能散邪的作用,用猪胆皮清泻肝胆余热,并防姜、枣过温。

    【原文】 46.湿热证,曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干。胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。(28)

自注:开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤。故见症多气虚之象。理合清补元气,若用腻滞阴药,去生便远。

    【提要】 肺胃气液两虚证治。

    【释评】 “曾开泄下夺,恶候皆平”,说明用化湿攻下的方法,治疗凶险的证候,取得良效。然邪去正已伤,出现气阴亏虚之证。表现为神不清爽,倦怠不欲言语的一种精神萎靡不振的状态,为元气大伤,气虚未复之象。不思饮食为胃气虚弱,胃阴亦伤之象。溺数为肺阴不足,肺气不得通畅所致,唇齿干乃胃津不得上承。总之属肺胃气阴两虚,“元神大亏”所致。方用人参大补元气,用麦冬、石斛、甘草、木瓜酸甘化阴,滋养肺胃阴液,生谷芽、鲜莲子和中醒胃。此方临床不仅用于湿热及热病后期,对内科杂病的后期调养亦屡见功效。

 

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薛生白《湿热病篇》王梦英注

温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇

 

薛生白湿热病篇

 

雄按:江本吴本俱作湿温。

 

雄按:此篇始见于舒松摩重刻《医师秘笈》,后云是薛作,章氏从而释之,而江白仙本以附陈作后,吴子音《温热赘言》连前篇并为一人之书,并不标明何人所著,但曰寄瓢子述,且前篇之末,有“今补薛生白先生一法于后”云云,则此篇亦非薛著矣。其江本所补一法,又无薛生白三字,且此篇张友樵所治酒客之案,但称曰余诊。言人人殊,无从核实,姑存疑以质博雅。

 

一湿热证。

 

雄按:既受湿又感暑也。即是湿温,亦有湿邪久伏而化热者。喻氏以为三气者,谓夏令地气已热,而又加以天上之暑也。始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白(吴本下有“或黄”二字),口渴不引饮。

 

雄按:甘露消毒丹最妙。吴本虽出江本之后,无甚异同。所附酒客一案云,是其师治,似较江本为可信也。故引证但据吴本,而江本从略。

 

自注。此条乃湿热证之提纲也。湿热病,属阳明太阴经者居多。章虚谷云:胃为戊土属阳,脾为己土属阴。湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。外邪伤人,必随人身之气而变。如风寒在太阳则恶寒,传阳明即变为热而不恶寒。今以暑湿所合之邪,故人身阳气旺,即随火化而归阳明;阳气虚,即随湿化而归太阴也。病在二经之表者,多兼少阳三焦。

 

雄按:此二句从吴本补入。病在二经之里者,每兼厥阴风木。以肝脾胃所居相近也。以少阳厥阴,同司相火。少阳之气,由肝胆而升,流行三焦,即名相火。阳明太阴,湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下,充斥肆逆。经曰:少火生气,壮火食气。少火者,阳和之生气,即元气也;壮火为亢阳之暴气,故反食其元气。食犹蚀也,外邪郁甚,使阳和之气悉变为亢暴之气,而充斥一身也。故是证最易耳聋干呕,发痉发厥。暑湿之邪,蒙蔽清阳,则耳聋。内扰肝脾胃,则干呕而痉厥也。而提纲中不言及者,因以上诸证,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。必见之证,标于提纲,使人辨识,不至与他病混乱,其兼见之变证,或有或无,皆不可定。若标之反使人迷惑也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒。湿为阴邪,始遏其阳而恶寒,即与暑合,则兼有阳邪,终非如寒邪之纯阴,而恶寒甚也。后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。

 

雄按:后则湿郁成热,故反恶热,所谓六气皆从火化也。况与暑合,则化热尤易也。热盛阳明,则汗出。章云:热在湿中,蒸湿为汗。湿蔽清阳,则胸痞。湿邪内盛,则舌白。湿热交蒸,则舌黄。

 

雄按:观此句则提纲中舌白下应有“或黄”二字。热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。章云:以上皆明提纲所标,为必有之证也。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。(湿热邪归脾胃,非同风寒之在太阳也)。

 

雄按:据此则前病在太阴下必有脱简,应从吴本补入。太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也。四肢禀气于脾胃,而肌肉脾胃所主,若以脾胃分之,则胃为脾之表,胸为胃之表也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。此湿热在脾胃之表证也。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表。

 

雄按:肺为天,天包地外而处于上,膀胱为水,水环地极而处于下,故皆为一身之表,而风为阳邪,首及肺经,寒为阴邪,先犯膀胱。惟湿为中土之气,胃为中土之腑,故胃受之。杨云:此注奇情至理,所谓语必惊人,总近情也。风寒必自表入,故属太阳。

 

雄按:陈亮师云:风邪上受,肺合皮毛,故桂枝证有鼻鸣干呕也。湿热之邪,从表伤者十之一二,章云:是湿随风寒而伤表,郁其阳气而变热,如仲景条内之麻黄赤小豆汤证是也,由口鼻入者十之八九。暑热熏蒸之气,必由口鼻而入。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病。湿轻暑重,则归阳明;暑少湿多,则归太阴。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。

 

雄按:此与叶氏温热篇第三章之论合。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。章云:外经络,内脏腑,膜原居其中,为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪,皆归于此也,其为三焦之门户,而近胃口,故膜原之邪,必由三焦而入脾胃也。杨云:细绎此言,则膜原乃人脂内之膜也。然邪之由鼻入者,必先至肺,由口入者,必先至胃,何以云必归膜原?此不可解者也。若云在内之邪,必由膜原达外,在外之邪,必由膜原入内,则似矣。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异,温病乃少阴太阳同病。此仲景所论伏气之春温,若叶氏所论外感之风温,则又不同者矣。

 

雄按:此注知有少阴太阳之温病,则与前篇风温条例力非伏气之论者,断非一人之笔,即按文义亦彼逊于此。吴氏何以并为一家,江本必欲相合强为删改,岂非自呈伪妄耶。汪按:前篇自序自称其名曰祖恭未言又有此篇。此篇又无自序其非出一人手明甚。梦隐辩之是也。湿热乃阳明太阴同病也。始受于膜原,终归于脾胃。而提纲中言不及脉者,以湿热之证,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。阳明热盛见阳脉,太阴湿盛见阴脉,故各随证见也。

 

湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例,少阴不藏,水火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。此即经言冬不藏精,春发温病,先由内伤而后外感,膏粱中人多有之。其冬伤于寒,曰少阴伏邪,至春发出于太阳之温病,藜藿中人多有之。皆必兼少阴者也。若外感风温,邪由上受者,又当别论矣。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。脾主为胃行津液者也,脾伤而不健运,则湿饮停聚,故曰脾虚生内湿也。

 

雄按:此言内湿素盛者。暑邪入之,易于留着,而成湿温病也。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证,不挟内伤,中气实者,其病必微。

 

雄按:内湿不盛者,暑邪无所依傍,虽患湿温,治之易愈。或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余。

 

雄按:脾伤湿聚,曷云有余?盖太饱则脾困,过逸则脾滞,脾气困滞而少健运,则饮停湿聚矣。较之饥伤而脾馁,劳伤而脾乏者,则彼尤不足,而此尚有余也。后人改饥饱劳逸,为饥饱劳役,不但辨证不明,于字义亦不协矣。所以内伤外感,孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。

 

二湿热证:恶寒无汗,身重头痛。

 

雄按:吴本下有“胸痞腰疼”四字。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。

 

雄按:吴本无藿香、香薷、薄荷、牛蒡子,有葛根、神曲、广皮、枳壳。自注。下仿此。身重恶寒,湿遏卫阳之表证,头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。

 

杨云:湿宜淡渗,不宜专用燥药,头痛属热,不必牵涉及风。此条乃阴湿伤表之候。章云:恶寒而不发热,故为阴湿。

 

雄按:阴湿故可用薷、术、羌活以发其表。设暑胜者,三味皆为禁药,章氏既知阴湿,因见其用香薷一味,遂以此条为暑证之实据,总由误以湿热为暑也。故其论暑,连篇累牍,皆是影响之谈。夫七政运行,有形可据,尚难臆断,况太极无形,空谈无谓,道迩求远,反误后人。兹概从删,免滋眩惑。

 

三湿热证:

 

雄按:吴本下有“汗出”二字。

 

恶寒发热,身重关节疼。

 

雄按:吴本下有“胸痞腰”三字。痛,湿在肌肉,不为。

 

雄按:吴本作“可”。汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。

 

雄按:吴本此句作“汗少恶寒者,加葛根。条内无荷叶、藿香、通草、桔梗。有神曲、广皮。”

 

此条外候与上条同,惟汗出独异,更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表,而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳!此乃阳湿伤表之候。以其恶寒少而发热多,故为阳湿也。

 

雄按:吴本下有“然药用渗利,其小便之不利可知矣”二句。汪按:此二句乃他人所附评语。

 

四湿热证:三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。

 

雄按:吴本无此条。

 

此条乃湿邪挟风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络,则口噤。走窜太阴之经,则拘挛。故药不独胜湿,重用息风。一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙诸藤者,欲其宣通脉络耳。十二经络皆有筋相连系,邪由经络伤及于筋,则瘛疭拘挛,角弓反张,筋由肝所主,故筋病必当舒肝。

 

雄按:地龙殊可不必,加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可。竾伯云:地龙、灵仙、苍耳、海风藤,似嫌过于走窜,不如羚羊、竹茹、桑枝等较妥,或加钩藤可乎。

 

或问仲景治痉,原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者,与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰:非也。药因病用,病源既异,治法自殊。汪按:不但此也,洄溪已云:《金匮》治痉诸方,见效绝少矣。伤寒之痉自外来,(谓由外风),证属太阳(口噤即属阳明,义详本论),治以散外邪为主;湿热之痉自内出(谓由内风),波及太阳,治以息内风为主。盖三焦与肝胆同司相火(少阳生气,生于肝胆,流行三焦,名相火也),中焦湿热不解,则热盛于里,而少火悉成壮火。火动则风生,而筋挛脉急;风煽则火炽,而识乱神迷。

 

 

雄按:设再投桂、葛以助其风,则燎原莫救矣。身中之气,随风火上炎,而有升无降。

 

雄按:治温热诸病者,不可不知此理。常度尽失,由是而形若尸厥,正《内经》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥”者是也。外窜经脉,则成痉;内侵膻中,则为厥。痉厥并见,正气犹存一线,则气复返而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。

 

雄按:喻氏云:人生天真之气,即胃中之津液是也。故治温热诸病,首宜瞻顾及此。董废翁云:胃中津液不竭,其人必不即死。皆见到之言也。奈世人既不知温热为何病,更不知胃液为何物,温散燥烈之药,漫无顾忌,诚不知其何心也。所以痉之与厥,往往相连,伤寒之痉自外来者,安有是哉。

 

雄按:此痉即瘛疭也,吴鞠通辨之甚详确。

 

暑月痉证,与霍乱同出一源,风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱。窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥。霍乱风火外泄,泄则邪势外解。

 

