第四章
药事管理
生效日期： 一、总则 （一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。 （二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。 （三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。 二、基本用药供应目录管理 （一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。 （二）药学部负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。 （三）药学部采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。 （四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“急特需药品申请表”，经临床科主任签字，药学部主任同意，医务部批准，必要时经主管院长批准，由药库按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。 （五）药学部负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。 （六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。 三、新药申请程序 （一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。 （二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率≤5%。 （三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请： 1、申请由具有高级职称的临床专业医师提出，并按规定格式填写新药使用申请单，交临床专业科室主任初审并签字后，递交药学部。 2、药学部汇总所有新药相关资料，由高级药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。 （一）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。 （二）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药库采购入库，输入电脑，保证临床使用。 （三）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资 YS—001：医院用药管理制度 生效日期： 料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。 （四）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。 （五）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。 四、药品供应管理 （一）药库采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。 （二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。 （三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。 （四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。每月底将当月药品发票交计财部，由计财部相关人员与各发生业务的商业公司结算应付款项。 （五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。 （六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。 （七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。 （八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。 （九）药学部调剂部门按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请单核对实物，确认无误后发出。 （十）药学部调剂部门按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。 （十一）药学部必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药学部人员监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。 （十二）损耗药品，由相关部门负责人填写“药品报损单”，报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。 五、药品价格管理 （一）药品价格必须严格按照济南市物价局的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。 （二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。 （三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。 YS—001：医院用药管理制度 生效日期： （四）医院调剂制剂价格按有关规定执行。 （五）医院及科室对药品价格执行情况列入年度考核内容之一。 六、处方和医嘱管理 （一）处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。 （二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 （三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用多；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （四）处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。 （五）麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照国家处方管理办法及相关规定执行。 （六）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 七、给药管理 （一）给药权：具备执业资格的专业人员由医院医务部、护理部根据相关法律和法规确立给药权。 （二）给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。 （三）给药应做好就诊日期，病人疾病描述、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。 八、用药监测 （一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药学部负责提供该新药的质量报告。 （二）医务部会同药学部负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。 （三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。 （四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务部或护理部。 （五）药学部定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。 （六）药学部开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。 YS—001：医院用药管理制度 生效日期： （七）医院每年一次开展全院药物使用情况年度评审，通过评审发现药品使用和管理中存在的问题，分析原因、提出整改措施和建议，报药事委员会以供医院做药事决策时参考，提高全院药事管理水平。 YS—002：基本药物优先合理使用实施办法
生效日期： 一、基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和省增补药物。 二、组织领导及职责 （一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。 （二）职责及分工 1、基本药物优先合理使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度； 2、医务部负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管； 3、药学部提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。 三、基本药物的配备及引进 （一）新品种的引进：药学部根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照卫生厅基本药物中标厂家进行引进。 （二）现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，未中标的品规由药学部参照卫生厅基本药物中标结果确定中标厂家，报分管院长审核、签字后执行。 （三）药学部每季度将基本药物的调整情况报药事管理与药物治疗学委员会备案。 四、基本药物优先合理使用相关措施 （一）加强基本药物优先合理使用的培训。药学部收集国家及省增补基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医务部采用网上学习或集中培训等方式，对 （二）临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科制定本科室常用基本药物目录，报医务部备案，临床用药需将基本药物作为首选。 （三）医院将基本药物使用金额的比例分解到每个临床科室，原则上每个临床科室基本药物使用金额占全部药品总金额的比例不低于17%，特殊情况下无法达到此比例的科室应书面向医务部说明理由，经医务部论证后确定其基本药物使用金额比例。 （四）严格落实贵重药品审批制度，通过医院网络系统控制医师贵重药品处方权限，提高基本药物使用金额比例。 五、监督管理 （一）医院每月对各临床科室基本药物使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，对基本药物使用不达标的科室进行经济处罚。 YS—002：基本药物优先合理使用实施办法 生效日期： （二）药学部按规定对基本药物的使用进行专项处方点评，并将点评结果及时上报医务部。医务部对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。 （三）建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医师优先、合理使用基本药物。 YS—003：药品质量监督管理制度
生效日期： 一、医院药品质量监督管理工作是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，是保证医院用药安全、有效的基础。 二、医院药品质量监督管理体系由医院药品质量监督领导小组——药学部质量领导小组——药学部质量管理小组——负有质量责任的各岗位工作人员四级组成。 三、医院药品质量监督领导小组是全院药品质量监督管理的领导机构，对药事管理与药物治疗学委员会负责。 （一）药品质量监督领导小组的人员组成及任职资格应符合医院《药事管理与药物治疗学委员会章程》相关规定。 （二）药品质量监督领导小组的职责: 1、建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。 2、保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。 3、协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品、制剂的质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并做出相应的处理决定，确保患者用药安全。 （三）药品质量监督领导小组应定期召开会议，听取药学部的工作报告，研究、解决药品质量问题，安排质量保证和质量改进工作并进行检查，做出与药品质量监督管理工作有关的决定。 （四）药品质量监督领导小组每年度对医院药品质量管理体系进行评审，发现问题，持续改进，并做出有关的奖惩决定。 四、药学部质量领导小组是药学部药品质量监督管理的领导机构，负责药学部药品及药事质量工作的领导和决策。 五、药学部质量管理小组是药学部药品及药事质量管理工作的执行、监督、指导及管理部门，受质量领导小组领导，具体负责药品质量监督管理工作。 六、药学部质量管理员负责药学部药品及药事质量工作的检查、监督和指导。质量管理员工作具有独立性，在药学部内享有对质量的裁决权。 七、药学部质量领导小组、药学部质量管理小组、质量管理员的组成、成员的任职资格、职责和任务符合相关规定。 八、医院与药品流通、使用、管理有关的各岗位工作人员，均应承担自己所负有的质量责任，并接受上级质量监督管理人员的监督、检查和指导。 YS—004：药品处方资格认定制度
生效日期： 一、医务部根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。 二、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。 三、经市级以上卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的本院执业医师具有麻醉药品、第一精神药品处方权。 四、通过本院医务部培训并考核合格的执业医师均具有第二类精神药品处方权。 五、抗菌药物处方权 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。 YS—005：抗菌药物临床应用管理办法
生效日期： 一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。 二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 三、制定抗菌药物临床应用管理实施细则，对临床应用的抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。临床医师应用抗菌药物时需按《山东大学第二医院抗菌药物分级管理办法》有关规定，严格按照处方权限应用抗菌药物。 四、抓好抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 五、建立并完善抗菌药物管理组织。在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。日常工作由医务部负责。 六、临床医师应严格按照《山东大学第二医院抗菌药物临床应用基本原则》、《山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》有关规定，合理应用抗菌药物。 七、按照卫生部及省级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。 八、按照卫生部及省级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 九、按照《山东大学第二医院药品用量动态监测和超常预警制度》对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对符合停用条件的抗菌药物进行停用。 十、充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组的作用，对全院抗菌药物的合理应用进行管理与督查；组织抗菌药物合理应用的培训、教育与考核；每季度对医院抗菌药物的应用情况进行分析、研究、总结，对抗菌药物的合理应用及停用提出建议。 十一、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。对医院、科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的科室负责人 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则
