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病例简介 患者男，35岁。因间歇性腹胀、腹泻、消瘦两年，加重伴呕吐20天入院。 两年来，无明显诱因而出现腹胀不适。在饮食过量或疲劳时，腹胀加重，常伴黄色稀便，每日1-3次不等，病后日渐消瘦，无发热、粘液脓血便及里急后重等。曾多次在当地医院按慢性肠炎治疗，症状时轻时重。近20天来，感腹胀加重(尤其是上腹部)，进食后加重，呕吐后腹胀可缓解。呕吐多发生在进食后3-4小时，呕吐为胃内容物，含有“胆汁”，且症状逐渐加重。呕吐次数频繁，连不进食也要呕吐，呕吐为胃内容物，伴有头昏、乏力。患病期间无潮热、盗汗、咳嗽，亦无呕血、黑便等。当地医院治疗无效，以“呕吐原因”转入我院。病后精神差，明显消瘦(体重较病前减少11kg)。 既往史：有“胃病史”，无肝炎、结核等病史。 相关检查 体格检查 体温:37℃，脉搏:86次/min，呼吸:18次/min，血压:120/70mmHg。慢性病容，消瘦体型，轻度贫血貌。皮肤无黄染、出血点和皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无异常，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓呼吸活动不受限，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率86次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区无杂音。腹软，腹壁静脉无曲张，上腹可见胃型，全腹无明显压痛，肝、脾不大，未及包块，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，胃泡区扩大，振水音(十)，肠鸣音5次/min。肛门直肠指检无异常。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 实验室检查 血常规:Hb 90g/L, RBC 3.89 x 1012/L, WBC 5.8x 109/L, N 0. 62, L 0.38，血小板144 X109/L。 尿常规:黄色、微浑，比重1.018，尿蛋白(一)，pH值5.5，尿糖(一)，镜检(一)。 大便常规:黄色、稀便，镜检(一)。 肝功能:血清总胆红素17.lmmol/L,1分钟胆红素6.8mmol/ L，血清总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L, HBsAg(一)。肾功能:BUN 6. 5mmo1/L, Cr87mmol/L。血沉:112mm/h. PPD(一)。血离子:钾4 . 3mmo1/L，钠138mmo1/ L,氯98 mmol/L,钙2.3 mmol/L。 血糖:5. 4mmol/L. 器械检查 胃肠钡餐检查:食管、胃无异常，十二指肠球部和降段明显扩张，水平段狭窄，仅有少量钡剂通过，肠管边缘光滑规则，粘膜未见明显改变，提示十二指肠梗阻性病变。 胃镜检查:胃粘膜广泛充血，有较多胆汁返流。 B超检查:肝、胆、胰、脾、双肾均无异常，后腹膜、主动脉旁、十二指肠下段未见明显肿块。 胸片、腹部平片:无异常。 病例讨论：（入院后第3天） 住院医师:汇报病历如上。 主治医师:该患者病史特点有:①青壮年，平素身体健康;②间歇性腹胀、腹泻伴消瘦两年，加重伴呕吐20天;③体检呈轻度贫血貌，明显消瘦，上腹部可见胃型，振水音(+)，肠鸣音活跃，但全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;④胃肠钡餐检查提示十二指肠梗阻性病变;⑤胃镜检查提示胆汁返流性胃炎;⑥血沉增快。 根据上述病史特点，有一点是可以肯定的，即所有临床表现是因为十二指肠梗阻引起。造成十二指肠梗阻的原因不外乎有两类，即肠内病变和肠外病变引起。结合患者既往有“胃病”史，出现频繁恶心、呕吐胃内容物，首先要想到会否是十二指肠溃疡瘫痕梗阻。十二指肠溃疡多发生在球部，瘢痕梗阻引起的呕吐常不含有胆汁，发生在水平段溃疡形成瘫痕梗阻十分罕见，且胃肠钡餐检查发现十二指肠降段和球部均明显扩张，十二指肠水平段狭窄，但肠管边沿光滑规则，粘膜未见异常，故基本上可以排除。 发生在十二指肠横部或升部的十二指肠憩室膨胀时可以压迫肠腔，引起梗阻的症状。但该病多发生在十二指降段内侧，且胃肠钡餐检查可发现憩室存在，故不考虑本病。 该患者以间歇性腹胀、呕吐、消瘦等为主要症状，呕吐物含有胆汁，胃肠钡餐检查发现十二指肠水平段梗阻，要考虑有无肠系膜上动脉压迫综合征的可能。本病常发生于儿童和青少年，且体型瘦长的人，病程相对较短。而该患者病程较长，病后才出现消瘦，故很难考虑该病。 患者起病缓慢，病程较长，伴有明显消瘦，血沉增快，会否是肠系根部淋巴结结核呢?由于十二指肠下段的解剖关系，一旦肠系膜根部淋巴结结核而增大时，往往压迫和或侵犯肠管导致慢性梗阻。但患者没有潮热、盗汗等结核中毒症状，胸片、腹部平片亦无异常，PPD(一)，故也难以解释。 