雄按:宜作“越”,不至循经而走,故少厥,此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫及诸经而拘挛。火郁则厥,火窜则挛,又痉与厥之遗祸也。痉之挛结,乃湿热生风,霍乱之转筋,乃风来胜湿。

 

雄按:木克土也。痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风,淆乱清浊,升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱。

 

雄按:霍乱湿多热少,道其常也。余自髫年,即见此证流行,死亡接踵,然闻诸父老云,向来此证甚稀,而近则常有,因于道光戊戌辑一专论问世,嗣后此证屡行,然必在夏热亢旱酷暑之年,则其证乃剧,自夏末秋初而起,直至立冬后始息。夫彤彤徂暑,湿自何来?贝缘今人蕴湿者多,暑邪易于深伏,迨一朝猝发,遂至阖户沿村,风行似疫。医皆未知原委,理中、四逆随手乱投,殊可叹也!余每治愈此证,必问其人曰,病未猝发之先,岂竟毫无所苦耶?或曰:病前数日,手足心先觉热。或曰:未病前睹物皆红如火。噫!岂非暑热内伏欲发,而先露其机耶?咸丰纪元,此证盛行,经余治者,无一不活,而世人不察,辄以姜、附杀之,不已傎乎杨云:道光元年,直省此证大作,一觉转筋即死,京师至棺木买尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者,俗传食西瓜者即死,故西瓜贱甚,余时年十一,辄与同学者日日饱啖之,卒无恙。今读此论,则医学之陋,不独今日为然也。热多湿少则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死。胃液干枯,火邪盘踞也。转筋入腹者死。胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液,所关顾不钜哉。

 

雄按:此理喻氏发之,叶氏畅之,实诸病之生死关键也,在温热等病尤为扼要。然明明言之,而鞠通、虚谷之论霍乱也,犹未知之,况他人乎。厥证用辛开,泄胸中无形之邪也。干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪愈炽。探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。

 

雄按:此条自注,明以湿热二气分疏,章氏妄逞己见,谓湿热即暑也,强合二气为一气,且并《难经》湿温,热病为一证矣。盖由未读越人之书耳。兹于原释中悉为订正,而附记于此,以质宗工。

 

五湿热证:壮热口渴,舌黄或焦红,发痉神昏,谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。

 

雄按:吴本无银花露。汪按:宜从吴本。盖花露清灵芳润用治热病殊佳。然中有蕴湿者,终觉非宜也。

 

上条言痉,此条言厥。温暑之邪,本伤阳气。

 

雄按:此谓邪之初感,必先干阳分而伤气也。及至热极,逼入营阴。

 

雄按:虽挟湿邪,日久已从热化,在气不能清解,必至逼营。则津液耗而阴亦病,心包受灼,神识昏乱,用药以清热救阴,泄邪平肝为务。

 

雄按:昏谵乃将厥之兆也。

 

六湿热证:发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散。若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例。章云:曰宜仿、曰微下,教人细审详慎,不可孟浪攻泻。盖暑湿粘腻,须化气缓攻,不同伤寒化热而燥结,须咸苦峻下以行之也。

 

雄按:吴本无此条。

 

此条乃阳明实热,或上结胸膈。或下结肠胃。

 

清热泄邪,止能散络中流走之热,而不能除肠中蕴结之邪。故阳明之邪,仍假阳明为出路也。阳明实热,舌苔必老黄色,或兼燥。若犹带白色而滑者,乃湿重为夹阴之邪。或胀满不得不下,须佐二术健脾燥湿,否则脾伤气陷,下利不止,即变危证。盖湿重属太阴证,必当扶脾也。

 

雄按:苔色白滑不渴,腹虽胀满,是太阴寒湿,岂可议下,但宜厚朴、枳、术等温中化湿为治。若阳明之邪,假阳明为出路一言,真治温热病之金针也。盖阳明以下行为顺,邪既犯之,虽不可孟浪攻泻,断不宜截其出路,故温热自利者,皆不可妄行提涩也。杨云:注语极郑重,孟英辨驳尤精,二说皆宜参究。汪按:凡率投补涩者,皆不知邪必须有出路之义者也。

 

七湿热证:壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹,胸痞自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。

 

雄按:吴本无银花露、方诸水、金汁。有丹皮、连翘。

 

此条乃痉厥中之最重者,上为胸闷,下挟热利,斑疹痉厥,阴阳告困,独清阳明之热,救阳明之液为急务者,恐胃液不存,其人自焚而死也。

 

雄按:此治温热诸病之真诠也,医者宜切记之,方诸水俗以蚌水代之,腥浊已甚,宜用竹沥为妙。此证紫雪、神犀丹皆可用也。

 

八湿热证:寒热如疟。

 

雄按:吴本下有“舌苔滑白,口不知味”八字。湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

 

雄按:吴本无柴胡、槟榔、藿香、菖蒲,有神曲。

 

疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟?而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,热湿阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。膜原在半表半里,如少阳之在阴阳交界处,而营卫之气,内出于脾胃,脾胃邪阻,则营卫不和,而发寒热似疟之证矣。

 

九湿热证:数日后,脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三。

 

雄按:宜作“上”焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶。

 

雄按:《离骚》纫秋兰以为佩,故称秋兰为佩兰。若药肆中所售之佩兰,乃奶酣草之类,不可入药也。汪按:兰即省头草,《离骚》之兰,即本草之兰,皆非今之兰花,前人辨之,已极明确,不必致疑矣。盖古人所谓香草。皆取叶香非指花香,而今之兰花叶实不香,明非古之兰也。医者疑古药品之兰蕙正如儒者。疑古食品之蚳?。皆不通古今之变者也。芦尖。

 

雄按:即芦根也,用尖取其宣畅。冬瓜仁等味。

 

雄按:吴本无此条。

 

此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣。雄按:章氏谓轻剂专为吴人体弱而设,是未察病情之言也。或问湿热盛时,疫气流行,当服何药?预为消弭。余谓叶讷人《医案存真》载其高祖天士先生案云:天气郁勃泛潮,常以枇杷叶拭去毛净锅炒香,泡汤饮之,取芳香不燥,不为秽浊所侵,可免夏秋时令之病,余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根,皆主清肃肺气,故为温热暑湿之要药,肺胃清降,邪自不容矣。若别药恐滋流弊,方名虽美,不可试也,而薄滋味,远酒色,尤为要务。

 

此条须与第三十一条参看,彼初起之实邪,故宜涌泄,投此轻剂,不相合矣。又须与后条参看,治法有上中之分,临证审之。解后余邪为虚,初发者为实,上焦近心,故有懊恼谵语,中焦离心远,故无。如其舌黄邪盛,亦有发谵语者。

 

十湿热证:初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。

 

杨云:俱可用,但须择一二味对证者用之,不必并用。等味。

 

雄按:吴本胸痞下,曰:“不知饥”,口渴下,曰:“不喜饮”,舌白作“舌苔滑白”,无杏仁、苍术、厚朴、草果、半夏。

 

浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴,病在中焦气分,故多开中焦气分之药。

 

雄按:亦太多,颇不似薛氏手笔。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加栝蒌、楂肉、莱菔子。汪按:此疑亦后人所附评语。

 

十一湿热证:数日后。

 

雄按:吴本下有“胸痞”二字。自利溺赤。

 

雄按:吴本作“涩。口渴。

 

雄按:吴本上有”身热二字。湿流下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。

 

雄按:吴本无泽泻、通草,有神曲、广皮。

 

下焦属阴,太阴所司,阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴,总由太阴湿胜故也。湿滞下焦,故独以分利为治。然兼证口渴胸痞,须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷,开泄中上。源清则流自洁,不可不知。

 

雄按:据此则本条“胸痞”二字,当从吴本增入为是。至源清流洁云云,则又非自注之文法,殊可疑也。汪按:此篇多有后人评语传写羼入自注之处。此数语亦后人所附评语也。以上三条,俱湿重于热之候。湿热之邪,不自表而入,故无表里可分,谓由膜原中道而入也,虽无表里之分,亦有浅深当别。而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气。

 

雄按:此明热即暑之谓也,章氏何以曲为改释。湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。

 

雄按:热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多。丹溪有云:湿热为病,十居八九。故病之繁且苛者,莫如夏月为最。以无形之热,蒸动有形之湿,素有湿热之人,易患湿温,误发其汗,则湿热混合为一,而成死证,名曰重暍也。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。章云:故当开泄以分其热,若误作虚而用补法,则闭塞气道而死矣。湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治。调三焦之气,分利其湿也。湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。当开泄清热,两法兼用。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化,三焦火化,有湿无热,止能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合,则身中少火悉化为壮火,而三焦相火,有不起而为虐者哉。

 

雄按:湿热一合,业已阴从阳化,如此披猖,况热多湿少乎?故不言热多湿少者,非阙文也。盖急宜清热,有不待言矣。所以上下充斥,内外煎熬,最为酷烈。

 

雄按:曰酷曰烈,皆暑之威名。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。

 

雄按:津虚之体,夏月每有肝风陡动煎厥一证,言其不耐暑气煎熬,可谓形容逼肖。胃中津液几何?其能供此交征乎?

 

雄按:不辨暑证之挟湿与否,而辄投温燥以劫津者,宜鉴斯言。至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明,邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。

 

雄按:肺胃大肠,一气相通,温热究三焦,以此一脏二腑为最要,肺开窍于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传,不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者,故温热以大便不闭者易治,为邪有出路也。若不下传于胃,而内陷于心包络,不但以脏传脏,其邪由气分入营,更进一层矣,故曰逆传也。因叶氏未曾明说顺传之经,世多误解逆传之理,余已僭注于本条之后,读此可证管窥之非妄。汪按:鼻为肺窍所受之气,必先入肺,此云悉归阳明,不免语病梦隐。以肺经不解,乃传入胃,释之意始圆惬。其始也邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉。

 

雄按:此不独为湿热病说法也,风寒化热之后,亦须顾此,况温热乎。

 

或问木火同气,热盛生风,以致痉厥,理固然矣。然有湿热之证,表里极热,不痉不厥者何也?余曰:风木为火热引动者,原因木气素旺,木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其木,以致痉厥。若水旺足以制火而生木,即无痉厥者也。肝阴先亏,内外相引,两阳相煽,因而动。

 

雄按:吴本作“劲”张。若肝肾素优,并无里热者,火热安能招引肝风也。

 

雄按:喻氏云:遇暄热而不觉其热者,乃为平人。盖阴不虚者,不畏暑而暑不易侵,虽侵之亦不致剧,犹之乎水田不惧旱也。阴虚者见日即畏,虽处深宫之内,而无形之暑气,偏易侵之,更有不待暑侵,而自成为厥者矣。杨云:虚损之原,一语揭出。试观产妇及小儿一经壮热,便成瘈疭者,以失血之后,与纯阳之体,阴气未充,故肝风易动也。

 

雄按:原本未及产妇,今从吴本与小儿并论,尤为周密,然妇科不知血脱易痉,往往称为产后惊风,喻氏辟之违矣。幼科一见发热,即以柴葛解肌为家常便饭,初不究其因何而发热也,表热不清,柴葛不撤,虽肝风已动,瘛疭已形,犹以风药助虐,不亦傎乎,此叶氏所以有劫肝阴,竭胃汁之切戒也。杨云:痉厥之证,举世不知其因,今经此详明剖析,昭如白日矣。