生效日期： 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3、给药途径： （1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 （2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 （1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 （一）内科及儿科预防用药 1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在 生效日期： 送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 （二）外科手术预防用药 1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 （1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： ①手术范围大、时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； ③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； ④高龄或免疫缺陷者等高危人群。 （2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 （4）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 手术时预防用抗菌药物选用品种参考表1。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： （三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 1、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表2） 2、基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。 （1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 （2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 （3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 3、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 （1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 （2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 （3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 （四）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3） 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 （五）老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 需注意以下事项。 1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 （六）新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 （七）小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： 1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： （八）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1、妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表5）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 （1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 （2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 （3）药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表4）。 2、哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 三、氟喹诺酮类药物临床应用原则 （一）对于消化和泌尿系统感染，初始经验性治疗可选用氟喹诺酮类抗菌药物。 （二）对于确诊的需要住院的社区获得性肺炎（CAP）患者，初始经验性抗感染治疗时可以使用氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、左氧氟沙星等）。 （三）按CAP指南条件确诊可以在门诊治疗的CAP患者，首选β-内酰胺类+大环内酯类，可选口服的氟喹诺酮类药物。 （四）青霉素和/或头孢菌素过敏的社区获得性下呼吸道感染，可以选择氟喹诺酮类药物。 （五）青霉素或头孢菌素联合大环内酯类治疗失败的社区获得性下呼吸道感染，可酌情改用氟喹诺酮类药物。 （六）除上述情况外的其他感染，应参照有关专业用药指南、流行病学调查结果或药敏实验结果使用氟喹诺酮类抗菌药物。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 表1 常见手术预防用抗菌药物表（卫生部2009）
注：1、 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2、 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1 3、 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4、 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 表2 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 表3 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
注： * 活动性肝病时避免应用。 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 表4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 生效日期： 表5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
注：①妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 ②妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。 YS—007：抗菌药物分级管理办法
生效日期： 一、抗菌药物分级原则 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 二、抗菌药物分级使用管理 （一）抗菌药物选用原则 1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。 2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 （二）抗菌药物处方权的获得及处方权限 医务部按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。 1、执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 2、中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 3、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。 4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。 （三）临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法，制定本科室的分级管理措施，责任落实到每一位医师。 三、抗菌药物分级管理目录 我院抗菌药物分级管理目录根据卫生部公布的目录制定。 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则
生效日期： 一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。 二、组织机构及职责 为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务部门负责。抗菌药物管理工作组组成： 组 长：毕建忠 副组长：孙强三、王荣梅、王海生 成 员：林兴凤、刘伟红、许玉华、张 霞、庞 力、周庆博、王 伟、张建良、徐永萍、郭建强、范献良、马承恩、王 磊、邵明举、王莉华、 孙德清 秘 书：于金龙、刘书红 抗菌药物管理工作组职责 （一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。 （二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。 （三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。 三、各部门职责 （一）医务部 1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。 2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。 3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。 （二）药学部 1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。 2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。 3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。 4、设置两个以上抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则 生效日期： 抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。 5、每月（季）负责对以下工作内容上报工作： （1）全院抗菌药物临床使用情况分析； （2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析； （3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析； （三）检验科 1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、
药学部。 2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。 （四）医院感染管理科 1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。 2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。 （五）临床科室 各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。 四、加强抗菌药物遴选、购用的管理 （一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。 （二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。 （三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 生效日期： （四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 （五）建立抗菌药物遴选制度。 1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。 3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。 五、严格落实抗菌药物分级管理制度 根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。 医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则 生效日期： 委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。 六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理 （一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 （二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。 （三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。 执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括： （一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。 八、严格控制抗菌药物使用率和使用强度 住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作 根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。 十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则 生效日期： 采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的目标。 积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 十一、做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作 按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 十二、落实抗菌药物处方点评制度 医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处 根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。 十三、加强临床药师制试点工作 临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则 生效日期： 十四、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理 积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。 十五、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。 YS—009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定