十二指肠的肿瘤可以引起不完全性梗阻，出现腹胀、呕吐、消瘦等表现。此外，肿瘤还可以引起黄疸、急性胆管炎、消化道出血及腹部肿块等。患者病程长达两年，胃肠钡餐检查除发现水平段狭窄外，未发现充盈缺损、完影及粘膜破坏征象，与本病不相符合。 作为年轻患者，起病缓慢，病程较长，有腹泻稀便伴有明显消瘦，还应考虑克隆(Crohn )病的可能。本病是一种非特异性炎症性肠道病变，又称为节段性肠炎，虽最常发生于回肠末段，但可累及肠道的任何部位，慢性期可引起肠道狭窄、梗阻、脏器间内痊等。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月甚至数年以上，活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性发展。腹泻、腹痛是其主要表现，还常伴有发热、腹块、便血等。本例患者具有该病的多数表现，故考虑克隆病的可能性极大。 需进一步做气钡灌肠造影、癌胚抗原(CEA)等检查，以便明确诊断。 治疗:在诊断未明确之前，主要是对症处理，加强支持治疗，保证足够的热卡，纠正水、电解质和酸碱平衡。 第2次查房(入院后第5天) 主治医师:经过积极丈持治疗后，患者全身情况有所好转，但呕吐、腹胀等症状没有缓解。气钡灌肠造影提示直肠、乙状结肠无异常，横结肠近肝曲处有6cm狭窄段，粘膜增粗紊乱，肠壁增厚，升结肠至盲肠段明显缩短，肠壁肥厚，肠腔狭小，距回盲部5cm处有3cm狭窄段，考虑Crohn病。查甲胎蛋白(AFP)和CEA均正常。目前诊断明确，经保守治疗后梗阻症状不缓解，是否需要手术治疗，请主任查房指导。 主任医师:本病例的临床表现有一定的特殊性，结肠的病灶除腹胀、稀便外，并无腹部肿块、结肠梗阻等表现，而突出的症状是十二指肠梗阻的症状。在诊断思维过程中，难免有可能把注意力集中到主要表现方面，而忽视了其真正的病因所在。从X片上我们可以看到十二指肠梗阻疑为肠外病变压迫所致，十二指肠管腔本身无明显器质性改变。右半结肠、回肠末端病变明确，就其原因要考虑下列疾病的可能。 作为中年人，右半结肠和回肠末端的病变，是应考虑有结肠癌的可能。但患者病程较长，病变范围较为广泛，而没有明显的恶病质和其他部位的转移病灶，全胃肠钡餐亦未见到局限性充盈缺损或龛影征象，故结肠癌的可能性不大。 主治医师前面的分析中已经提到了Crohn病，本例患者确实有许多符合之处，X线报告也提示本病。但有两点用Crohn病是不好解释的:一是血沉太快，Crohn病的血沉可以增快，一般不超过100mm/h;二是在刚才的体格检查中发现右侧外踝有lcm X lcm大小、呈暗红色、边界清楚、有触痛的结节性红斑。从临床上来讲，若血沉增快超过了100mm/h，最多见的是结缔组织病、活动性结核和肿瘤。作为男性患者，没有结缔组织病相应的临床表现，自然不考虑结缔组织病。再结合患者起病慢、病程长、有明显的消瘦，要高度怀疑肠结核的可能。 肠结核可分为溃疡型和增殖型两类，有时两者合称为溃疡增殖型。病变绝大多数发生在回盲部，也可同时累及附近的盲肠、升结肠及末段回肠。临床表现以腹痛、腹泻多见，并有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。增殖型肠结核因肠壁极度增厚，常引起肠腔狭窄和梗阻。本例患者虽然没有明显的结核中毒症状，但以腹胀、稀便起病，逐渐加重并出现频繁呕吐、消瘦，且血沉显著增快，X线钡灌肠显示盲肠、升结肠、结肠肝曲等部位肠壁增厚，故要高度怀疑肠结核。其十二指肠梗阻可能与肠外压迫有关。PPD试验在机体免疫功能低下、原发感染早期、或正患严重结核的病人都可以是阴性，不能因为PPD(一)而轻易放弃结核病的诊断。 住院医师:如果是肠结核，那么十二指肠梗阻应如何解释? 主任医师:前面已经提到，该患者十二指肠梗阻系肠外因素所致。如果肠结核能确诊，那么邻近十二指肠周围的淋巴结肿大、周围组织的粘连增厚压迫都可以导致十二指肠梗阻。 治疗:患者手术指征是明确的，在加强支持治疗和抗痨治疗的同时，请外科会诊后行手术治疗。 经过积极的术前准备后行剖腹探查术，术中发现十二指肠水平段以上明显扩张，回盲部、升结肠、右段横结肠和结肠肝曲肠壁增厚，肠腔狭窄，右半结肠明显缩短，结肠系膜肥厚、缩短，十二指肠水平段被肥厚、硬结的系膜压迫，末段回肠也有增厚变窄的现象。术中行右半结肠切除、回肠结肠端端吻合、空肠与十二指肠降段端侧Roux一Y吻合术。病理诊断:回肠结肠结核(增殖型)。术后诊断肠增生型结核并十二指肠梗阻。术后继续抗痨治疗，门诊随诊1年，患者一般情况良好，大便正常，血沉正常，已恢复病前体重。 体会 (1)凡年轻患者有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等表现时，要考虑有肠结核的可能。 (2)当机体免疫功能低下、原发感染的早期以及正患严重结核病时，PPD试验可以呈阴性 来源：《常见的疑难病和疑难的常见病：附100例临床病案推理分析》之第30例 |
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