 

或问曰:亦有阴气素亏之人,病患湿热,甚至斑疹外见,入暮谵语昏迷,而不痉不厥者何也?答曰:病邪自盛于阳明之营分,故由上脘而熏胸中,则入暮谵妄,邪不在三焦气分,则金不受囚,木有所畏,未敢起而用事。至于斑属阳明,疹属太阴,亦二经营分热极,不与三焦相干,即不与风木相引也,此而痉厥,必胃中津液尽涸,耗及心营,则肝风亦起,而其人已早无生理矣。

 

雄按:此从吴本采补,观此则粗工之治温热,妄用柴葛竭力以耗胃汁而鼓其肝风者,真杀人不以刃也。惟稍佐于凉润方中,或不致为大害。

 

十二湿热证:舌遍体白,口渴,湿滞阳明。宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。舌白者言其苔,若苔滑而口不渴者,即属太阴证,宜温之。

 

雄按:苔白不渴,须询其便溺,不热者,始为宜温之的证也。又按:此与第十条证相似,吴本无此条。杨云:湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之,一见湿开化热,便即转手清热。若执此为常用之法则误矣。注内补出审便溺一层,尤为周到。

 

此湿邪极盛之候,口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过,即可变而为热,以其属阳明湿邪,开泄则阳气升而热透,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通,津液得下也。阳气升则津液化,而得上输下布也。

 

十三湿热证:舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热。如:蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。

 

雄按:吴本无此条。

 

此湿热参半之证,而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。叶氏《温热论》辨舌最精详,宜合观之。

 

雄按:更宜参之《准绳》。

 

十四湿热证,初起,即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散,各重用。或加皂角,地浆水煎。

 

雄按:吴本无此条。淦按:此条颇似痧证,宜用灵验痧丸为妙。六一散有甘草,须慎用。

 

此条乃湿热俱盛之候,而去湿药多,清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。

 

雄按:芫荽不如用薤白,或可配栝蒌、栀、豉者则配之。

 

十五湿热证:四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。

 

雄按:吴本作西瓜白汁,谓不取瓤中汁,而以瓜肉捣汁也。并无金汁、蔗汁。此营阴素亏,木火素旺者,木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪,不用煎者,取其气全耳。舌光无苔,津枯而非浊壅,反胸闷欲绝者,肝胆气上逆也,故以诸汁滋胃液,辛香散逆气。

 

雄按:凡治阴虚气滞者,可以仿此用药。杨云:此例精当,能如此旁通,方为善读书人。雄又按:有治饮痛一案宜参。俞惺庵云:嘉善一人,胸胀脘闷,诸治不效,一瓢用续随子煎汤,磨沉香、木香、檀香、降香、丁香,服一月,泻尽水饮而痊。汪按:续随子去油务尽,否则误人。去油法:木床用椹榨后,更宜纸隔重压,换纸多次,方能去净。

 

十六湿热证:

 

雄按:吴本下有“身热口苦”四字。呕吐清水,或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加栝蒌、雄按:吴本作“黄连”。碧玉散等味。

 

此素有痰饮,而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆,与上条呕同而治异,正当合参。碧玉散即六一加青黛以清肝胆之热。上条液枯以动肝胆之火,故干呕。此条痰饮郁其肝胆之火,故呕水。

 

十七湿热证:呕恶不止,昼夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。

 

肺胃不和,最易致呕。盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃,必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃,投之立愈者,以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。

 

雄按:此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。合后条观之,盖气贵流通,而邪气挠之。则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通,设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭其克伐,章氏谓轻剂为吴人质薄而设,殆未明治病之理也。川连不但治湿热,乃苦以降胃火之上冲。苏叶味甘辛,而气芳香,通降顺气,独擅其长,然性温散,故虽与黄连并驾,尚减用分许而节制之,可谓方成知约矣。世人不知诸逆冲上,皆属于火之理,治呕,辄以姜、萸、丁、桂从事者,皆粗工也。余用以治胎前恶阻,甚妙。

 

十八湿热证:咳嗽,昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

 

雄按:吴本咳嗽下有“喘逆、面赤、气粗”六字,而无“甚至”句。

 

人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实,葶苈引滑石,直泻肺邪,则病自除。吴子音曰:业师张友樵治一酒客,夏月痰咳气喘,夜不得卧,服凉药及开气药不效,有议用人参、麦冬等药者,师诊其脉,右寸数实,此肺实非肺虚也,投以人参则立毙矣。遂与此方煎服立愈。明年复感客邪,壅遏肺气,喘咳复作,医有以葶苈进者,服之不效,反烦闷汗泄,师脉其右寸浮数,口渴恶热,冷汗自出,喘急烦闷,曰热邪内壅,肺气郁极,是以逼汗外出,非气虚自汗也。服葶苈而反烦闷者,肺热极盛,与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆,本宜苦以泄之。而肺欲散,又当兼食辛以散之,与麻杏甘膏汤一剂,肺气得通而喘止汗敛,诸证悉平矣。杨云:余曾治一酒客,大喘,用《金鉴》苏葶丸而愈。亦与此同,此盖湿热上壅之证也,至案内所云,服此益甚,则外感束其肺热,用此降之,则外感反内陷而病益甚,麻杏甘石正祛外感而清内热之方,故速愈。张君用药则是,而立论高而不切,非垂教后学之法也。

 

十九湿热证:十余日,大势已退,惟口渴汗出,骨节。

 

雄按:吴本有“隐”字。痛。

 

雄按:吴本下有“不舒,小便赤涩不利”八字。余邪留滞经络。宜元米(即糯米)汤泡于术,隔一宿去术煎饮。

 

病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛,此时救液则助湿,治湿则劫阴,宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。杨云:煎法精妙,注亦明析。汪按:此身痛一证,乃湿滞之的验。则口渴未必非湿淫于内,而引饮也。然津液亦必须顾虑。以木治湿不用煎而用泡。既巧妙亦周致。

 

雄按:用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶等味,冬瓜汤煎服亦可。汪按:用冬瓜灵妙。宜加丝瓜络。

 

二十湿热证:数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。

 

雄按:吴本无女贞,有白芍。杨云:白芍不如女贞。

 

湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。

 

雄按:蔓荆不若以菊花、桑叶易之。杨云:蔓荆最无谓,所易甚佳。汪按:枸杞子亦可用,不嫌其腻。

 

二十一湿热证:胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者,腠理暑邪内闭。

 

雄按:吴本无此四字,作“气机拂郁,湿热不能达外”。杨云:吴本胜于原本。宜六一散一两、薄荷叶三四分。

 

雄按:吴本作“三、四十片”。泡汤调下,即汗解。

 

湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法。临证者当知所变通矣。吴云:此湿热蕴遏,气郁不宣,故宜辛凉解散。汗出灌浴之辈,最多此患。若加头痛恶寒,便宜用香薷温散矣。章云:湿病固非一概禁汗者,故仲景有麻黄加术汤等法。但寒湿在表,法当汗解;湿热在里,必当清利。今以暑湿闭于腠理,故以滑石利毛窍。若闭于经者,又当通其经络可知矣。汪按:吴本薄荷较多。则非微汗矣。

 

二十二湿热证:按法治之,数日后,或吐下,一时并至者,中气亏损,升降悖逆。宜:生谷芽、莲心。

 

雄按:当是莲子。扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚者用理中法。

 

雄按:吴本无此条。若可用理中法者,必是过服寒凉所致。

 

升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。忽然吐下,更当细审脉证,有无重感别邪,或伤饮食。

 

雄按:亦有因忿怒而致者,须和肝胃。

 

二十三湿热证:十余日后左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。

 

热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎?设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景下利谵语,用小承气汤之法矣。

 

雄按:章氏谓小承气汤乃治厥阴热利,若热入阳明而下利,当用黄芩汤,此不知《伤寒论》有简误之文也。本文云:下利谵语者,有燥矢也,宜小承气汤。既有燥矢,则为太阴转入阳明之证,与厥阴无涉矣。湿热入阳明而下利,原宜宗黄芩汤为法,其有燥矢而谵语者,未尝无其候也,则小承气亦可援例引用焉。

 

二十四湿热证:十余日后,尺脉数,下利或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证。宜仿猪肤汤凉润法。

 

同一下利,有厥少之分,则药有寒凉之异。谓厥阴宜寒,少阴宜凉也。然少阴有便脓之候,不可不细审也。

 

二十五湿热证:身冷脉细,汗泄胸痞,口渴,舌白,湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。

 

雄按:吴本无此条。杨云:此等证固有之,然本论湿热,却夹入寒湿,又不提明药误,岂不自乱其例。

 

此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿,口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶?津液出于舌下少阴经之廉泉穴,故凡少阴受邪,津液不升则渴也,然胸痞舌白,当加厚朴,半夏或干姜,恐参、术太壅气也。渴者湿遏阳气,不化津液以上升,非热也。

 

雄按:此湿热病之类证,乃寒湿也。故伤人之阳气。或湿热证治不如法,但与清热,失于化湿,亦有此变,但口渴而兼身冷,脉细汗泄,舌白诸证者,固属阴证宜温,还须察其二便,如溲赤且短,便热极臭者,仍是湿热蕴伏之阳证,虽露虚寒之假象,不可轻投温补也。章氏所云,湿遏阳气不化津液之渴,又为太阴证而非少阴证矣。

 

二十六暑月病:初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦,四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。

 

雄按:吴本无此条。

 

暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。

 

雄按:此治暑之正法眼藏。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。

 

雄按:凡寒湿为病,虽在暑月,忌用凉药,宜舍时从证也。昔贤虽知分别论治,惜不能界画清厘,而创阴暑等名,贻误后学不少。徐洄溪云:天有阴暑,人间有阴热矣。一语破的。汪按:如夏日有阴暑,冬日当有阳寒乎?倘冬日感病,而医者云:此为阳寒,治宜凉药,未有不嗤其妄者,而阴暑之名,乃相沿数百年积非胜是不可解也。古法最详,医者鉴诸。仲景谓自利不渴者属太阴,以其脏有寒故也,今湿重恶寒不发热,即为太阴证之寒湿也。如或肢冷脉细,必须姜附理中法。

 

二十七湿热证:按法治之,诸证皆退。惟目瞑则惊悸、梦惕,余邪内留,胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。

 

雄按:吴本无此条。

 

滑可志着,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞,此证借用,良由湿热之邪,留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去,而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安。用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。肝性喜凉散,枣仁、姜汁太温,似宜酌加凉品。

 

雄按:此释甚是。如黄连、山栀、竹茹、桑叶,皆可佐也。

 

二十八湿热证:曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干,胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。

 

雄按:吴本无此条。汪按:百合似亦可用。

 

开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤,故见证多气虚之象,理合清补元气。若用腻滞阴药,去生便远。

 

雄按:此肺胃气液两虚之证,故宜清补,不但阴腻不可用,且与脾虚之宜于守补温运者亦异。杨云:分别极清。

 

二十九湿热证:四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也。宜五苓散去术,加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。

 