生效日期： 一、外科手术预防用药的目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 （一）清洁手术 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： 1、手术范围大、时间长、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。 （二）清洁-污染手术 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （三）污染手术 1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 2、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 三、外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。 （一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 （二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 （三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的《常见手术预防用抗菌药物表》（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。 四、外科预防用抗菌药物的给药方法 YS—009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定 生效日期： 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价 （一）抽查方法:每月抽查出院病历20份，每个科室5份，共4个科室，对抗菌药物的使用情况进行点评。 （二）检查项目:预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及山东省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》的有关要求判定合理性。 （三）评价标准:参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》 YS—010：抗菌药物处方专项点评制度
生效日期： 一、抽样方法 医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处 二、点评内容 （一）病区医嘱抗菌药物专项点评 1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。 2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。 （二）门诊处方抗菌药物专项点评 处方点评小组对5%的具有抗菌药物处 三、监督管理 根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。 YS—011：细菌耐药性监测管理办法
生效日期： 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率应为100%。 二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告 四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。 YS—012：抗菌药物采购供应目录调整办法
生效日期： 一、严格控制抗菌药物品规数量 抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 二、抗菌药物品种清退原则 （一）存在安全隐患、疗效不确定、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 （二）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物品种。 （三）纳入基本药物使用和管理但未中标的抗菌药物品种。 （四）临床上用量较少的抗菌药物品种。 三、抗菌药物品种遴选原则 （一）优先选用安全、有效、经济、临床需要且广泛应用的抗菌药物品种。 （二）优先选用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》文件中关于外科围手术期推荐使用的抗菌药物品种。 （三）优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 四、抗菌药物遴选程序 （一）抗菌药物品种的遴选 1、选择临床应用抗菌药物较广的科室（呼吸科、重症医学科、普外科、骨外科、胸外科、妇产科、小儿内科）的相关专家组成专家组，根据抗菌药物清退、遴选原则及卫生部规定的品种分布要求，结合医院临床用药实际，初步拟定入围抗菌药物品种。 2、药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对临床专家初步拟定的抗菌药物品种进行讨论，进行必要的增减，确定50个抗菌药物品种，列入我院抗菌药物采购供应目录。 （二）抗菌药物品规的选择 1、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种且符合“一品双规”者，原有生产厂家自然保留。 2、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种，超出“一品双规”者，由药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对不同生产厂家的品规逐个审核，综合考虑质量层次、规格及临床用量等因素，在医院纪检部门的监督下，对不同厂家的品规进行投票确定我院继续保留的品规。 五、对我院确定的抗菌药物采购供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）按照规定向省卫生厅备案。 YS—013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度
生效日期： 一、遴选原则 （一）抗菌药物遴选应优先选择安全、有效、经济、临床需要的抗菌药物品种。 （二）抗菌药物遴选应优先选择《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的品种。 二、遴选程序 （一）根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 （二）因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。 （三）因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 三、监测与评估 （一）充分利用医院网络系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，加强抗菌药物临床应用监测。 （二）结合处方点评，每季度分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现下列情况之一时，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见： 1、使用量异常增长且存在不合理使用的品种； 2、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用的品种； 3、企业违规销售的品种； 4、频繁发生药物严重不良反应的品种； 5、对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物； 6、存在安全隐患、疗效不确定、性价比差或其他抗菌药物管理工作组认定需要清退的品种。 （三）清退或者更换抗菌药物品种、品规、生产企业，需经抗菌药物管理组1/2 以上成员审核同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物6 个月内不得进入我院基本用药供应目录。 生效日期： 一、超说明书用药的定义 超说明书用药，即“药品未注册用法（unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling）”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。 二、超说明书用药应具备以下条件 （一）在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。 （二）用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利 （三）有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。 （四）经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准。在超说明书用药前，应向医院药事会药物治疗学委员会及伦理会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。 （五）对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。签署的知情同意书一式两份，一份给患者，一份存使用科室。 附件：山东大学第二医院药品未注册用法知情同意书 YS—014：超说明书用药管理规定 生效日期： 附件 山东大学第二医院药品未注册用法知情同意书
YS—015：静脉用药调配操作规范
生效日期： 一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。 二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则，不能进行此项工作。 三、静脉用药调配操作程序： （一）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能进行调配。 （二）用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。 （三）除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶胶塞；安瓿用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。 （四）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。 （五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。 （六）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。 （七）调配结束后，进行检查及核对： 1、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等； 2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处； 3、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符； 4、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符； 5、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨； 6、核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。 （八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75％乙醇擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。 三、静脉用药混合调配注意事项： （一）不得采用交叉调配流程。 （二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。 YS—015：静脉用药调配操作规范 生效日期： （三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。 （四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处 （五）调配操作危害药品注意事项： 1、危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作； 2、危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查； 3、调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理； 4、危害药品溢出处理按照相关规定执行。 四、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。 五、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。 YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度