雄按:吴本无川连、生地。

 

此条脉证,全似亡阳之候,独于举动神气,得其真情,噫!此医之所以贵识见也。

 

以口渴、茎痛,知其邪结。以神清语亮,知非脱证。

 

雄按:此条原注,全似评赞,章氏以为自注,究可疑也。至卫阳暂亡,必由误表所致,湿热仍结,阴液已伤,故以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴,芪皮固其卫气,用法颇极周密。杨云:发明方意精当。汪按。此注当亦后人所附评语。且此证世所罕见,况亡阳脱证。起坐自如。神清语亮者。亦不少。据以辨证似不甚明确。惟口渴茎痛为亡阳所无耳。

 

三十湿热证:发痉神昏,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品,煎汤熏洗。杨云:仍从湿热治是矣。辛温熏洗,不愈益其湿乎,不惟治下而遗上也。汪按:熏洗似无大碍,但未必有益。

 

阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也。仍从湿热治之,又何疑耶?发痉神昏,邪犯肝心。若邪重内闭,厥阴将绝,必囊缩足冷而舌亦卷,是邪深垂死之证。本非虚寒,今云由外受客寒,临证更当详细察问为要。

 

雄按:此条本文,颇有语病,恐非生白手笔。

 

三十一湿热证初起:壮热,口渴,脘闷,懊憹,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。

 

此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散,余邪不净者,自无壮热谵语等证,必与初起邪势重者,形状不同。此则浊邪蒙闭上焦,故懊憹脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也;时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。经曰:高者越之,用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳,而开心胸之表,邪从吐散。若舌苔薄而清者,邪未胶结,可吐散,如舌苔厚而有根,浊邪瘀结,须重用辛开苦降,如吐之邪结不得出,反使气逆而变他证矣。

 

雄按:此释甚是。病在上焦,浊邪未结,故可越之,若已结在中焦,岂可引吐,不但湿热证,吐法宜慎也,即痰饮证之宜于取吐者,亦有辨别要诀。赵恕轩《串雅》云:宜吐之证,必须看痰色,吐在壁上,须在痰干之后,有光亮如蜗牛之涎者,无论痰在何经,皆可吐也。若痰干之后,无光亮之色者,切忌用吐,彼验痰渍,此验舌苔,用吐者识之。

 

又按:何报之云:子和治病,不论何证,皆以汗吐下三法取效,此有至理存焉。盖万病非热则寒,寒者气不运而滞,热者气亦壅而不运,气不运则热郁痰生,血停食积,种种阻塞于中矣。人身气血,贵通而不贵塞,非三法何由通乎?又去邪即所以补正,邪去则正自复,但以平淡之饮食调之,不数日而精神勃发矣。故妇人不孕者,此法行后即孕,阴阳和畅也,男子阳道骤兴,非其明验乎。后人不明其理而不敢用,但以温补为稳,杀人如麻,可叹也!汪按:何说乃据倒仓法言之。

 

三十二湿热证:经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂:犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。

 

雄按:世人但知小柴胡汤一法,而不分伤寒温暑之病何也?淦按:茜根不若以丹皮、赤芍易之。

 

热入血室不独妇女。男子亦有之。不第凉血并须解毒。然必重剂。乃可奏功。仲景谓阳明病下血谵语者此为热入血室。即指男子而言。故无经水适来之语。

 

三十三热证:上下失血,或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。

 

雄按:以上四条,吴本无之。丹皮虽凉血,而气香走泄,能发汗,惟血热而瘀者宜之,又善动呕,胃弱者勿用。

 

热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。血止后须进参、芪,善后乃得。汪按。善后宜兼养血。汗血,即张氏所谓肌衄也。《内经》谓:热淫于内,治以咸寒。方中当增入咸寒之味。此说未知何人所注,亦甚有理也。汪按。可加牡蛎并有止汗之功。不嫌其涩。此注乃后人所附。评语未羼入原注者他条。俱与原注并合。不可分析矣。

 

雄按:此条本文但云“热证”,是感受暑热而不挟湿邪者也。暑热之气,极易伤营,故有是证。章氏乃云:此篇所谓湿热,即是暑也。然则此条不曰湿热,而曰热者,又是何病耶?夫寒暑二气,《易经》即以往来对待言之矣,后之妄逞臆说者,真是冷热未知。辛甫云:辨得是。

 

三十四湿热证:七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却。

 

雄按:吴本有“二便自通”句。默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽,俱不效,此邪入。

 

雄按:吴本下有“手”字。厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散:醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕。

 

雄按:吴本无此味。柴胡、桃仁泥等味。

 

暑湿先伤阳分,然病久不解,必及于阴,阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄。

 

雄按:据章氏以此为薛氏自注,然叠以暑湿二气并言,以解湿热病证,若谓暑中原有湿,则暑下之湿,又为何物乎?一笑。余恐后学迷惑,故不觉其饶舌也。遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳少阳生气也。不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀,斯络脉通而邪得解矣。

 

海昌许益斋云:此条即伤寒门百合病之类;赵以德、张路玉、陶厚堂以为心病。徐忠可以为肺病。本论又出厥阴治法,良以百脉一宗,悉致其病,元气不布,邪气淹留。乃祖仲景法,用异类灵动之物,鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪,尽达于表。?虫入血,用桃仁引之。俾血分之邪,尽泄于下。山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪,亦从风化而散。缘病久气钝血滞,非拘拘于恒法所能愈也。汪按:此有神昏一证,可知其非百合病矣,故与百合病异,治百合病究宜治肺为是。

 

三十五湿热证:口渴,苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。

 

雄按:吴本无此条。汪按:首乌味涩,似未妥。

 

胃津劫夺,热邪内据,非润下以泄邪则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。

 

三十六湿热证:发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺,或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。

 

雄按:此下十一条,从吴本补入。

 

撮空一证,昔贤谓非大实即大虚。虚则神明涣散,将有脱绝之虞。实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结,阳明腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道。然舌不干黄起刺者,不可投也。

 

雄按:第二十八条有曾开泄下夺之文,则湿热病原有可下之证。惟湿未化燥,腑实未结者不可下耳!下之则利不止。如已燥结,亟宜下夺,否则垢浊熏蒸,神明蔽塞,腐肠烁液,莫可挽回,较彼伤寒之下不嫌迟,去死更速也。杨云:通透之论。

 

承气用硝、黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿热内滞者所宜用,然胃中津液,为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者,所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉!汪按:治温热与伤寒异,而温热坏证多与伤寒同。

 

雄按:董废翁云:外感之邪,既不得从元腑透达,则必向里而走空隙。而十二脏腑之中,惟胃为水谷之海,其上有口,其下有口,最虚而善受,故诸邪皆能入之。邪入则胃实矣,胃实则津液干矣,津液干则死矣。杨乘六云:此言道尽感证致死根由,彼肆用风燥之剂,劫液夭人生命者,正坐不知此义耳。余谓凡治感证,须先审其胃汁之盛衰,如邪渐化热,即当濡润胃腑,俾得流通,则热有出路,液自不伤,斯为善治。若恃承气汤为焦头烂额之客,讵非曲突徙薪之不早耶?杨云:陈修园自谓读《伤寒论》数十年,然后悟出“存津液”三字,而其用药仍偏辛燥,不知其所悟者何在?得孟英反复申明,迷者庶可大悟乎。汪按:此条语语破的。杨评亦妙。存津液固为治温暑诸证之要务。然非专恃承气汤急下存津一法也。

 

三十七湿热证:壮热口渴,自汗,身重胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。

 

热、渴、自汗,阳明之热也。胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。

 

雄按:徐氏云:暑不挟湿,苍术禁用。

 

白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也。胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤。

 

雄按:余于血虚,加生地。精虚,加枸杞。有痰者,加半夏。用之无不神效。身中素有痹气者,加桂枝以通络,名曰桂枝白虎汤,而其实意在清胃热也。是以后人治暑热伤气,身热而渴者,亦用白虎加人参汤。热渴汗泄,肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤。胸痞身重兼见,则于白虎汤中加入苍术,以理太阴之湿。寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。

 

雄按:余治暑邪炽盛,热渴汗泄而痞满气滞者,以白虎加厚朴极效。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。杨云:此论极圆活,可悟古方加减之法。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投,辨证察脉,最宜详审也。雄按:热渴汗泄而脉虚者,宜甘药以养肺胃之津。汪按:若大汗脉虚身凉不热口润不渴。则为亡阳脱证。非参附回阳不能挽救。洄溪医论。谓阳未亡。则以凉药止汗。阳已亡。则以热药止汗。此中转变介在几微辨之。精且详矣。学者宜究心焉。

 

三十八湿热证:湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。

 

同一热渴自汗,而脉虚、神倦,便是中气受伤,而非阳明郁热,清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学者当于临证时斟酌去取可也。

 

雄按:此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知,故临证时须斟酌去取也。汪按:清暑益气汤,洄溪讥其用药杂乱固当,此云无清暑之实尤确。余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气,无不应手取效也。汪按:此方较东垣之方为妥,然黄连尚宜酌用。

 

三十九暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者。宜:人参、麦冬、五味子等味。汪按:徐洄溪谓麦冬五味咳证大忌,惟不咳者可用是也。

 

此即《千金》生脉散也。与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异,实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。汪按:脉虚为的验,若弦数者,岂可轻试乎。

 

雄按:徐洄溪云:此伤暑之后,存其津液之方也。观方下治证,无一字治暑邪者,庸医以之治暑病,误之甚矣。其命名之意,即于复脉汤内取用参、麦二味,因止汗故加五味子。近人不论何病,每用此方收住邪气,杀人无算。用此方者,须详审其邪之有无,不可徇俗而视为治暑之剂也。

 

四十暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者。宜香薷、厚朴、扁豆等味。汪按:香薷惟暑月受凉无汗者宜之。有汗者宜慎用。

 

此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月,而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿,而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特正之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气。厚朴之苦温,除湿邪而通行滞气。扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛吐利之里证,亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮。减去扁豆,名黄连香薷饮。湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连,加茯苓、甘草,名五物香薷饮。若中虚气怯,汗出多者,加入参、芪、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,杨云:古人亦云:夏月之用香薷,犹冬月之用麻黄。不可用以治不挟寒湿之暑热也。略参拙意。汪按:十味香薷饮用药亦太杂。

 

四十一湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里结后重,脉软数者。宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。汪按:柴葛终嫌不妥。凡病身热脉数是其常也。惟痢疾身热脉数其证必重。

 

古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪,内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达,热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重气壅不化,仍数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下。湿热盛极,痢成五色。汪按。昔人有谓红痢属热。白痢属寒者谬说也。痢疾大抵。皆由暑热。其由于寒者千不得一。惟红属血白属气则为定论。故用厚朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,汪按:蛮升无益而有害。热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热。汪按:地榆炭丹皮炭亦可用。若热盛于里,当用黄连以清热。大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味。而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。汪按。芍药甘草乃治痢疾腹痛之圣剂。与湿热毫无所碍不必疑虑。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投,汪按:初起用之亦无碍,并不滞邪已屡试矣。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。

 

雄按:呕恶者忌木香,汪按。后重非木香不能除。则用木香佐以止呕之品可也。无表证者忌柴、葛。汪按:即有表证亦宜慎用。盖胃以下行为顺,滞下者垢浊欲下而气滞也,杂以升药,浊气反上冲而为呕恶矣。汪按:升清降浊,则可今反升浊,岂不大谬?至洁古芍药汤之桂心,极宜审用。苟热邪内盛者,虽有芩、连、大黄之监制,亦恐其有跋扈之患也,若芍药之酸,不过苦中兼有酸味,考《本经》原主除血痹,破坚积,寒热疝瘕,为敛肝气,破血中气结之药,仲圣于腹中满痛之证多用之。故太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者宜减之,以胃气弱易动故也。盖大黄开阳结,芍药开阴结,自便利者宜减,则欲下而窒滞不行之痢,正宜用矣。杨云:是极。芍药汤治湿热下利,屡有奇效,其功全在芍药,但桂心亦须除去为妥。汪按:白芍开结佐以甘草和中。必不有碍胃气。乃治痢必用之品。不但治血痢也。况白芍之酸嗽证尚且不忌。则治痢用之有何顾忌乎。

 

四十二痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。

 

脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归、芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。汪按:果系虚寒滑脱固宜温涩。今既云阴分亏残。岂可妄投温燥以速其死乎。但痢虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关,司下焦而开窍于二阴也。汪按:所伤者。肾阴非肾阳也,蛮助肾阳何益?况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火。若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。汪按。虚寒滑脱诚宜参附粟壳。然忘却此篇本专论湿热病矣。

 

雄按:观此条似非一瓢手笔,而注则断非本人自注。汪按:当亦后人所附评语。叶香岩云:夏月炎热,其气俱浮于外,故为蕃秀之月,过食寒冷,郁其暑热,不得外达,汪按:亦有不食寒冷而患痢者。食物厚味,为内伏之火,煅炼成积。伤于血分,则为红,伤于气分,则为白,气滞不行,火气逼迫于肛门,则为后重,滞于大肠,则为腹痛。故仲景用下药通之,河间、丹溪用调血和气而愈,此时令不得发越,至秋收敛于内而为痢也。汪按:亦有夏月即痢者。此理甚明,何得误认为寒,而用温热之药?余历证四十余年,治痢惟以疏理、推荡、清火,而愈者不计其数。观其服热药而死者甚多,汪按:余生平治痢必宗叶氏之论。惟曾误服温涩者每多不救。其余无不愈者。同志之士,慎勿为景岳之书所误以杀人也。汪按。可谓苦口婆心。无如世之宗景岳者。必不肯信从也。聂久吾云:痢疾投补太早,锢塞邪热在内,久而正气已虚,邪气犹盛,欲补而涩之则助邪,欲清而攻之则愈滑,多致不救。汪按:幸而不死亦必成休息痢终身不瘥。徐洄溪云:夏秋之间,总由湿热积滞,与伤寒三阴之利不同,汪按:学者切记。后人竟用温补,杀人无算,触目伤怀。尤拙吾云:痢与泄泻,其病不同,其治亦异。泄泻多由寒湿,寒则宜温,湿则宜燥也;痢多成于湿热,热则宜清,湿则宜利也。虽泄泻有热证,毕竟寒多于热;痢病亦有寒证,毕竟热多于寒。是以泄泻经久,必伤于阳,而肿胀喘满之变生。痢病经久,必损于阴,而虚烦痿废之疾起。痢病兜涩太早,湿热流注,多成痛痹。泄泻疏利过当,中虚不复,多作脾劳。此余所亲历,非臆说也。或问:热则清而寒则温是矣。均是湿也,或从利,或从燥,何欤?曰:寒湿者,寒从湿生,故宜苦温燥其中。湿热者,湿从热化,故宜甘淡(滑石之类。汪按:茯苓通草亦是。)利其下。盖燥性多热,利药多寒,便利则热亦自去,中温则寒与俱消。寒湿必本中虚,不可更行清利,湿热郁多成毒,不宜益以温燥也。合诸论而观之,可见痢久伤阳之证,乃绝无而仅有者,然则真人养脏汤,须慎重而审用矣。犹谓其杂用阴药,岂未闻下多亡阴之语乎?须知阳脱者亦由阴先亡而阳无依,如盏中之油,干则火灭也。汪按:辨得明畅庶免误人。

 

四十三痢久伤阴,虚坐努责者。宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。

 

里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒,故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生热,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳。此热由血虚所生,故治以补血为主,里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营阴不足;后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异;治后重者,有行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。汪按:辨析精细允当言言金玉。

 

雄按:审属痢久而气虚下陷者,始可参用升补。若初痢不挟风邪,久痢不因气陷者,升柴不可轻用,故喻氏逆流挽舟之说,尧封斥为伪法也。

 

四十四暑湿内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。

 

此暑湿浊邪,伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。

 

雄按:虽曰暑湿内袭,其实乃暑微湿盛之证。故用药如此。汪按:此有脉缓可征。故宜用温药。

 

四十五暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散。

 

暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮。寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳,为寒湿所蒙,不得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少。此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。略参拙意。

 

雄按:此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之。是治暑月之寒湿病,非治暑也,读者不可草率致误。若肢冷脉伏,而有苔黄烦渴,溲赤便秽之兼证,即为暑热致病,误投此剂,祸不旋踵。汪按:洄溪论大顺散语见第五卷本方下。

 

四十六肠痛,下利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大、按之豁然空者,宜冷香饮子。

 

此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾,烦躁热渴,极似阳邪为病。惟数大之脉,按之豁然而空,知其躁渴等证,为虚阳外越,而非热邪内扰。故以此方冷服,俾下咽之后,冷气既消,热性乃发,庶药气与病气,无扦格之虞也。

 

雄按:此证亦当详审,如果虚阳外越,则其渴也必不嗜饮,其舌色必淡白,或红润而无干黄黑燥之苔,其便溺必溏白而非秽赤,苟不细察,贻误必多。○《医师秘籍》仅载前三十五条,江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条,而多后之十一条,且编次互异,无从订正,偶于友人顾听泉学博处见钞本。《湿热条辨》云:曩得于吴人陈秋垞赞府者,虽别无发明,而四十六条全列,殆原稿次序固如是耶?今从之,俾学者得窥全豹焉!

 

又按:喻氏云:湿温一证,即藏疫疠在内,一人受之,则为湿温,一方受之,则为疫疠。杨云:以下论治疫之法,纲领已具,学者于此究心焉,庶免多歧之惑。余谓此即仲圣所云,清浊互中之邪也。石顽亦云,时疫之邪,皆从湿土郁蒸而发,土为受盛之区,平时污秽之物,无所不容,适当邪气蒸腾,不异瘴雾之毒,或发于山川原陆,或发于河井沟渠,人触之者皆从口鼻流入膜原,而至阳明之经脉,必右盛于左。盖湿土之邪,以类相从而犯于胃,所以右手脉盛也。阳明居太阳之里,少阳之外,为三阳经之中道,故初感一二日间,邪犯膜原,但觉背微恶寒,头额晕胀,胸膈痞满,手指酸麻,此为时疫之报使,与伤寒一感便发热头痛不同。至三日以后,邪乘表虚而外发,则有昏热头汗,或咽肿发斑之患;邪乘里虚而内陷,或挟饮食,则有呕逆痞满,嘈杂失血,自利吐蛔之患;若其人平素津枯,兼有停滞,则有谵语发狂言,舌苔黄黑大便不通之患;平素阴亏,则有头面赤热,足膝逆冷。

 

雄按:此二端,亦有不属阴虚,而胃中浊气上熏,肺为热壅,无以清肃下行而使然者。至夜发热之患。若喘哕冷汗,烦扰瘛疭等证,皆因误治所致也。盖伤寒之邪,自表传里,温热之邪,自里达表。

 

雄按:此谓伏气发为温热也,若外感风温暑热,皆上焦先受。疫疠之邪,自阳明中道,随表里虚实而发,不循经络传次也,以邪既伏中道,不能一发便尽。

 

雄按:夏之湿温,秋之伏暑,病机皆如此,治法有区别。故有得汗热除,二三日复热如前者。有得下里和,二三日复见表热者。有表和复见里证者。总由邪气内伏,故屡夺屡发,不可归咎于调理失宜,复伤风寒饮食也。汪按:此真阅历之言。外解无如香豉、葱白、连翘、薄荷之属;内清无如滑石、芩、连、山栀、人中黄之属;下夺无如硝、黄之属。如见发热自利,则宜葛根、芩、连。

 

雄按:葛根宜慎用,余易以滑石、银花较妥。汪按:宜用绿豆。胸膈痞满,则宜枳、桔、香附。

 

雄按:桔梗太升,须少用;香附太燥,宜酌用。余则以厚朴主湿满,石菖蒲主痰痞,贝母主郁结皆妙。汪按:用制香附无碍。呕吐呃逆,则宜藿香、芩、连。

 

雄按:热炽者,以竹茹、枇杷叶易藿香。衄血下血,则宜犀角、丹皮;发斑咽痛,则宜犀角、牛蒡;亚枝云:发斑咽烂者,宜用锡类散吹之。烦渴多汗,则宜知母、石膏;愈后食复劳复,则宜枳实、栀、豉;汪按:宜加竹茹。随证加葳蕤、茯苓、丹皮、芍药之类。汪按:葳蕤宜慎用。皆为合剂。而香豉、人中黄,又为时疫之专药,以其总解温热,时行外内热毒也。顾雁庭云:喻氏治疫以解毒为主,即又可之专用大黄,叶氏之银花、金汁同用,皆此意也。

 

雄按:松峰之青蒿、绿豆,亦犹是耳。当知其证虽有内外之殊,一皆火毒为患。绝无辛温发散之例,每见穷乡僻壤,无医药之处,热极恣饮凉水,多有浃然汗出而解者,汪按:昔人亦有多饮杀人之戒,须知。有捣鲜车前草汁饮之者,甚妙。此非宜寒凉,不宜辛热之明验乎?顾雁庭云:脉证不必大凉,而服大凉之药,似有害而终无害者疫也。脉证可进温补,而投温补之剂,始似安而渐不安者疫也。

 

雄按:疫证皆属热毒,不过有微甚之分耳。间有服温补而得生者,必本非疫证,偶病于疫疠盛行之际,遂亦误指为疫也。或热邪不重,过服寒凉,亦宜温补回春,然非疫疠正治之法,学者辨之。汪按:温补得生者。乃暑月乘凉饮冷中于寒湿之病。与中于热毒之病大相径庭,故云。本非疫证。读者不以辞害意可也。故一切风燥辛热,皆不可犯,每见粗工用羌、独、柴、前、苍、芷、芎、防之类,引火上逆,亢热弥甚者,以风燥之药,性皆上升横散,如炉冶得鼓铸之力也;用朴、半、槟榔、青皮、木香等耗气之药,胸膈愈加痞满者,汪按:庸手见此必指为虚。揠苗助长之道也。

 

雄按:又可达原饮,必湿盛热微者可用,未可执为定法。有下证已具,而迟疑不敢攻下,屡用芩、连不应者,此与扬汤止沸不殊也。至于发狂谵语,舌苔焦黑,而大便自利,证实脉虚,不可攻者。