生效日期： 一、组织管理 （一）建立麻醉药品、第一类精神药品管理小组，由主管院长负责，包括医务部、药学部、护理部、保卫部等相关人员（人员名单见附件）。各病区及手术室麻醉药品、第一类精神药品的管理实行护士长负责制。药学部负责全院麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。 （二）将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 （三）建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制订各岗位人员职责。日常工作由药学部承担。 （四）药品、第一类精神药品管理人员必须掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 （五）配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，且人员保持相对稳定。 （六）定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 二、麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存 （一）根据本院医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转账方式。 （二）麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 （三）在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报分管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 （四）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。 （五）对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 三、麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用 （一）根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存数 YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度 生效日期： 量由药学部根据日常消耗确定，不超过两周用量。周转柜必须每天结算。 （二）门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数由各药房根据本药房日常消耗确定，不超过两天用量。 （三）门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 （四）执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 （五）开具麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。 麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成： 1、前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 3、后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 （六）门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。 （七）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。 （八）必须对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处 专用账册的保存在药品有效期满后不少于2年。 （九）必须为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者 YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度 生效日期： 开具的处方不得在急诊药房配药。 （十）各药房对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。麻醉药品处方至少保存3年，第一类精神药品处方至少保存2年。 （十一）各病区、手术室根据需要可以配备少量麻醉药品、第一类精神药品注射剂，但必须在药学部备案，且每个品种不超过5支，手术室根据需要可以与药学部协商备用数量。 （十二）我院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。 四、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理 （一）麻醉药品、第一类精神药品库必须配备保险柜，实行双人双锁管理，具有相应的防火设施。门、窗装有防盗设施及报警装置。 门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转柜的，均配备保险柜。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品均配备必要的防盗设施。 （二）麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（包括药库、药房、病区及手术室等）必须指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。 （三）对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 （四）麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 （五）患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 （六）各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时必须收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品必须办理退库手续。 （七）收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。 五、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁。 六、发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告： （一）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； （二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。 七、医院存有麻醉药品、第一类精神药品的部门或病区必须根据本制度的相关规定制订各自的麻醉药品、第一类精神药品管理制度或规定，明确责任人，建立专册登记表包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处 YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度 生效日期： 日消耗记录、交接班记录、处 各病区过期麻醉药品、第一类精神药品不得自行销毁，必须退还药学部，由药学部根据有关规定集中销毁。交接双方应建立详细的交接记录，包括：品名、规格、数量、生产厂家、生产日期、效期、交接日期及科主任、交接人签字等，退还纪录一式三份，交接双方、药学部主任各一份。 八、本制度自医院药事管理与药物治疗学委员会通过之日起执行。 YS—017：精神药品管理制度
生效日期： 一、精神药品，是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有依赖性潜力，滥用或不合理使用能产生药物依赖性的药品。连续使用能产生依赖性的药品。精神药品适用于治疗或改善异常精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转归常态。
二、除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不得超过三日常用量；第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。精神药品处方留存2年备查。 三、精神药品处方原则 （一）严格掌握药物的适应证。 （二）注意使用时限，避免长期反复使用。 （三）医师开写的处方对于患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等都书写清楚。对于处方模糊不清或有疑问的，药学部拒绝调配。 （四）精神药品的购买证明、处方不得涂改。 四、第一类精神药品按麻醉药管理办法管理；第二类精神药品应严加管理，单独保管，专柜存放。 五、建立精神药品收支账，做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。 六、本院购入的精神药品，只限本院使用，不得转售。 七、医师应合理使用精神药品，满足患者医疗需求，作为其业务考核的重要内容。 八、医务人员利用职权之便，违反《精神药品管理办法》规定，为自己或他人开具处方，滥用精神药品者，对其直接责任人员，由医院给予行政处分。 九、非法购买精神药品，为成瘾者提供精神药品，从中牟取暴利，构成犯罪的，提交司法机关，追究刑事责任。 YS—018：放射药品管理制度
生效日期： 一、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。 二、使用放射性药品必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。非专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。 三、使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关、规定。 四、医院必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。 五、使用单位必须对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集不良反应等，并定期向上级主管部门报告。 六、放射性药品使用后的废物(包括病人排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置。 七、放射性药品存放地点必须根据其放射性剂量，置于相适应的防护装置内，以确保对人和环境无影响。 八、放射性药品的销毁，必须按国家有关规定妥善处理，使其放射性比度达到国家允许标准。 九、对违反《放射性药品管理办法》的单位和个人，由上级主管部门按照《药品管理法》和有关法规的规定处罚。 YS—019：医疗用毒性药品管理制度
生效日期： 一、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。 三、药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日极量。 四、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。 五、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。
处方一次有效，取药后处方保存2 年备查。 六、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。 七、建立专门的收支帐目，定期盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。 八、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。 九、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。 十、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。 YS—020：特殊管理药品突发事件应急预案
生效日期： 一、本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。 二、特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、依法处置的原则。 三、组织机构及职责 （一）医院成立由特殊管理药品突发事件应急处置领导小组（以下简称医院应急领导小组），由分管院长任组长，医务部、药学部主任任副组长，成员包括医疗管理、药学、护理及保卫等人员，其职责如下： 1、修订医院特殊管理药品突发事件应急处理预案。 2、研究制定医院特殊管理药品突发事件应急处理工作措施和程序。 3、负责医院特殊管理药品突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 4、对医院依法处理特殊管理药品突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理，并及时向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告。 （二）医院应急领导小组下设办公室，由药学部主任负责，其职责如下： 1、综合协调医院特殊管理药品突发事件的预警和日常监督管理工作。 2、综合协调医院特殊药品突发事件信息的收集、分析、评估工作。 3、负责对特殊管理药品突发事件的调查，必要时协助有关部门实施控制。 4、组织实施应急领导小组的各项指令，提出应急处理建议和应急处理措施，协助解决应急处理中的具体问题。 5、负责特殊管理药品突发事件应急处理情况的总结报告。 四、预防与控制 （一）加强对特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传、培训，提高防范意识。 （二）加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，及时采取应对措施。 （三）加强特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况，使用环节的购进、运输、储存、保管、调配、使用情况，及其问题整改落实的情况；依法对使用特殊管理药品突发事件组织调查、确认和处理，并负责有关资料的整理和情况的综合汇报。 五、报告与处理 （一） 特殊管理药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序： 1、特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒。 2、麻醉药品、一类精神药品流失、被盗。 3、医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗。 YS—020：特殊管理药品突发事件应急预案 生效日期： 4、发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群。 （二）特殊管理药品突发事件应急处理按以下程序进行： 1、立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制。 2、立即向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容包括：事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。 3、采取必要的药品救治供应措施。 4、事故的分析、评估、研究应对措施。 （三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报特殊管理突发事件。 六、本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。 YS—021：高危药品临床使用管理办法
生效日期： 一、高危药品定义 美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。 二、高危药品的贮存与保管 （一）药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。 （二）高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。 （三）高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。 （四）各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。 三、高危药品的调剂与使用 （一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。 （二）高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。 （三）护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。 （四）护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。 四、高危药品的监管 （一）护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药学部备案，定量存放，严格管理。 （二）调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。 （三）临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。 （四）药学部定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。 （五）护理部、药学部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。 YS—021：高危药品临床使用管理办法 生效日期： 附件1 医院常用高危药品目录