 

雄按:清热救阴,间亦可愈。及烦热痞闷,冷汗喘乏,四肢逆冷,六脉虚微,不受补者,皆难图治也。时疫变证多端,未能一一曲尽,聊陈大略如此。

 

雄按:小儿痘证,多挟疫疠之气而发。伍氏谓痘毒藏于脾经,正与此论合,故费氏专讲痘疫,以救非常痘证之偏,厥功伟矣。后人不察,訾其偏任寒凉,盖未知痘之同于疫也。审其为疫,必宗其法,又可曾亦论及,近惟王清任知之余谓麻疹亦有因疫疠之气而发者,故治法亦与温热相埒也。习幼科者于温热暑疫诸证因,其可不细心讨究耶。汪按:治痘专任寒凉。究非正轨痘证本与斑疹不同也。此谓费氏之法。特以救非常之痘。则知寻常之痘未可概施。若奉费氏为治痘定法。而置托诸法于不用。是又大误矣。即如温热病固大忌温补。而病情万变至其坏证。却与伤寒坏证无异,有必须温补挽救者。亦不可执一也。然岂可奉温补为治温热病之定法乎。

 

又按:李东垣云:脾胃受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,及事息心安,饱食太甚,病乃大作,向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵不绝,都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千。似此者几三月,此百万人,岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食失节,劳役所伤,不待言而知,由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经两三月,胃气亏乏久矣。一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,或发表,或攻下,致变结胸发黄。又以陷胸、茵陈等汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以误治而变似真伤寒之证,皆药之罪也。因以生平已试之效,著《内外伤辨惑论》一篇云。俞惺斋曰:此即大兵之后,继以大疫之谓也。观此论,而始晓然于劳役饥饱之病源,诚哉其为内伤矣,必如是之疫,不宜凉泻,而宜温养矣。若白虎、承气、达原饮,正犯东垣所诃责也。考其时为金天兴元年,因蒙古兵退而改元耳,寻以疫后,医师僧道园户价棺者擅厚利,命有司倍征以助国用,民生其时,岂不苦极?若太平之世,民皆逸乐饱暖,纵有劳役及饮食失节者,不过经营辛苦之辈,设不兼外感,亦不遽病,故如是之疫绝无,而恰合东垣内伤论之病亦甚少。惟饱暖思淫欲,凡逸乐者,真阴每耗,则外感病中之阴虚证反不少耳!

 

又按:罗谦甫云:总帅相公年近七旬,南征过扬州,俘虏万余口,内选美色室女近笄者四,置于左右。余曰:新虏之人,其惊忧之气蓄于内,加以饮食失节,多致疾病,近之则邪气传染,为害最大,况年高气弱,尤宜慎也。总帅不听,至腊月班师大雪,新虏人冻馁,皆病头疼咳嗽,自利腹痛,多致死亡。正月至汴,相公因赴贺宴,痛饮数次,遂病,脉沉细而弦,三四动一止,见证与新虏人无异,三日而卒。《内经》云:乘年之虚,遇月之空,失时之和。因而感邪,其气至骨,可不畏哉!俞惺斋曰:按喻氏论疫引仲景《辨脉篇》中,“寸口脉阴阳俱紧”者一节,阐发奥理。谓清邪中上,从鼻而入于阳,浊邪中下,从口而入于阴。在阳,则发热头疼,项强颈挛;在阴,则足膝逆冷,便溺妄出。大凡伤寒之邪,由外廓而入,故递传六经。疫邪由口鼻而入,故直达三焦,三焦相溷,内外不通,致有口烂食龈,声哑咽塞,痈脓下血,脐筑湫痛等变。治法:未病前,预饮芳香正气药,使邪不能入。若邪既入,则以逐秽为第一义,此与吴又可之论暗合,较之李、罗二家所述,劳疫忧惊,冻馁致病者迥别。然各有至理,医者须详察病因,谛参脉证而施治也。汪按:据此则知疫病之因不一。断不能执一方以概治矣。惟云因病致死,病气尸气,混合不正之气、种种恶秽,交结互蒸,人在其中,无隙可避,斯无人不病,是诚诸疫所同然。曩崇祯十六年,自八月至十月,京城大疫,猝然而死,医祷不及,后有外省人员到京,能识此证,看膝弯后有筋肿起,紫色无救,红色速刺出血可无患,以此救活多人,病亦渐息。是亦医者所当知也。盖血出则疫毒外泄,故得生也。按:又有羊毛瘟者。病人心前背后有黑点如虼蚤斑者是也。以小针于黑处挑之,即有毛出,须挑拔净尽乃愈。又,《辍耕录》载:元伯颜平宋后,搜取大黄数十车,满载而去,班师过淮,俘掠之民及降卒,与北来大兵咸病疫,以大黄疗之,全活甚众。《宋元通鉴》载:作耶律楚材灭夏之事,则大黄洵治疫之妙品也。又可《温疫论》赞大黄为起死神丹,原非杜撰。然则李、罗二家之说,又未可为兵后病疫之定法矣。汪按:李罗二说,虽非定法,然亦不可不知,近年所见,颇有合于李、罗之说者,但谓之非正疫治法则可,医家大抵各明一义,全在善读书者融会贯通也。盖今世谓治疫必宜温热之剂。固属谬论。然谓疫病断无宜用温热者。则又胶滞之见矣。要在随证施治用得其当耳。

 

雄按:《续医说》云:王宇泰谓圣散子方,因东坡先生作序,由是天下神之,宋末辛未年永嘉瘟疫,服此方被害者,不可胜纪。余阅《石林避暑录话》云:宣和间,此药盛行于京师,太学生信之尤笃,杀人无算,医顿废之。昔坡翁谪居黄州时,其地濒江,多卑湿,而黄之居人所感者,或因中湿而病,或因雨水浸淫而得,所以服之多效,以是通行于世,遗祸无穷也。宏治癸丑年,吴中疫疠大作,吴邑令孙磐,令医人修合圣散子,遍施街衢,并以其方刊行,病者服之,十无一生,率皆狂躁昏瞀而死。噫!孙公之意,本以活人,殊不知圣散子方中,有附子、良姜、吴萸、豆蔻、麻黄,藿香等药,皆性味温燥,反助热邪,不死何待?苟不辨证而一概施治,杀人利于刀剑,有能广此说以告人,亦仁者之一端也。余谓疫疠多属热邪,如老君神明散、务成萤火丸、仓公辟瘟丹、子建杀鬼丸,皆为禁剂。设好仁不好学,轻以传人,其祸可胜道哉!汪按。曰辨证。曰好学。皆宜著眼。此等温燥之方。本以治寒湿。乃用以治燥热。宜其杀人也。即此论而反观之。则知遇寒湿之证。而以治燥热之方。投之亦必杀人矣。故传方者。非轻淡平稳之方。切勿妄传。否则有利。亦必有害也。夫以东坡之淹博,尚有误信圣散子之事,况下此者乎。今之搢绅先生,涉猎医书,未经临证,率尔著书立说,多见其不知量也。汪按:洄溪有涉猎医书,误人论语皆切中。

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整理吾师李士懋先生在河北省师资学习班的讲课记录,不一定整全面,由于时间关系,也未得到前辈们的校稿,望指正。

应该指出:湿症可以化热,也可以化寒;湿热之症可以在误治的情况下直接寒化,造成无法挽回的后果……。

周仲瑛先生指出:湿热为病有以发热为主,有以黄疽为这主,有以脘痞呕恶为主,有以头身困重为主,临床表现多样,涉及到常见现代医学很多疾病。

当然,随着湿与热的偏重程度的不同,以及湿热在不同脏腑部位,如脾湿胃热、肝热脾湿、胆汁湿热,肠腑湿热、膀胱湿热等其临床表现也各有不同。周仲瑛先生强调对湿热的辩证,察舌是极为重要的方法,并常常以苔腻的厚薄程度辩湿之多少,苔腻的部位在舌的前、中、后定上、中、下三焦,其中以色白为湿重,色黄为热重、色灰或黑为湿热俱盛。再参以问诊,口腻、口淡属湿、口干属热;湿多于热则口甜,热多于湿则口苦。

薛雪,字生白,号一飘,苏州人,康熙20年至光绪65年,轻医重文、重丹青、文学,但是又不能传世,所著《湿热病篇》传世,后世有人评《湿热病篇》杂乱无章!不然,它是实验的结晶——临床成就。①湿热病与伤寒、温病大异;②发现,湿热、暑瘟都必有湿;③发现正局与变局。

湿热症有寒化与热化《湿热条辩》《医学盲求》

原文35条 吴子疑加11条,故这里讲35条。

原文1条湿热症(提纲症),始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞、舌白、口渴不引饮。

湿热症,是湿(阴)与热(阳)相合,这一理论形成了医学中三纲鼎立的问题,伤寒(阴邪)、湿病(阳邪)、湿热(阴阳之邪相合)。湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。

湿热症(或病)温病乃少阴太阳同病,而湿热乃阳明太阳同病也。

湿热病如油入面,矛盾复杂,湿好治,热好治。湿热相合就不好治了。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,脾伤出湿,内外相引,故病为湿病。

伤寒,邪从肌表而入,没有典型的症状,阳虚之体,寒热直入三焦。

温病:首入肺、邪入里、素体阴虚或口鼻而入。

湿温:湿热之邪,从表伤者,十之一、二,由口鼻而入,十之八、九。邪由上受,直趋中道(指以脾胃为中心)故病多归膜原。

湿热症属阳明、太阴经者居,在阳明经宗气实者入腑(胃),在太阳经者宗气虚而入脏(脾)

病势:伤寒伤阳,以天经传变,恶寒、脉紧。湿病伤阴,以气血传变,脉动数。湿热病,湿重伤阳,热重伤阴,以正局与变局传变。

湿热者面红不大,而面垢,表情淡漠或呆滞或嗜睡。

有热,火热急泻,有湿大便塘而不爽;小便有热;淋痛、赤数;有湿,小便浊而不得,故名湿热下注。

临床表现:易阻清窍,上七窍与心窍,湿邪浊阻维清窍,但昏迷只是中度。口中粘,食不知味,鼻阻或涕,耳聋等。

湿热,中气不足九窍不得,称闭窍。

易阻气机、升降出入奇不有,例如:头如裹,是清阳不升;李东垣用升清阳的风药,恙活胜湿汤,胸清圹之野。两乳之间膻中,清阳不升,胸满痹闷。浊阴上故服满,清阳下而不消化。只要有湿、传变慢,病程也长。

伤寒:辩湿发汗,伤寒中风,伤阳为寒邪。伤寒太阳病不恶寒为温。

温病:辩凉透热,瘟温,缩热(更高),风瘟病,脉洪大,多睡眼,身重,壮火食品店气。

湿热:分热利温,分消走汇才可清,两个邪,故治以畅达气机,分消得湿,得湿之意,是从小便出《伤寒论》中讲有湿病内容,瘟疫非清即下,非下即清,血分症,没有讲热极动血、动风。

湿热不是三焦变症。

温热症:以脾胃为中心,脾主湿,兼两径之为正局(薛生白)乃太阳阴明之表,而非太阳之表,太阳之表四肢也,阳阴之表肌肉也,胸中也,故胸痞为湿热必有之症,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。

湿热症:乃阳明太阴同病也,居多。为什么以脾胃为中心那?阳明胃径(主纳)为水谷之海,太阴为湿土之脏,故阳明太阴居多。

脾胃同居中焦,有经络相通,脾为阴土,胃为阳土,完全饮食的消化,脾胃同病,是因为有内湿,才有处因的问题,太阴(脾)内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病为湿热,饮食劳倦皆伤脾,邪气盛皆实,脾胃有病,清气不能升达,必影响上焦,从上焦到皮毛,肺气不通邪无处可出。

变局:(前提)湿热化热化燥,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,故最易耳聋,干呕、发痉、发厥。

三焦与心胞相表里,肝与胆为表里、脾胃都相火(壮火)三者相火内动,胆径走故耳聋。中医中同性相火,异性相拆。

脉:濡数。薛生白谓:“湿热之证,脉无定体或失或缓,或优或细,各随证见,不拘一格。”临床一般濡数脉为多见,伤寒病可出现相对缓脉。

原文2条 湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分,宜藿香、香薷、恙活、苍术皮、薄荷、牛旁子等味,头不痛者去恙活。

阴湿伤表,发热、发胸痹,口渴不饮,脉濡缓,用辛散透,夏用香薷,冬用麻黄,苍术皮发汗解表,其方治疗湿在表,脾湿、内外和治肝胆的阳气升发,才能使脾胃的阳气运,故十一宿统于胆、肝苦急:肝以辛补之,以酸泻之;风药能胜湿,能疏肝也。

原文3条湿热证,有汗出,恶寒发热,身重关节痛疼,湿在肌肉,不为汗解,宜滑石,大豆黄卷,茯苓皮,苍术皮,藿香皮,鲜荷叶,白通草,桔梗等味,不恶寒者,去苍术皮。

阳湿伤表,阳湿为实,阴湿为虚;湿热症必先有内伤,而后才受外湿,湿邪在肌催,故汗之不下;湿邪当化,而不是发汗。

应该发热,热比湿重,脉濡数,苔舌小红,由湿热上蒸,头汗多;身上酸、沉、胀为湿重。

湿热症重点治湿、热无所依扶;宁可热化也不可寒化。

方中用鲜荷叶,升清即可化浊;用桔梗开肺、肺通调三焦、湿可去。

原文4条湿热症,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。

吴鞠通痉症四条,诸风吊眩皆在肝,分实肝风,虚肝风,寒邪也能产生痉,另痉有寒、热、虚、实、小儿九痉。

金匮三痉:刚痉(无汗痉)、葛根汤,柔痉(有汗痉)、瓜蒌桂枝汤;热痉、大承气汤。

湿不能致痉,知者干虑有一失。

原文5条湿热症,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗,宜犀角,羚羊角、连翘,生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖薄,至宝丹等味。言厥阴、变局、湿邪化热伤阴,化燥而肝风内动;气分的热胜,火动生风,风火走窜经脉为痉,内走膻中为厥。舌质红,苔黄;有苔病在气分;无苔病入营,舌降,身热夜重,手脚凉,有神志轻谵语;重昏迷,或不眠,脉弦细数或弦而紧,清瘟败毒饮,加紫雪丹。

原文6条湿热证,发痉,神昏笑妄,脉洪数有,开泄不效者,温热温结胸膈,宜仿凉膈散;若大便数日不通者,通邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例。

多饮酒后阳明实热,组织广泛的病变,影响中枢神经系统,表现为狂笑,病或结于肺或结于胃;笑往,有结于上、有结于下。

痉厥的脉不同或洪数或沉而细;无形热、脉洪数,以白虎汤治之;有形热、脉沉而实或沉而细,以大承气汤治之。

脉:痞洪燥实坚。叶天士(12条)腹气不通,胃气不降,通大肠可以泻肺水;用蜜煎药。寒不下行,热下(巴豆霜、桔梗)治小儿惊,用青黛加巴豆霜,或一稔金(内含马豆霜)。

原文7条湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹、胸痞、自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦,宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。

舌焦红,阴液不足,舌缩舍或脉细而数而发班。金汁指大便水、蓄地下一年,其解热毒效好。方诸水,为河蚌内液,另有老母猪尿治表疹。

原文8条湿热症,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖薄、六一散等味。寒热如疟、先寒后热、实病是湿热;湿热阻遏膜原,表里不通,阳气在内、头痛如劈,背痛如杖,腰痛如折;肝虚病人也能有寒热如疟(厥阴);肝虚病人,白日寒、晚上热、腹气上攻,乌梅丸口服。

有五心烦热,过去都认为是阴虚,不然,阳虚也可以,湿热也可以。

出者为阳、入三阴,正气虚不能祛邪,少阳出者为阳,入者三阴,柴胡辛味药用可。

肝虚了,阴阳不调,热极生风,实风,不超过三分钟,角弓反张,神志暂无,呼吸停。虚肝风,局部地抽搐,呼吸不停,神志清楚。阳明热胜而生痉。

另有虫痉、生气、使气机逆乱,发生气血逆乱,都可能发生抽搐。

槟榔、草果、厚朴三药合用直到巢中。

达原饮,应用脉濡数,或脉濡滑数,舌苔黄,恶寒者或寒热往来者。

原文9条湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦,宜藿香叶,薄荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。

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肺主气,相府之官,它管一身之气,通调三焦,五经并行。用药气薄者阳中之阳,气厚者阳中之阴。湿热在里宜用恙活胜湿汤。

原文10条湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦,宜藿香,蔻仁,杏仁,枳壳、桔梗、玉金、苍术、厚朴、草果、半夏、干草蒲、佩兰叶、六一散等味。

治疗时常用平胃散,加厚朴、苍术、草果。如用寒药会出现寒化。用药时化热化燥也不能寒化。化湿为重点,用方大同小异;湿热症以脾胃为中心,治脾胃的药通用。

原文11条湿热证,数日后自利,溺赤、口渴、湿流下焦、宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆解、通草等味。9条、10条、11条湿重于热,里症问题,湿遏热,湿热相合,化火化燥,胃中津耗,阴不能制阳、病很重了。

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自利——下得水样便,小肠的问题(脾胃管理大阴)宜分清秘浊、得小便。

溺赤——化源滞则溺赤。脾不转津则口渴。湿(阴)热(阳)邪,治须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷、开汇中上,源清则流自洁、不可不知。

湿热化火,相火冲炽三焦可产生痉厥。

原文12条湿热证,舌遍体白、口渴、湿滞阳明、宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干草蒲等味。

舌遍体白、指舌苔、白苔满布,是湿胜指标症。湿邪的程度与苔白的多少成正比。其变化、寒化与热化。

 

 

 

 

 

 

 

12条包括提纲症,有脾胃的症状,下利、脘满;阳明之表、胸痹、腿沉,以湿为主,脉濡缓;寒湿重、中焦有湿邪重重,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味;湿邪重一般不宜养阴,会病胜不解。

有两种情况要养阴:

① 湿未化津(阴)以伤,舌白厚而干,如碱块湿解象或如干粉,加甘寒升津之品、而不宜花粉、石斛等。

② 白苔绛底,湿遏热浮,加养阴的生地、元参。

以将舌苔松、化好,但也有密者数月都松化、化不开。故要知其常,也要知其变。

治胃中湿热,用甘露饮,二地、二麦、石斛。

以上为湿重热未化,以下热慢慢大。

原文13条   湿热证,舌根白,舌尘红,湿渐化热,余湿犹滞、宜辛泄佐清热。如寇仁、半夏、干菖蒲。

常因用黄连等苦寒之品,阴遏出现热而不化,在上焦湿热,故心烦或胸痹。在中焦湿热,故脘满而胀、利。

由于在上焦、湿、脉濡,热出脉数,独寸旺。

原文14条(此条湿热极重)湿热症,初起即胸闷不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中、上二焦,宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角、地浆水煎。

痧证,干霍乱,又称筋火;胸脘满闷,没有量化,只是用词来表述;气闭,神志衰失、有神志障碍,身上痧点隐隐,舌白苔绛底、脉沉或浮、或细、或滞,在这里又要看成虚脉;肝的真脏脉如刀刃,肾的真脏脉如按石。

《痧证全书》等书籍对痧证有一些专著;痧证:湿热浊阻气机,气血瘀涩、痧点青筋、胸闷乱、头懵、脉沉滞。试痧法(流传于民间,难登大雅之堂),嚼生黄豆,病人觉其味甘甜,而无生豆味,或吃生芋头,嚼后不涩。

治法:双腿腘窝处拍打后放血;刮瘀,先胸胁、后刮后背。如果不出血,毒在内凝滞故亡。

药物:通关开窍,畅通肺闭,用红灵丹吹入鼻中,得涕生、无涕死,气机通就有救。或用开关散、行军散。宜草果、槟榔、六一散清热利湿,皂角辛烈通关窍,用地浆水(黄土水)煎药解毒。

原文15条   湿热证,四、五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲,宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁磨服郁金、木香、香附、乌药等味。

脉细数为阴虚阳无故数;舌光如镜为阴亏;阴虚气滞,以阻气机,胸中皆痛、耳聋、干呕、痉厥必见之症。

注意:胸为阳明之表,胃气达肺,宜甘寒药味,本条药方可加川楝子、知母;行气药独川楝子不燥、惟知母清热养阴而不腻。

原文16条   湿热症,呕吐清水或痰多,湿热内留,木火上逆,宜湿胆加瓜蒌、碧玉散等味。

阳明与少阳同病,舌苔滑腻,脉弦而濡滑数,木火上逆,胆不输,口苦,咽干,头晕,有木火,舌红苔黄腻,宜温胆汤祛痰,调理胆的功能,加瓜蒌宽胸祛痰;碧玉散为六一散加青黛,用来清理湿热。

原文17条   湿热证,呕恶不止,昼夜不差,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受,宜用川连三、四分,苏叶二、三分两味煎汤,呷下即止。

火性炎上,欲火,必入胸到肺,肺不受又回胃,故呕吐、打膈、呕血。气机是向上的,故不用泻法,宜川连清湿热,苏叶以通肺胃,非苏叶不能通也。苏叶、辛香、解郁、肺主一身之气,肺气宣一身湿热皆化。

原文18条   湿热症,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络,宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

五脏六腑都可以致咳,虚实寒热都可以致咳。

清络饮:治太阴咳嗽。

鲜荷叶边、鲜竹叶心、西瓜翠衣、丝瓜皮、扁豆花加桔梗、杏仁、麦冬、知母。

首先有提纲症,先恶寒、胸痹(为心见之症);暑为阳邪、热症,易伤津耗气,首先入阳阴(首用白虎汤)脉洪大、大渴、大汗、大热,人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实。泻肺水,枇杷叶降肺气,肺濡数、苔白、或黄、腻黄。葶苈大枣泻肺汤,二药主要泻肺水;李时珍著《本草》葶苈、辛苦而寒,肺水贲郁满急,非此不能除;有很强的降肺气作用;葶苈子也不可治,用十枣汤或甘遂半夏汤,主之悬饮,胸腔积液,咳两胁震痛。