YS—021：高危药品临床使用管理办法 生效日期： 附件2 医院高危药品管理流程
YS—022：细胞毒性药品临床使用管理办法
生效日期： 一、细胞毒性药物的定义 指在生物学方面具有危害性影响的药品，可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖系统、泌尿、肝肾系统的毒害，还有致畸或损害生育功能。这里主要指细胞毒药物。 二、细胞毒性药物的使用 （一）应严格按照NCCN指南推荐的细胞毒性药物的用法用量合理应用。 （二）应高度重视、注意观察细胞毒性药物可能出现不良反应的情况。 （三）细胞毒性药物的配置和使用需要由受过相关培训的人员，按照标准操作规程和相关规定配制细胞毒性药物，配置和使用时应有防护措施。 （四）配置和使用人员应根据情况选用一定的防护措施。 （五）孕妇或疑已怀孕者，应避免处理细胞毒药物。 三、细胞毒性药物的贮存 （一）医院各药房细胞毒药物的存放应与药品储存要求相符，专柜集中存放并有明显标识，不得与其他药品混合存放，药名和外包装相似药品应有标志区分。 （二）病房不存放细胞毒性药物，现用现领。 四、细胞毒药物的应用流程 （一）主管医生对病人进行全面评估，决定病人的化疗治疗，并与病人或者委托人谈话后签署《化疗知情同意书》。 （二）由有资质的护士进行化疗操作，包括配制和使用。 （三）医护人员对化疗病人及家属做好宣教，包括个人卫生，食物和环境等方面的教育，以及病人如何做好自我保护工作。 （四）观察病情，有无恶心、呕吐等反应，如有出现，应做好处理和记录。 （五）对于化疗的病人的观察措施： 1、医护人员对化疗病人及家属做好宣教。 2、观察病情，有无恶心、呕吐等反应。如有出现，应做好处理和记录。 （六）细胞毒药物外渗的处理 1、一旦发现细胞毒药物外渗时，应立即停止输入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物，然后拔除针头。 2、发生化疗药外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 3、用0.1%利多卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又起到止痛作用，封闭液的量可根据需要配制。 4、外渗24h内可以用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤，冷敷可使血管收缩，减少 YS—022：细胞毒性药品临床使用管理办法 生效日期： 药液向周围组织扩散。 5、避免患者局部受压，外涂喜疗妥或扶他林，外渗局部肿胀严重的可以用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。 6、加强随访观察。 五、细胞毒药物溢出后的处理 （一）如果病人的床单被< 5ml化疗液体或48小时内接受细胞毒药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应戴口罩、手套后将污染床单卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内，按化疗废弃物处理。 （二）溢出量≥5ml时： 1、细胞毒药物输送车及使用细胞毒药物的护理单元配备危险化学品溢出应急箱，包括防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩、塑料背面的垫子、垃圾袋。 2、穿个人防护设备（防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩），按要求清理溢出物，将垫子平铺于泄漏液体上，进行吸收，至液体完全被吸收。吸收了泄漏掖的废弃物品放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。 3、通知工人继续清扫溢出区，工人将清扫用物放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。 （三）如果药品在运送或使用中发生意外破碎，或药液溢出： 1、按要求清理污染区和溢出物。 2、通知清洁部继续清扫污染区和溢出区。 3、记录备案。 六、如果人体接触到细胞毒药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位： （一）如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。 （二）若眼睛接触到细胞毒药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟。 （三）呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写“意外事件报告表”并报告医务部或护理部。 七、化疗废弃物处理 （一）化疗废弃物是指化疗过程中用过的物品、化疗溢出后的处理用物及用剩后要丢弃的化疗药。 （二）化疗废弃物放在指定的黄色塑料袋中，双层包装，并标上“化疗废弃物”。由工人送到专门的地方处理。 八、细胞毒性药物的管理 （一）医院应定期组织专家对细胞毒性药物的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务部在医院办公网公示。 YS—022：细胞毒性药品临床使用管理办法 生效日期： （二）医院定期组织细胞毒性药物合理应用规范的培训和学习，并进行相关知识的考核。 （三）加强对细胞毒性药物安全性监测，按照“可疑即报”的原则进行监测和报告。 （四）药学部应对细胞毒性药物的安全性、有效性和质量等定期进行评估。 （五）药学部汇总细胞毒性药物的不良反应，定期向医院通报有关情况，并在办公网上公示。 YS—023：糖皮质激素临床使用管理办法
生效日期： 为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，根据卫生部办公厅关于《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）的有关规定，制定本办法。 一、组织领导 （一）药事管理与药物治疗学委员会负责开展合理用药培训与教育，督导临床科室合理使用糖皮质激素类药物。 （二）医务部定期组织对糖皮质激素的临床使用情况进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 二、糖皮质激素的临床应用 在临床诊疗工作中应参考和遵循《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的有关规定，结合患者具体情况，制定个体化给药方案。 （一）糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 1、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 2、合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。 （1）品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 （2）给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。 （3）疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： ①冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 YS—023：糖皮质激素临床使用管理办法 生效日期： ②短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 ③）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 ④长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 ⑤终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。 ⑥给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 3、重视疾病的综合治疗。 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。 4、监测糖皮质激素的不良反应。 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。 5、注意停药反应和反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象： ①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 ②反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。 （二）糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中的应用 1、儿童糖皮质激素的应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面 YS—023：糖皮质激素临床使用管理办法 生效日期： 积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 2、妊娠期妇女糖皮质激素的应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 三、监督管理 1、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3、长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。 5、医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 6、药事管理与药物治疗学委员会同医务部每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进。 YS—024：生物制剂临床使用管理办法
生效日期： 一、生物制剂的范畴 生物制剂是应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵工程等生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织和液体等生物材料制备的，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、血液制剂、诊断用品、噬菌体、生物技术制剂等。 二、生物制剂的使用 （一）应严格按照药品说明书的适应证和医疗保险的有关规定合理应用。 （二）应严格按照药品说明书规定的用法用量，并结合患者的实际情况拟订给药方案。 （三）生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。 （四）应高度重视、注意观察生物制剂可能出现不良反应的情况。 （五）生物制剂的安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物和絮状物者均不可使用。过期失效的严禁使用。 三、生物制剂的贮存 （一）生物制剂对温度、光照等非常敏感，必须严格按照药品说明书规定的环境条件贮存。 （二）属于高危药品的生物制剂有专门的存放位置，并设警示标识。 四、生物制剂的监督管理 （一）医院应定期组织专家对生物制剂的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务部公示、干预。 （二）医院定期组织生物制剂合理应用规范的培训，并进行相关知识的考核。 （三）加强对生物制剂安全性监测，对其不良反应/事件按照"可疑即报"的原则进行监测和报告。 （四）药学部应对生物制剂的安全性、有效性和质量等定期进行评估。 （五）药学部汇总生物制剂的不良反应/事件，定期向医院通报有关情况，并在办公网上公示。 YS—025：肠外营养药物应用管理制度
生效日期： 一、肠外营养药物的使用 (一) 营养支持应有适宜的适应证。 (二) 应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。 (三) 根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。 二、肠外营养药物的配制 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。 三、肠外营养药物的管理 (一) 定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。 (二) 药事管理委员会会同医务部每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并在办公网上通报检查结果。 (三) 定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并在办公网上公示。 YS—026：用药错误报告处理制度
生效日期： 一、用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误。 （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。 （四）给药错误 1、投药错误：将药物误给于其他患者。 2、未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3、剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4、途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5、速率错误：常见于静脉滴注。 6、剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。 7、配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 8、技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。 9、应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。 10、时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： （1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予； （2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予； （3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予； （4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予； （5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。 超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。 （五）监测错误 未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。 YS—026：用药错误报告处理制度 生效日期： 二、用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 三、报告及处理程序： （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。 （二）按规定上报医务部、护理部、药学部；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括： 1、用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2、情况调查： （1）患者治疗经过，是否已用药； （2）最初的错误是由哪类医务人员所致； （3）错误导致的后果(例如：死亡、损害程序)； （4）采用何种干预使患者未发生用药错误； （5）错误发生于何时及如何被发现的； （6）错误发生在什么场合； （7）错误是否涉及其他工作人员； （8）是否向患者提供了咨询。 3、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。 4、患者情况：年龄、性别、诊断等。 （三）医务部、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向济南市卫生行政部门报告。 1、制订急救措施程序：医务部应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。 （1）了解所用药物剂量、给药途径。 （2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。 （3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。 2、现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。 四、用药错误的责任认定 YS—026：用药错误报告处理制度 生效日期： 发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。 （一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。 （二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。 （三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。 YS—027：药品储存制度
生效日期： 一、总则 （一）在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。 1、所有药品应储存在适当的地方：场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施，远离汽车库、油库；用电设备符合安全用电要求；所有药品不得直接放在地面，瓶装药品不允许倒放； 2、根据药品性质选择储存容器，储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准； 3、需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存； 4、需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度． 5、精、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放； 6、药房急救药品应按药品储存要求存放，并放置于安全易取的地方。药房应设有急救药品数量最低警戒线，药房负责人每日清点药品数量并及时补充，以保证急救药品供应。 7、需冷藏的药品，用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。 8、内服或外用药品分开存放； 9、所有药品，按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出； 10、药品储存应摆放应整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，包装相似、
通用名相同的药品应分开存放或有警示标志； 11、药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。 12、注意防盗，安装监视器、报警装置、防盗门等装置；每日清点，预防丢失药品，如果发现帐物不符，应追查原因，并做记录。 （二）对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房和药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录： 1、过期； 2、变质； 3、被污染； 4、标签丢失或模糊不清； 5、退货； 6、破损。 （三）药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。 （四）药物储存条件名词的说明（药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求）： 1、避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。 YS—027：药品储存制度 生效日期： 口服药原则上不拆包装，如必须分包装，则应保证药品处于避光安全状态下；注射剂包装临用临拆。 2、密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。 3、密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。 4、熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。 5、阴凉处：不超过 6、凉暗处：避光，不超过 7、冷处： 8、冰箱冷藏温度限度规定：冷藏室温度控制在 （1）药库、药房和病区必须为储存以上药品准备阴凉库，或与之匹配相应的空调和冰箱，以保证储存空间温度符合药品说明书要求；病房领进以上药品，必须严格按说明书要求存放药品。 （2）冰箱温度、冷藏库温度每天记录；冰箱清洁有记录。 （五）护理单元配制好的注射剂、输液等应有清楚的标签，包括病人姓名、床位号、药品名称、配置时间精确到“分”、失效时间和警示标志。 二、特殊管理药品的储存 （一）所有麻醉药品和第一类精神药品的储存和使用：严格按照五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。 1、麻醉药品和第一类精神药品的储存应双人双锁，由专人保管钥匙，并在交接班时把钥匙亲自交给下一班指定人员。 2、每班由专人负责麻醉药品的清点工作，在登记本上记录清点的日期、时间，并签名，下一班做好交接工作。 3、交班时发现麻醉药品和精神药品数量不符，所有相关员工均不能离开，直到找到或告知本部门负责人/药学部主任，并填写意外事件报告表，上报医务部。 4、发生钥匙丢失时，应立即报告本部门负责人，部门负责人视具体进行换锁；对于发生两次以上（包括两次）钥匙丢失的员工进行必要的处罚。 （二）放射性药品的储存：放射性核素容器必须有鲜明标签，标明核素名称、活度及日期。操作产生放射性气体或气溶胶的核素时，必须在通风橱内。 1、放射性核素到货后应及时登记（出厂日期、批号、比活度、总活度、生产厂商、到货日期）； 2、放射性核素由专人负责妥善（有的须冷藏）保管，以防丢失及变质； 3、使用（使用量、剩余量）及注销应有记录； YS—027：药品储存制度 生效日期： 4、长半衰期核素有两人负责保管，做到双人双锁，卡物相符定期检查、作好记录，以防丢失。 （三）毒性药品须按药品储存：按说明书要求常温、冷冻存放，双人双锁专柜并有明显标记，专帐登记，逐次消耗，帐物相符。日日清点，钥匙与帐物由专人保管。毒性药品目前只有住院药房有储存。 三、其他药品的储存 （一）临床试验用药品的储存 按照该药品的储存要求，放置在专用于临床试验的药物柜子中并上锁，由专人负责保管钥匙。试验用药品由专人负责保管，其他人员一概不得接触或处理。 （二）赠送药品的储存 特殊情况下（如流行疾病爆发期、战争、地震等灾害）获得的赠送药品，按照药品储 存要求存放于药房，计数管理。 （三）类似药品的储存 对于一品多规、品名相似、包装相似、成分相同厂家不同的类似药品，在储存中应有提示性警示标签，以防取药时被混淆而导致取错药物。 YS—028：药品报损制度
生效日期： 一、有效控制药品报损率在合理范围，使报损药品及时规范地销毁，防止报损药品流失。 二、各药品管理部门按“先进先出”、“储新用旧的原则使用药品”，药品每月清点有效期，及时处理。药品储存条件符合有关规定，防止药品储存过程中变质损耗。 三、西药、中成药报损率控制在1‰以内，中药材控制在5‰以内。 四、药库、药房、病区严格药品验收。药库原则上不接受近效期6个月内药品。已入库或已发放到使用部门的药品发现质量问题，按《药品召回制度》退回药库。 五、因不可预计原因导致药品滞销的，药学部门及时把药品退回供货商，以减少医院损失。 六、药品使用中，因各药房药品使用不平衡，效期在3～6个月内的，各药房应相互调剂，以期尽快用完。 七、出现下列情况可以申请报损： （一）抢救车、小药柜的基数药品因接近失效期，或因印字模糊不清无法使用的，由所在部门向护理部填写报损单，经护理部主任和主管院长批准后，由护理部门报损。药品重新申领，同时将报损药品送至药房登记，由药房统一做销毁处理。重新申领药品的品种、数量必须和报损药品相一致。 （二）各药房药品接近失效期，平时用量较小但又必备的，如解毒药；由于意外事故，如水管爆裂，地震等导致药品损坏的；储存中发生难以避免的破损、变质的药品。 （三）按药品法律法规规定必须报损的药品。 八、报损程序： （一）由各部门药品管理人员填写药品报损单，报科室（病房）负责人核实、确认并签字； （二）科室（病房）负责人和药学人员按申请单内容逐个核实药品，确认后签字，并分别上报护理部主任和药学部主任； （三）主任确认、签字后，上报分管院长； （四）分管院长认为属实并确认属于可报损范围的，签字批准报损； （五）报损单送至计财部核准消掉财帐，转至各相应部门消掉物帐，报损单与物账明细一起留存备案，报损药品由药学部门每月集中报损处理一次，销毁处理应符合环保原则。记录除负责人签字外还需至少一名证明人签字。特殊管理药品销毁应上报药品监督管理部门处理。 （六）报损药品的全部申报材料，和药品销毁全程记录均应存档备查。 YS—029：滞销药品管理规定
生效日期： 一、滞销药品的范围 三个月不用或用药量极少的药品作为滞销药品。 二、滞销药品的处理 （一）临床三个月不用、且医院现有目录中有可替代的品规，予以淘汰。 （二）临床三个月不用的多科用药、辅助用药，予以淘汰 （三）临床三个月不用的专科用药，药学部向相关科室征求意见， 根据科室的意见，给予淘汰或再留用观察一个月处理，药学部通知相关科室一个月后仍不用的品规，予以淘汰。 （四）临床三个月不用的品规，且临床必需，又属于国家基本药物目录的品规，将予以保留 （五）临床三个月用量极少的药品，每季度药库汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会讨论确定其处理方式。 （六）滞销药品每月处理一次。 三、滞销药品的清退 （一）医院淘汰的滞销药品，药库予以清退。 （二）临床必需、医院保留的滞销药品，药库下次采购时应采取少量多次的采购原则。 （三）淘汰的滞销药品原则上一年内不再引进，如临床需要再次使用，由使用科室提出申请，按《山东大学第二医院药品遴选办法》引进。 四、属于临时用药的滞销药品实行申请专业科室主任问责制，该专业下次申请临时用药时，按滞销药品的品规数减少该专业的申请数量。 YS—030：处方调剂管理制度
生效日期： 一、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 二、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。 三、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 四、药 五、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 六、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 七、 z)DJ0药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。爱爱医网-wV-A9u}G,N 八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处 九、 x'Sm@8F0药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 十、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 十一、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 十二、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 YS—031：处方点评制度
生效日期： 一、组织领导 医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、门诊部和药学部共同组织实施。 （一）成立医院处方点评专家组 在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。 组 长：毕建忠 成 员：孙强三、刘伟红、王荣梅、林兴风、 庞 力、 张 霞 、王 伟、郭建强、王洪伟、张建良、徐永萍、李克忠、 姜笃银、马承恩 秘 书：邹 文、刘书红 （二）成立处方点评工作小组 药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力； 3、熟悉相关的药事法律法规； 4、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 二、处方点评方法、内容及标准 （一）点评处方的抽样方法和抽样率 1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取100张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。 2、抽样率：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 （二）点评内容 1、门急诊处方：按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。 2、病房（区）用药医嘱：以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。 3、专项处方点评 根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激 YS—031：处方点评制度 生效日期： 素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。 （三）评价标准 卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。 （四）点评结果 1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 三、处方点评结果处置程序与质量持续改进 （一）药学部会同医务部、门诊部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务部负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。 （二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。 （三）医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。 （四）门诊部负责每月填写门诊患者用药调查表和综合评价指标，并与本地区平均值进行比较，及时采取超常预警措施。 四、监督管理 （一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处 （二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 （三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。 （四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。 YS—032：药品用量动态监测和超常规预警机制