原文19条   湿热证,十余日,大热已退,唯口渴汗出,骨节痛,余邪留滞经络,宜元米汤泡白术,隔一宿、去术煎饮。

去其气,不取其味,走阳不走阴。另用赤小豆衣,晚蚕砂,行气药大多燥,不可用,宜用金樱子散或川楝子,久病大病后,元气大伤,不应该用重剂,故用黄米汤泡白术,益胃养身。

刘渡舟先生(锦州人)久病胃伤,用重剂不能吸收,胃不能运化饭食,反到或食积,就成了致病的物质,药也一样,故用小米粥加上人参粉而愈。用虎狼之品(大泻大补是非死不可)致人于死地。

补土鼻祖李东垣指出:脾虚不运、不可重剂、饥饱劳碍,欲速而不达,提昌小剂量调解,轻可去实的方法调解人体的功能。

如用方:黄芪五分(1.5克)人参三分(1克)柴胡二分,白术二分,陈皮二分。

原文20条   湿热证,数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升,宜羚羊角,蔓荆子,钩藤、玄参、生地、女贞子等味。

阴虚阳无而化风而痉,肝风上逆,伤营血不荣筋而痉(肝气虚),为什么不厥?昏厥热入心包,加痰而厥,无痰轻,有痰昏迷重,不厥是神志正常。为什么头痛、阴虚不能养肝,肝阳上亢,脉弦而数;不是实热,阴虚的不能制阳,而阴虚发热,脉搏弦细而数,浮阳后舌光绛,全骨红(桃红)脉浮而数(危象),故养阴平肝,投剂以息风以标,养阴为本。

原文21条   湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭,宜六一散一两,薄荷叶三四分,泡汤调下即汗解。

湿病发汗,昔贤有禁,为什么内闭,暑邪入阳明,似伤寒,火克金,肺气贲郁、恶寒发热,胃气不能发,就可无汗,真热假寒,故称内闭,脉洪大而数,左脉小于右脉。暑邪,先伤气,热极而恶寒,表气不通。湿痛禁汗,此不微汗之,痛必不除,指是的止汗。湿痛发汗,恶寒重,切记!

张仲景治暑加湿用白虎加茶术汤,香薷加金银花、扁豆花,轻可去实;阴湿有汗,阳湿无汗;阴湿无热、脉濡缓,阳湿有热、脉濡数。

原文22条   湿热证,数日后,或吐下一时并至者,中气亏损,升降悖逆,宜生谷芽,莲子、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,其则用理中法。

湿热寒化,清阳在下而成得,浊阴在上而胀(腹)《内经》吐下之后无完气。用六和汤,健脾化湿,加生麦芽升胃气,脉缓不力、舌淡、不食、脾以生为健,加一点风药,效果更好。

原文23条   (变局)湿热证,十余日后,左关法数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证,宜仿白头翁法。

逼热邪入厥阴(属风木)故便血,热邪入肝血,脓血杂下。下利都是脾胃的升降失可,脾胃本身的病变或其它影响了脾胃功能。白头翁入肝径,清肝凉肝,有风不动,无风始摇,故能燥湿(注意)。

薤白治下得,除大肠滞气;肝寒、肝阳不足而吐泻用吴茱萸汤;乌梅丸治肝虚(阴)阳亢,风火走窜阳明,养阴酸敛加固涩。苦寒之药伤脾胃,惟有黄连坚便,而厚肠胃;胡黄连,泻下,不能代用。

原文24条   湿热症,十余日后,尺脉数、下得或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之症,宜仿猪肤汤凉润法。

尺脉左为肾阳,右为命门火,脉应细数而兼无力;咽痛原因很多;火有实火,肺或肝,可清;虚火,气虚血虚、水专职。另外,寒闭喉结,脉紧者必咽痛,见伤寒内,少阴症,亡阳必咽痛,少阴肾水不足,虚火上炎。下得分为厥阴,用白头翁汤;少阴用猪皮加蜜,养阴之法;肾主中藏,肾不足下利。

原文25条   湿热症,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益知等味。

湿可以伤阳,热邪可伤阳,壮火食气,湿热也可寒化,中医说的热,是一组特异的症状。合理扶阳逐湿,口湿为少阴症,乌得亡用寒凉邪,脉沉而数有力(燥数),大实证;沉而细,细阴血不足,无力阳气虚,回阳加佐一点阴药,如人尿、猪胆汁,虚极后脉浮大,阳气浮脱,故反佐用药,身冷。①阳虚;②邪气阻遏;③寒邪外吸。未寒、肢冷、得衣相火而解。

阳虚、胸痹,阳虚血运不畅,脉沉无力或尺脉细弱无力占78%,辛甘化阳,桂枝甘草汤,少阴虚寒照样口渴,少阴症多下得。药用,参附汤加白述,茯苓、益智等,加于姜、附子理中汤。

原文26条   暑月病初起,但恶寒面黄,口不渴,神倦四肢懒,脉沉弱,腹痛下得,湿困太阴之阳,宜仿缩脾饮,甚则大顺散,来复丹等法。

暑月为阳气外泄,阴气内耗之时①阻热亢胜,白虎汤加苍术,②阴暑,太阴告困,湿浊弥漫,宜湿宜散,神变化末测为之神。脉濡缓、沉细无力太虚,湿胜而濡,湿困脾。

大顺散:甘草30斤,干姜4斤,杏仁4斤,肉桂4斤,共炒研散,每服二钱,脾主升降,湿为阴邪。甘草和中,脾虚而生湿。

来复丹:沙仁、草果、包梅、甘草、干姜、扁豆。治真寒假热,阴虚格阳,如烤如烙,燥热脉浮而大,阳脱,面如妆,硫黄,岩精后,火硝。

应该用通脉四逆汤。

原文27条   湿热症,按法治之,诸证皆退,惟目瞑则惊悸梦惕,余邪内留,胆气未舒,宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仕、猪胆皮等味。

治神魂不安,温胆汤;梦游,魂,精神往来,西医讲的中枢神经……;五脏都有神,有人提出:脑主神明?湿邪由于胆中,酒气独归胆也,用郁李仁以泄邪而以洒行之,枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。

原文28条   湿热症,曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干,胃气不输,肺气不布,元气大亏,宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。

急救,生脉饮:人参、麦冬、五味子、治精气欲脱,喘合欲脱,脉搏散大,散是阳化无定中,酸能化湿药独木瓜,正亦大伤,故见证多气虚之象,理合清补亢气。三才汤:天麦、地黄、人参。《伤寒》竹叶石膏汤:竹叶、石膏、麦冬、人参、半夏、生姜、甘草。

原文29条    湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴、茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也,宜五苓散去术加滑石,酒炒川连、生地、芪皮等味。

脉伏主寒、伏主凝有力,火郁(伏燥)邪阳;战汗、先寒而汗出。

原文30条  (5、6、7、8都是痉)湿热证,发痉神错,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只是辛温之品煎汤重洗。

阴缩为厥阳之外候,合之足冷,全似虚寒……,热入骂立……上房顶,热邪抗胜,不与上同。

瘀血结,瘀热:

① 少腹集结,少腹板(壮)硬、满、痛。

② 其人如狂(如见鬼状是一回事)烦燥,坐卧不宁。

③ 热入血分动血、尿血、便、阴道出血。

④ 小便自利血正泣,脉沉数涩,舌绛红、桃仁承气汤(轻用),重用抵挡汤,水蛭、大黄、桃仁、虻虫(刘渡舟先生用来治冠心病)

原文31条  (参看9条)湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊忱,眼欲闭,时澹语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄,用积壳、桔梗、淡豆豉、生山楂、无汗者加葛根。

宜涌吐,引胃脘之阳而开胸心之表,邪从吐散,浊邪用辛开苦降,升提肺气;若投轻剂,病必不除。《湘濡医集》308页,肝昏迷前期,肝硬化腹水。脉濡数,口中秽臭,用茴陈18克,白营蔻仁6克,藿香12克,黄苓9克,滑石12克,通草6克,石菖蒲8克,连翘12克,厚朴9克,半夏9克,茯苓12克,泽泻12克,猪苓12克。肺气机不通了,重点开气机,否则逼热入营。

原文32条   湿热证,经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪隐营分,宜大剂犀角,紫草,茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。

热入血室,不独妇女,男子亦有之,不第凉血,并须解毒,然必重剂乃可奏功;冲脉,男女皆有;热邪动血、出血、动风、昏厥。

诊断要点(中医看病难识症)

1.有外感,加上有有经时来时断,或量多了,或量少了。

2.寒热如疟,体湿高或自觉热。

3.胸肋满胀,肝胆经络不通。

4.谵语、昏迷、胸腹痛(郁热阻滞),目如见鬼状。《伤寒论》、《温热论》中都谈到热入血室。

①血来了,②血结,③谵语,热入血室,汗血者愈。

原文33条   湿热症,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲汇,宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。逼而上下失血或汗血;气分有逼热入营,脉滑数实有力破血亡行,热入血分。再障有三关①贫血;②感染;③出血。宜清瘟败毒饮:地连苓,丹石枙甘竹叶寻、犀角玄翘知芍桔,瘟邪泻毒亦滋阴。

急急透斑为要(古籍)要辩清症,透斑病可愈?流脑发斑致死,其发斑快;再障血小板四万以下出血,可有的人血小板不足球万没有出血?有人讲:病毒感染透斑,细菌、支原体、衣原体发斑不能透。中医讲:疹出太阴(肺经);斑出阳明(胃经)。另外,中医治鼻血服麻黄汤,红汗出鼻出血解。

原文34条   湿热症,七八月,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛开凉汇,芳香逐秽、俱不效,此邪入厥阴,主客浑受,宜信吴又可三甲散,醉地鳖虫,醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。

春生少阳(肝胆)之气,全身十一官取决于胆,暑热先伤阳分,然病久不解,必及于阴,阴阳两困,气钝血瘀而暑湿不得外汇,遂深入厥阴,络脉凝瘀。脉弦而硬,风、痰、瘀互结。用三甲散:地鳖甲虫蚕桃治之,另外现代药理研究:三甲散对痴呆症中,早老性痴呆有效。

此外,我们研发了软脉胶束:大概组成,胆南星、水蛭、菖蒲、黄连、首乌、鳖甲等味。功效:化痰、祛风、活血。

原文35条   湿热证,口渴苔黄起刺、脉弦缓、囊缩舌硬,谵语昏不知人,两手搐扌弱,,津枯邪滞,宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味,若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。

苔黄起刺为热胜湿重;脉弦缓是有胃气,大病去后;囊缩、舌硬为肝风内动(虚风)注意肝有实气与虚风之分。调养时注意少用或不基础寒之味苦寒之药以伤脾胃。以养胃津,苦脉有力,大便不通,用大黄,汇下后停用。后以甘寒之品如芦根、鲜稻根、甘蔗、茡荠等味。

最后我们系统地将薛生白著《湿热病篇》分类,用图表说明作者的内在含义,也就是说作者为什么这么排列篇条。

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