生效日期： 一、药学部指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况严重的，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论处理。 二、药学部每月（季度）对药品使用情况进行统计，统计结果在院内办公网进行公示： （一）监察室负责公示使用金额排序前十位的药品及相对应药品用量排序前十位医师情况； （二）监察室负责公示使用金额排序前十位的抗菌药物及相对应药物用量排序前十位医师情况； （三）医务部负责公示全院、科室 三、医院对以下药品进行重点监测： （一）本月使用量前三位的药品。 （二）连续两个月用量前五位的药品。 （三）连续三个月用量前十位的药品。 （四）频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 （五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。 （六）每季度使用金额排序前十位中的辅助用药、特殊使用的抗菌药物。 （七）每季度使用金额排序前十位的药品、排序前十位的抗菌药物与上季度相比使用量明显增加、增幅达50%以上者。 对符合上述条件之一的药品或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、病种用量走势等进行综合分析，采取通报、停用、清理等措施进行干预。 四、医务部、门诊部按照《山东大学第二医院处方点评管理规范实施细则》定期组织人员对病区用药医嘱单和门诊处方的药品使用情况进行检查，对发现的不合理用药现象进行通报，并按有关规定对责任科室和责任人进行处理。 YS—033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度
生效日期： 一、组织领导及职责 （一）药品不良反应与药品损害事件监测管理小组，负责全院药品不良反应与药品损害事件工作的有关事宜。 （二）主要职责： 1、认真学习国家食品药品监督管理局及卫生部相关法规及管理办法，贯彻实施《药品不良反应报告和监测管理办法》。 2、组织落实省食品药品监督管理局有关药品不良反应监测工作任务。 3、组织药品不良反应的宣传、教育与培训工作，督促临床医师、护师、药师填写药品不良反应报告表，指导合理用药。 4、制订相应的考核措施，确保药品不良反应、药害事故报告和监测工作的落实。 5、协调全院药品不良反应与药害事故工作的其他重要事宜。 （三）有临床药师兼职承担本院的药品不良反应报告和监测工作。 二、药品不良反应报告和监测 （一）药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （二）药品不良反应的报告范围：药品引起的所有可疑不良反应。 （三）药品不良反应的报告程序 1、医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药学部。 2、各临床科室指定专人负责可疑药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。 3、各临床科室医生、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，应密切关注和发生随时收集本科室的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时填写《山东大学第二医院可疑药品不良反应/事件报告表》（本表可在院内办公网网药学信息平台表格下载中下载），并按规定将填好表格上交科室联络员或医院联络员。 4、发现可疑严重的不良反应病例和在外单位使用的可疑药品发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。 5、医院药品不良反应与药品损害事件监测管理小组安排专门的临床药师（医院联络员）（电话：15153169533，85875083）负责向临床科室发放药品不良反应报告表，及时收集、整理，并按规定日期向济南市药品不良反应监测中心报告。 6、药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告给本科不良反应联络员，严重的药品不良反应立即报告药学部医院联络员。 YS—033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 生效日期： 7、各科室联络员每月底将一般的药品不良反应报告表汇总报告给医院联络员。 8、医院联络员及时将各科室报告的药品不良反应调查、分析、评价、处理，对本院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 三、药品群体不良事件报告和监测 （一）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。 （二）同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。 （三）医院发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时暂停药品的使用等紧急措施。 （四）医院发现药品群体不良事件后，医院联络员应当立即通过电话或者传真等方式报济南市药品监督管理部门、卫生局和药品不良反应监测中心，必要时可以越级报告；同时填写《药品群体不良事件基本信息表》，对每一病例还应当及时填写《山东大学第二医院药品不良反应/事件报告表》，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。 四、药品损害事件的报告和监测 （一）药品损害，是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。 （二）临床科室发现药品药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向本科联络员和医院联络员报告，并做好观察与记录。 （三）药品损害事件的报告和监测按照药品不良反应报告和监测的处理，医院联络员应当立即向济南市卫生局报告。 五、药品不良反应与药品损害事件预防再发生信息反馈的途径与时间 1、一般的药品不良反应医院联络员每月一次以邮件或书面的形式反馈给科室联络员，药品损害事件、严重的不良反应、死亡病例及时（24h-48h）反馈。科室联络员应向科主任汇报 。 2、各临床科室收到反馈信息后，应制定整改措施，预防药品不良反应与药品损害事事件再次发生。 3、药学部每季度对本院药品不良反应上报情况进行汇总、分析、评价、总结，提出改进建议，交医务部审核，并将有关情况在药讯上公示。 六、监督管理 （一）发现了可疑严重药品不良反应或药害事件，应报告而未能在规定时间内报告者、未按规定报送者、隐瞒可疑药品不良反应资料者，由医院药事管理与药物治疗学委员会确定责任人，给予罚款500元处理；造成严重后果的，要依据法规追究相关人员的责任。 （二）为完成不良反应监测任务，每个临床医疗科室每月上报可疑不良反应例数不低于（1例/20 YS—033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 生效日期： 张使用床位）标准，（不足1例的多月累积计算）。低于规定最低上报例数的医疗科室给予处罚，每少报1份罚科室当月奖金200元。药学部每月在办公网公布各临床医疗科室可疑不良反应上报情况，并按上述处罚办法报于计财部。 （三）药品不良反应上报数量和质量纳入医院绩效考核的内容。 七、持续改进 （一）药学部每季度将各科室的药品不良反应和药害事件报告、考核情况及不良反应的因果分析在《药讯》上公布。对不良反应报告多或引起严重不良反应的药品，上报药事管理与药物治疗学委员会。 （二）医院对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，定期向全院反馈医院所发生的药品不良反应。并根据具体情况针对性采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 YS—034：病区备用药品管理办法
生效日期： 一、病区备用药品品种范围 抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。 二、备用药品的管理 （一）药学部会同护理部每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。 （二）护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容， （三）各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。 （四）病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。 （五）病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，采取不同的办法进行管理（详见山东大学第二医院急救车管理办法）。 （六）各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 （七）各病区备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 三、药品基数 （一）各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。 （二）备用药品目录包括毒性药品、麻醉药品及一类精神药品目录、抢救药品目录及常用药品目录，一式四份，分别留病房药房、药学部临床药学室、护理部及相关病区备案。 （三）备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批。 （四）各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理部主任签字后，送药房备案。 四、药品领取流程 （一）病区备用药品不用支票领取，各病区采用从药学部借用的方式领取。 （二）各病区凭填写的诊疗区抢救车（箱）药品备用目录到相应的药房领取药品, 填写病区抢救车（箱）药品备用目录时，药品的名称应使用通用名称。 （三）摆放药品 各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。 YS—034：病区备用药品管理办法 生效日期： （四）药品补充 药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到相应的药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。 五、药品储存 （一）根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。注射药、内服药与外用药应严格分开放置， （二）高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标志。 （三）药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标志。 （四）根据药品说明书上的储存条件进行存储。 （五）抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。 六、效期管理 （一）药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。 （二）对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。 （三）药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近效期药品及时退还药学部并及时补充；药品使用、借用后及时登记并及时补充。 七、退回及销毁 （一）各病区从药学部借取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换，6个月以内药品药学部概不调换。 （二）各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经过护理部主任签字后，统一退回药学部进行报损处理，集中销毁。病房药房、门诊药房分别负责对病区及诊疗区过期药品的回收。 （三） 针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相关病区自行承担。 八、病区备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品的管理 （一）麻醉药品及一类精神药品原则上由药学部统一存放管理，科室不得存放。 （二）根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请，经药房审查，药学部主任、护理部主任签字后方可保留。 （三）备用特殊药品的科室药品管理要求 1、麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施。 2、药品使用后保留空安瓿或废贴； YS—034：病区备用药品管理办法 生效日期： 3、每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名； 4、建立药品使用专册登记表，包括：日期、患者姓名、床号、住院号、临床诊断、品名、规格、数量、批号、处方医师、执行护士等，专册登记表至少保存三年； 5、每月登记备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品管理表。 YS—035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定
生效日期： 一、住院患者自备药品的使用 （一）住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。 （二）医院不允许住院病人自备注射药品。非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。 （三）住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。 （四）特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理： 1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书（附件）”，并签名。 2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。 3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。 4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。 （五）医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。 （六）医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。 （七）住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。 二、住院患者自理药品的使用 （一）住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药学部配发的药物，由病房护士保管。 （二）使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。 （三）患者住院期间未经许可，禁止自我给药。 YS—035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定 生效日期： 附件 住院患者自备药品使用责任书
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。 YS—036：安全给药管理制度
生效日期： 一、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 二、用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 三、护士根据处方或医嘱给药时应先核对以下内容： （一）药物名称是否与医嘱相符。 （二）给药时间和次数是否与医嘱相符。 （三）药物剂量是否与医嘱相符。 （四）给药途径是否与医嘱相符。 （五）询问病人姓名及核对住院号以确认身份。 （六）病人是否对该药物过敏。 四、给药应做好记录： （一）医师给予病人的所有用药必须做好记录。病人用药可记录于门急诊病人的病历及住院病人病历或病历中的给药记录单。 （二）门急诊病历用药记录包括就诊日期，病人的疾病描述、诊断；药品的名称、规格、数量、用法、用量等。 （三）病历中应存有给药记录单。给药记录单记录病人的每日用药情况，包括病人姓名、住院号、床号、药物名称、给药时间、用法用量、给药途径等。 （四）护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 （五）医师、护士和其他相关医务人员应向病人宣教用药知识，同时观察疗效及不良反应，必要时调整给药方案。 四、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 五、病人给药时间管理细则 （一）长期医嘱的给药应在规定时间前后2小时内完成，后一次给药时间按相应时间间隔调整，不能按时给药的以给药错误处理。如特殊情况（手术、检查等）延误给药，待医师评估后，方可用药；如不能使用， （二）根据医嘱需准点给药（如每4小时给药、每6小时给药、每8小时给药等）的应在规定的时间内给药。 （三）特殊用药遵具体医嘱执行。 （四）紧急抢救医嘱给药：开医嘱后即刻给药。 （五）口服给药 1、原则上当天常规医嘱，下午给药。如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。 YS—036：安全给药管理制度 生效日期： 2、每日一次给药（qd）给药时间为：8:00。相同药物与次日的给药时间应间隔12-24小时。 3、每日二次给药（bid）给药时间为：8:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔 6-12小时。 4、每日三次给药（tid）给药时间为：8:00-12:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔4-6小时。 5、每日四次给药（qid）给药时间为：8:00-12:00-16:00-20:00。相同药物每日每次给药时间应间隔3-6小时。 6、一般临时医嘱（st）：在医师开具医嘱后2小时内执行。 （六）静脉给药 1、首次给药时间：原则上在医师开具医嘱后2小时内执行。特殊情况可酌情处理。 如有多组静脉输液，根据轻重缓急，按序使用。 2、每日一次给药（qd）给药时间为8:00：相同药物与次日给药时间应间隔在12-24小时。 3、每日二次给药（bid）给药时间为8:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔在6-12小时。下午三点后开具的bid医嘱当天默认为给药一次，如需两次给药，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。 4、特殊药物如甘露醇等需准点使用的药物，给药时间不超过30分钟。 5、一般临时医嘱：在医师开具医嘱后2小时内执行。特殊情况可酌情处理。如有多组静脉输液，根据轻重缓急，按序使用。 （七）肌内、皮下给药 1、原则上当天常规医嘱，下午给药。如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。 2、每日一次给药（qd）给药时间为8:00。相同药物与次日给药时间应间隔在12-24小时。 3、每日二次给药（bid）给药时间为8:00-16:00。相同药物每日每次给药时间应间隔在6-12小时。 4、一般临时医嘱（st）：在医师开具医嘱后2小时内执行。 （八）其他给药 1、膀胱冲洗 （1）每日一次给药（qd）给药时间为8:00。相同的药物与次日的给药时间间隔在12-24小时。 （2）每日二次给药（bid）给药时间为8:00-16:00。相同的药物每日每次的给药时间间隔在6-12小时。 2、雾化吸入 （1）每日一次给药（qd）给药时间为8:00。相同的药物与次日的给药时间间隔在12-24小时。 （2）每日二次给药（bid）给药时间为8:00-16:00。相同的药物每日每次的给药时间间隔在6-12小时。 3、其它途径给药时间按医嘱执行。 YS—037：药物过敏试验管理制度
生效日期： 一、总则 （一）医护人员在使用药品前，应详细询问以往用药史，应用后有无过敏症状，个人及家属有无药物过敏史或变态反应性疾病，并明示记载于病历（包括电子病历）或医嘱处方上。 （二）根据药物说明书，对于使用前要求做过敏试验的药物，必须做药物过敏试验，试验结果进入病历（包括电子病历），并于医嘱处方上显示；过敏试验阳性者，开具电子处方时自动拦截。 （三）不同药物过敏试验的方法由药学部按药品说明书具体制定，报药事管理与药物治疗学委员会审核。 （四）在使用药物过程中，如发现皮疹、瘙痒、胸闷等过敏症状，应严密观察或及时停药，同时填写“药物不良反应／事件报告表”报药学部。 （五）凡证实病人对某药物过敏，应及时告知病人和家属，并在病历上明显标记该药物过敏。 二、医院内注射β-内酰胺类抗生素皮试原则 （一）凡使用青霉素类抗生素的病人均须作青霉素皮试： 1、皮试阴性者：可以应用所有青霉素类抗生素； 2、皮试阳性者：禁用青霉素类药物。 （二）凡使用除青霉素类外的其它β-内酰胺类抗生素，应询问有无以下两种情况： 1、青霉素类及以外药物过敏史； 2、高敏体质。 若有以上两种情况之一者，应慎用或不用头孢菌素及其它β-内酰胺类抗生素。若因临床治疗需要必须使用头孢菌素或其它β-内酰胺类抗生素，那么在接受头孢菌素或其它β-内酰胺类抗生素治疗前，均应作原液皮试（说明书上注明无须做药物过敏试验者除外），并密切观察。 （三）凡停用青霉素类药物24h以上者，均应重做药物过敏试验。 三．青霉素皮试液配制方法及保存： （一）注射用青霉素80万单位加生理盐水（NS）4ml溶解后，抽取1ml加NS至20ml后摇匀即得，暂定4小时有效。 （二）青霉素类抗生素的皮试液必须新鲜配制，制成后宜放在2～8℃冰箱中保存。 四、医院内注射破伤风抗毒素的皮试液配制： （一）用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，制成后宜放在2～8℃冰箱中保存，暂定4小时有效。 （二）在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟，观测皮试结果。 （三）皮试结果阳性，如必须使用，应采用脱敏注射，并做好抢救准备。 1、脱敏注射法：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟，第一次可注射10倍注射剂量的0.2ml，观察无阳性反应，即可注射第二次0.4ml，仍无反应，则可注射第三次0.8ml，如仍无反应，即可注射剩下的未稀释全量。 2、门急诊病人注射抗毒素后，须观察30分钟始可离开。 YS—038：药品召回制度
生效日期： 一、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响患者安全与诊疗质量时，药学部应当立即报告主管院领导及医务部等相关部门，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。 二、有下列情况发生的，必须召回药品： （一）调剂、发放错误。 （二）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。 （三）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。 （四）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。 （五）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。 （六）药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品 （七）临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。 （八）已过失效期的药品。 （九）生产商、供应商主动召回的药品。 三、根据药品安全隐患的严重程度，药品召回分为三级： （一）一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的; （二）二级召回：使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的; （三）三级召回：使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其他原因需要召回的。 四、医院应根据召回分级与药品销售和使用情况，科学设计药品召回计划并组织实施。 药库接到召回通知后，立即通知药学部各部门，迅速封存待召回药品，停止发放。一级召回在24
小时内、二级召回在48小时内，召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品；三级召回在72小时内召回医院内所有应召回的药品，有患者要求退回药品且符合规定时，收回药品。 五、当需召回的情形发生时，由药学部质量领导小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、药品替换、主要执行人员等。 六、质量管理员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布置实施召回方案，监督各部门的执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门、药品行政监督管理部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。 七、药学部药房负责接收患者退回的药品，统一、专人妥善保管，填写《药学部药品召回登记表》，报质量管理员。登记项目包括：报主管部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量。 八、药库负责接收各药房退回的药品，办理手续并记录，统一、专人妥善保管。 YS—038：药品召回制度 生效日期： 九、从患者处召回的药品按退、换药处理。 十、质量管理员对情况进行分析、总结，汇报质量领导小组。 十一、 质量领导小组将结果通知医院有关部门。 十二、医院对发生、发现或高度怀疑的药品质量问题，按规定上报上级卫生行政主管部门和药品监督管理部门。 YS—039：临床药师试点工作方案
生效日期： 一、组织领导 （一）医院成立由主管业务院长任组长，由人事管理、医疗管理、护理管理、药学部门、试点专业科室主任组成的试点工作领导小组。 组 长：毕建忠 成 员：孟 彦、孙强三、王荣梅、林兴风、许玉华、庞 力、张 霞、王 伟、王洪伟、孙 琳 姜玉华、张建良、郑成云 秘 书：邹 文 试点工作领导小组下设办公室，办公室设在药学部。 办公室负责人：王荣梅 （二）临床药师工作领导小组工作职责 1、认真贯彻落实《医疗机构药事管理暂行规定》，积极完成关于开展医疗机构临床药师制的试点工作任务。 2、负责制定本院临床药师制工作制度及实施方案，并组织实施，不断完善和修订各项管理制度，逐步规范临床药师的各项工作。 3、负责对各试点专业科室所建立的医疗小组（由医、药、护组成）进行相关试点工作文件的学习培训。 4、定期对试点工作进行总结，不断修订改进，保证试点工作顺利开展。 二、临床药师岗位设置 根据卫生部的要求及医院的实际情况，现选取六个临床科室：抗菌药物应用专业（呼吸科、普外科）、肾移植科、肿瘤化疗科、神经内科、血液科，设立有临床药师参加的临床专业医疗小组，开展工作。临床药师及临床专业设置如下： （一）抗菌药物临床应用专业内科组 组 长：王 伟 成 员：徐少华、李桂珍 临床药师：孙 超 （二）抗菌药物临床应用专业外科组 组 长：张建良 成 员：周 勇、王春美 临床药师：于金龙 （三）肾移植专业组 组 长：王洪伟 YS—039：临床药师试点工作方案 生效日期： 成 员：刘双德、张荣梅 临床药师：董 艳 （四）肿瘤化疗专业组 组 长：姜玉华 成 员：张在云、孙俊华 临床药师：邹 文 （五）神经内科疾病专业组 组 长：孙 琳 成 员：来 超、王淑惠 临床药师：侯妮妮 （六）血液病专业组 组 长：郑成云 成 员：张 琦、孙俊华 临床药师：陈 晨 三、临床药师工作模式 （一）临床药师的工作地点在其参加的临床专业科室，专职、专科参与临床药物治疗以及与其相关的工作。 （二）参加查房、会诊和相关病例讨论； （三）进行治疗药物监测及个体化用药设计； （四）药品和药物治疗信息咨询与应用； （五）进行药物安全性、新药安全和有效性观察、评估和反馈 （六）结合临床实践，开展合理用药研究 （七）对患者安全用药指导 （八）对医务人员及公众宣传合理用药 （九）提供咨询服务 （十）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作 四、临床药师工作指标 （一）临床药师全职参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论，每项工作要有记录； （二）每周至少进行2次独立药师查房，负责2张床位住院患者的重点药学监护（用药分析与药物评价工作），做好工作记录，建立药历，每月至少写出2份重点监护患者的药历； （三）每位临床药师均提供每月2份以上对特殊需要患者进行用药教育的记录，体现个体化； 生效日期： （四）每位临床药师提供2份以上病历证明其对疑难用药或重症患者用药，改善临床治疗结果的作用，体现对患者实施持续药学监护； （五）每周进行工作小结，每月组织工作例会，准备典型药历1份参加专业讨论，沟通信息、讨论疑难药历； （六）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，主动关心和监护发生不良反应的患者，帮助其提高用药依从性。 （七）每年在药学专业杂志上发表论文1篇以上； （八）为医生、护士和患者提供正确的药品信息，开展药学咨询服务，对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结； （九）临床药师对所在临床科室的合理用药水平有分析，有整改措施，并有取得成效的记录； （十）临床治疗团队中的医师、护士和患者对临床药师工作的满意度≥90%。 五、临床药师工作考核 （一）临床药师的考勤在所在专业科室； （二）临床药师的业务学习、问题讨论等，由药学部考核； （三）临床药师工作领导小组每年组织对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。 |
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来自： 李冠0731 > 《医疗路径＆医保＆医院》
